骨质疏松药物选择

骨质疏松症治疗的药物选择,华中科技大学附属协和医院风湿科 沈凌汛,什么是骨质疏松症,定义 WHO（世界卫生组织） 骨质疏松症是全身性的骨量降低，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,正常的骨骼是由皮质骨和支状骨构造而成的。,疏松的骨骼,什么是骨质疏松症,定义NIH（美国国立卫生研究院） 骨质疏松是一种以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度反映了骨骼的两个主要方面 ，即骨矿密度和骨质量。,NIH Consensus Development Conference on Osteoporosis，2000,正常,骨质疏松,骨质疏松,严重骨质疏松,2.Miller PD et al J Clin Densitom 1999;2(3):3233423.Boivin GY et al Bone 2000;27(5):687694.5.Garnero P et al J Bone Miner Res 1996;11(3):337349,骨骼的关键特性如何影响骨折风险,中国部分地区骨质疏松症患病率,骨质疏松定义: BMD 低于青年正常人峰值BMD 2.5 SD以下,Li NH, et al. Chin Med J, 2002; 115: 773,人口老龄化愈高 发病率愈高,人口老龄化的挑战,骨质疏松症一种年龄相关性疾病,骨质疏松症是由环境和遗传共同作用的复杂疾病,骨质疏松症的分类,原发性骨质疏松I型：绝经后骨质疏松；II型：老年性骨质疏松； 继发性骨质疏松 原因不明性骨质疏松,危险因素,不可控制因素人种老龄女性绝经母系家族史,危险因素,可控制因素低体重性激素低下吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料体力活动缺乏饮食中钙和维生素D缺乏有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物,骨质疏松危险因素,体型瘦小(=65,绝经,母有脆性骨折史40岁后脆性骨折史,疾 病,日照不足,运动过剧/过少,低钙饮食,不良生活习性,药 物,临床表现,疼痛腰背酸痛或周身酸痛脊柱变形严重者身高缩短和驼背骨折胸椎、腰椎、髋部（股骨头）、桡骨尺骨远端和肱骨近端为常见部位发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加,骨质疏松的症状,骨痛 身高缩短 体力下降 骨折,骨质疏松严重降低生活质量,活动受限社会职能降低依赖他人,Gold, Bone, 1996,16000185-2,精神状态 抑郁增加 自尊心降低 焦虑增加,药物治疗的适应症,已有骨质疏松症（T=-2.5） 或已发生脆性骨折；或已有骨量减少（2.5T=-1）并伴有骨质疏松症危险因素者,骨质疏松的治疗目标,降低骨折发生率和预防并发疾病是治疗的主要目标,骨质疏松的疗效评价,最终骨折发生率下降,BMD不是判断疗效的唯一的标准,防治骨质疏松药物,抑制骨吸收药物,促进骨形成药物,膳食补充剂,双膦酸盐降钙素SERMs雌激素,PTH氟化物制剂,钙、维生素D,1999-2006年，21个国家级骨质疏松诊疗指南中的福善美,1.具有循证医学要求的一切证据2.在治疗骨质疏松都放在一线地位3.有最长期的临床观察(10)年,福善美的作用机制,福善美选择性地结合在骨吸收的活跃部位，抑制破骨细胞的活性，从而减少骨量被吸收。,当平均新形成的骨量超过被吸收的骨量时.,福善美治疗使骨量获得持续的净增加，使骨量趡于恢复正常.,N = 3658年龄 = 55 - 80 岁病人已有椎体骨折或股骨颈BMD较基线的 T值 2.5 个标准差,1Data available on request from Professional Services, Merck. Specify DA-FOS(50).,临床 (有症状的) 椎体骨折,12,18,24,30,36,6,0,0,1,2,3,4,月,% of Patients with Fracture,安慰剂 (n = 1817),福善美 5/10 mg (n = 1841),减少59%,福善美 - 最快减少脊柱骨折（12个月）,Black et.al. J. Endo & Meta. 2000,% 骨折病人的百分比,髋部骨折,12,18,24,30,36,6,0,0,0.4,1.2,1.6,2.0,月,安慰剂 (n = 1817),福善美 5/10 mg (n = 1841),减少63% P = 0.014,福善美 - 最快减少髋部骨折(18个月),0.8,N = 3658年龄 = 55 - 80 岁病人已有椎体骨折或股骨颈BMD较基线的 T值 2.5 个标准差,Black et.al. J. Endo & Meta. 2000,骨折减少 (%),腕骨骨折,X线显示的椎体骨折,多发性椎体骨折,54%,27%,45%,87%,48%,福善美：降低全身各部位的骨折 (绝经后骨质疏松妇女: n = 3658),30%,非椎体骨折,髋骨骨折,痛性椎体骨折,36%,骨质疏松性非椎体骨折,Black DM, et al. JCEM. 2000; 85: 4118-4124.,福善美具有良好的安全性,一项荟萃分析显示，福善美（阿仑膦酸钠）显著降低椎体骨折危险性，且优于其他药物,摘自 Cranney A 等,福善美降低椎体骨折危险性,1.Cranney A, et al. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. IX: Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev. 2002;23(4):570-8.,数据不代表直接对比研究,HRT=激素替代治疗（Hormone Replacement Therapy）,一项荟萃分析显示，福善美（阿仑膦酸钠）显著降低非椎体骨折危险性，且优于其他药物,摘自 Cranney A 等,福善美降低非椎体骨折危险性,1. Cranney A, et al. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. IX: Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev. 2002;23(4):570-8.,数据不代表直接对比研究,HRT=激素替代治疗（Hormone Replacement Therapy）,男性骨质疏松症 比您所预想的更为普遍，更为严重,三分之一的髋部骨折发生在男性165岁以后男性的骨折发生率显著增加2只有41%的男性在髋部 骨折后可完全恢复活动 能力3髋部骨折随访发现男性 的死亡率是女性的两倍4,5 (31% vs 女性17%)4,适用于治疗男性骨质疏松症福善美 具有确证的疗效,一项两年的大型研究 1,福善美显著增加骨密度1福善美降低椎体骨折的发生率* (发生率与安慰剂组相比0.8%比7.1%) *骨折被作为不良事件记录福善美防止身高变矮 (与安慰剂组相比身高降低 0.6mm 比2.4mm)福善美的疗效不受性腺功能状态影响， 并有良好的耐受性1, *,髋部骨密度增加3%(与基线比较p0.001),减少89% (与安慰剂比较p=0.02),腰椎骨密度增加7%(与基线比较p0.001),基于年龄、游离睾酮和股骨颈BMD水平的腰椎BMD的变化,Treatment by subgroup interaction, p= NS,Orwoll et al, NEJM 343:604-10, 2000.,唯一被证实能够减少髋部骨折的药物无论妇女还是男性骨松病人，福善美均能有效减少髋部和椎体骨折的发生率上述疗效在各年龄段 (5484岁) 均十分明显，不受年龄限制,福善美防止骨折体现骨质疏松的治疗目的,附录：美国食品药物管理局（FDA）批准福善美相应适应证的时间以及应用剂量,禁忌证,导致食管排空延迟的食管病变或功能异常者，例如食管狭窄或排空迟缓者不能站立或坐直至少30分钟者对本品任何成分过敏者低钙血症,防治骨质疏松药物,抑制骨吸收药物,促进骨形成药物,膳食补充剂,双膦酸盐降钙素SERMs雌激素,PTH氟化物制剂,钙、维生素D,抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。能降低椎体骨折常用制剂：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物中枢性止痛作用可能与增加内啡肽释放以及对下丘脑有直接作用，促进PGE2合成，减少钙离子流出细胞有关。适合有疼痛症状的骨质疏松患者。,降钙素,降钙素,临床应用鲑鱼降钙素50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周25次，鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。应用疗程视病情及患者的其它条件而定不良反应：面部潮红、恶心，偶有过敏现象,防治骨质疏松药物,抑制骨吸收药物,促进骨形成药物,膳食补充剂,双膦酸盐降钙素SERMs雌激素,PTH氟化物制剂,钙、维生素D,S 选择性E 雌激素R 受体M 调节剂,不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素与雌激素受体结合在某些组织中有雌激素样作用在某些组织中阻断雌激素的作用,SERM的概念,选择性雌激素受体调节剂（SERMs）,有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，对于髋部骨折无临床证据只用于女性患者，少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜使用。有静脉栓塞病史，有血栓倾向者，长期卧床和久坐期间禁用,防治骨质疏松药物,抑制骨吸收药物,促进骨形成药物,膳食补充剂,双膦酸盐降钙素SERMs雌激素,PTH氟化物制剂,钙、维生素