冠状动脉造影术前准备及并发症处理.ppt

冠状动脉造影术前准备及并发症处理,厦门五院心内科饶燕彪,冠状动脉造影术前准备,1、术前必需设备：放射性影像系统心电和压力监护系统造影剂注射系统和加压系统,急救设备：除颤器术前接通电源处于工作状态；呼吸复苏设备；供氧系统；主动脉内球囊反搏装置和导管；,临时人工心脏起搏器：特别术前有明显缓慢型心律失常，如显著窦性心动过缓、房室传导阻滞、左心功能减退及急性下壁心梗，需准备心脏临时起搏器。各种急救药品和输液泵,2、工作人员：至少5名工作人员即术者和助手各1名、护士1名、心电监护1名、放射线技术员1名，需要全麻时，临时配麻醉师1名,3、完善术前各种辅助检查：血、尿常规检查和血型；血生化全项了解肝功能、肾功能、血糖及电解质；测定出凝血时间、凝血酶原时间及活动度；术前感染指标、甲状腺功能。,4、术前讨论依据病人临床和辅助检查结果，对冠脉病变作出评价，同时对造影剂的选择、用量、术中可能出现问题及术前药物准备等予以评估和落实,5、术前应认真询问病人过敏史包括食物、药物，尤其是碘和造影剂过敏史、皮肤过敏及支气管哮喘等病史6、术前行碘过敏试验和青霉素皮试7、备齐术前和术中用药,8、术前一日行双侧腹股沟和会阴部备皮9、经桡动脉穿刺者行ALLEN试验，必要时反ALLEN试验10、术前检查股动脉、双侧足背动脉搏动情况，以助手术并与术后对照,11、对既往有过敏史者、碘过敏试验阳性、心功能差及肾功能受损等病人选用非离子型造影剂；术前给予地塞米松5-10mg或氢化可的松100mgiv；尽量减少造影剂用量。,12、术前6小时禁止饱餐，少量进食，常规口服药可以服用13、术前应纠正病人电解质紊乱和酸碱平衡失调14、稳定血压、控制血糖,15、疑有冠状动脉痉挛者，术前23天服用钙拮抗剂和或硝酸酯类药物16、对于精神紧张者，术前给予少量镇静剂如安定等,17、向病人介绍冠脉造影检查大致过程、有可能出现的情况及处理方法，消除其顾虑，以配合手术18、详细了解病人病情，术前初步预测冠状动脉的病变情况，以帮助术中选择投照体位,19、术前嘱病人行平卧位排尿训练20、训练病人深吸气、憋气和咳嗽动作21、与患者和家属沟通，签订术前协议书22.术者的准备,小结,详细询问病情，认真筛选，严格把握冠状动脉造影术的适应证和禁忌证；结合病情和辅助检查，认真进行术前讨论初步评估冠状动脉病变的情况评价术中可能出现的问题，落实造影剂的选择和用量、及术前术中药物准备等,小结,完善的术前检查和准备，可以减少手术风险和术后并发症；充分的术前准备是冠状动脉造影手术成功的关键和前提！,造影穿刺径路及并发症,血管介入诊疗的径路：动脉入路常用股动脉径路、桡动脉径路、尺动脉径路、肱动脉径路。股动脉、桡动脉最常用。股动脉径路是目前成功率最高，最有保障的穿刺部位，可以通过直径较大的导管，是急诊PCI、复杂病变或多次PCI首选入路。桡动脉径路因位置较表浅，即使服用抗凝药物者也比较容易压迫止血，具有操作简便、并发症少，术后不需卧床的优点。,二、概念介入动脉入径路并发症：是指直接经皮血管内介入的相关动脉血管发生的并发症。常见包括出血与血肿、骨筋膜综合症、血管迷走反射、动脉血栓形成及栓塞、动静脉瘘、深静脉血栓形成、假性动脉瘤、痉挛、闭塞。,三、危险因素患者因素：包括性别、年龄、体重、高血压、糖尿病、外周血管疾病及拔除鞘管动脉的顺应性等。术者因素：包括动脉穿刺部位、鞘管大小、抗凝药物的使用、术者技术熟练程度、术者对有关并发症认识不足或采取预防并发症的措施不当等。,经桡动脉介入并发症及防治,穿刺部位血管并发症心脏并发症全身并发症,腕管解剖结构与桡动脉穿刺,与经股动脉途径相比，经桡动脉途径的穿刺部位血管并发症明显减少。,由于桡动脉特有的解剖特点（如血管细小、血管壁肾上腺素能受体分布较多），在TRA和TRI中仍存在一些并发症，有些是经桡动脉途径特有的并发症。,优势,穿刺部位血管并发症,前臂疼痛或不适桡动脉痉挛前臂血肿前臂骨筋膜室综合征桡动脉闭塞假性动脉瘤形成非闭塞性桡动脉损伤穿刺点出血,前臂疼痛或不适,病因桡动脉管径细小前臂近掌侧皮肤对疼痛敏感动脉鞘管、导管、导丝进入拔除时对血管壁的扩张和刺激桡动脉痉挛前臂血肿术后血管闭塞及血管炎症局麻不充分、操作粗暴、介入器械与桡动脉直径不匹配,临床表现局部麻醉、穿刺、送入动脉鞘管、操纵导管及导丝、拔除动脉鞘管过程中患者前臂有明显的疼痛和发胀感，停止操作后症状逐渐缓解术后的疼痛常与前臂血肿、血管闭塞、血管炎症关，有相应的临床表现防治局部充分麻醉，操纵器械时动作轻柔选择直径较小的导管，可降低局部疼痛不适的并发症,前臂疼痛或不适,桡动脉痉挛(radialarteryspasm)：最常见的并发症，发生率高，但可自行解除，没有远期不良后果。由于术前用药和痉挛判断标准不一致，各家报道的发生率不同。随着预防手段(手术时动脉内联合注射各种扩血管药物、使用亲水涂层的动脉鞘管等)，发生率下降到5左右,桡动脉痉挛,病因桡动脉为肌性动脉，血管壁弹性纤维较多，血管口径较细并且血管壁主要分布1-肾上腺素能受体，而-肾上腺素能受体分布很少，因此对循环中的儿茶酚胺极为敏感，交感神经兴奋时血液循环中儿茶酚胺水平增加以及直接刺激血管，引起桡动脉痉挛术中患者紧张、焦虑及疼痛状态下促进儿茶酚胺水平增加血管壁粥样硬化、血管扭曲、桡动脉较正常细小及器械进入桡动脉分支,桡动脉痉挛,桡动脉痉挛,危险因素患者因素：女性、糖尿病患者、吸烟者易发生桡动脉痉挛；血管径路解剖异常的患者如桡动脉、肱动脉及锁骨下动脉迂曲，冠状动脉开口异常等原因常引起导管到位率低，手术时间延长，易出现桡动脉痉挛术者因素：穿刺时麻醉不充分导致患者疼痛紧张、反复穿刺动作粗暴器械因素：硬度大的导管、非亲水涂层导管及导丝和短的动脉鞘管增加痉挛发生率,桡动脉痉挛,临床表现术中操作时患者可有前臂疼痛和发胀感，同时术者常感到导丝操作困难桡动脉造影，显示桡动脉管径局限性或弥漫性细小，停止操作数分钟，或经动脉鞘管注入血管扩张剂数分钟再次造影，大多可见桡动脉管径较前有所改善，此后基本上可以继续完成PCI术后有时表现拔除困难，患者出现剧烈疼痛,桡动脉痉挛,预防措施一般性处理充分的镇静：消除紧张和焦虑，减少患者儿茶酚胺的水平穿刺点充分麻醉术前应用血管扩张药物：常川鸡尾洒疗法经动脉鞘管注入利多卡因（1.0-3.0ml）、硝酸甘油(100-200ug)或者维拉帕米(1.0-40mg)，对心功能不全和严重的的患者慎用维拉帕米,桡动脉痉挛,预防措施选择合适的器械动脉鞘管的选择：长动脉鞘管减少导丝和导管与血管壁接触；管径小、表面有亲水涂层减少对桡动脉的刺激；有侧孔的动脉鞘管便于痉挛时给药导丝的选择：超滑、头端塑形的导丝便于通过血管的扭曲部分，防止导丝进入分支导管的选择：桡动脉直径较小的患者选择5F或者4F导管；而共用导管能减少导管交换时对血管壁的刺激,桡动脉痉挛,预防措施术者动作轻柔、精确、简洁确保导丝先行，导管头端的弯曲尽量拉直，沿导丝撤出送入导丝时，导丝的头端指向身体躯干能减少导丝进入血管侧支透视下进行导管送入，一旦有阻力不应强行送入，必要时行血管径路造影,桡动脉痉挛,治疗充分镇静、止痛：肌注安定、给予吗啡、吸氧给予扩血管药物：通过动脉鞘管注入硝酸甘油、维拉帕米、硝酸异山梨酯等，可反复给药，必要时可持续静滴，直到痉挛解除，注意血压和心率改用对侧桡动脉或股动脉途径：反复给药物无效的情况下，切忌用力拔出，以免造成桡动脉撕脱。可保留导管，改用其他径路；静脉继续给予扩张血管及镇静药物，待痉挛解除，再拔除导管肌间沟径路臂丛神经阻滞：上述方法均未缓解的桡动脉痉挛桡动脉鞘管难以拔除者可在局麻充分条件下拔除,前臂血肿,病因反复穿刺损伤桡动脉导丝或导管进入桡动脉细小分支致其损伤，或穿破动脉术后穿刺点压迫不当，穿刺点渗血进入皮下操纵导丝、导管粗暴引起桡动脉损伤甚至撕裂先天性桡动脉细小、发育不良使用阿司匹林、肝素、氯吡格雷、GPb/a受体拮抗剂的患者发生前臂血肿的几率增加穿刺时误入从桡尺动脉环发出的副桡动脉,前臂血肿,临床表现术后患者出现前臂肿胀和疼痛感查体可发现患者前臂皮肤温度、张力升高，前臂肿胀、压痛出血时间较长者局部皮肤可出现青紫、淤斑、水疱,前臂血肿,预防选择亲水涂层导丝操作时保证导丝先行、导管轻柔跟随、勤造影的原则；操作导丝和导管遇阻力时应立即停止前送导丝导管并行血管造影，防止损伤血管导致渗血术后穿刺点充分正确压迫止血，密切观察穿刺点局部是否有出血的征象已有血管损伤而继续完成PCI的患者，要严格观察防止出现血肿,前臂血肿,治疗停用肝素等抗凝药物局部加压包扎：绷带加压包扎，注意皮肤温度、张力及患者疼痛张力感；袖带加压包扎，1-2小时定期放气减压直接压迫出血点冰袋冷敷治疗中经常观察患者生命体征、皮肤温度、手指未端的血液供应和功能，避免出现前臂骨筋膜室综合征,前臂骨筋膜室综合征,骨筋膜室综合征又称骨筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。前臂骨筋膜室综合征是TRA和TRI中一种严重的并发症，指前臂骨筋膜间室内容物(常是血液)增加，压力增高压迫桡动脉，导致前臂肌肉与正中神经发生进行缺血、坏死而出现的临床综合征,前臂骨筋膜室综合征,概述出现以高钾血症与肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭，则称为挤压综合征该病是一种发展性疾病，刚开始症状可能不典型，要密切观察，以便早期确诊，及时治疗,前臂骨筋膜室综合征,病因反复穿刺造成桡动脉损伤器械损伤桡动脉或其分支桡动脉穿刺点压迫不准确动脉压力高凝血机制不良肝素用量过多,前臂骨筋膜室综合征,临床表现前臂掌侧肿胀、剧烈疼痛，继而手指感觉减退，屈指力量减弱，被动伸腕、伸指加剧疼痛，早期脉搏可以存在如不及时或处理不当，腕部缺血挛缩，表现为前臂不能旋前，手指伸屈受限，拇指不能做对掌运行，鱼际肌隆起消失,前臂骨筋膜室综合征,治疗压迫止血，制动，避免活动引起再出血肢体平心脏高度放置，注意观察肢端血运、感觉运动情况停用肝素等抗凝药物甘露醇脱水、50硫酸镁持续冷敷筋膜间室切开减张术：当压力大于30mmHg，采取切开减压；单纯脉搏消失而肢体无缺血症状者，只需密切观察，不需要手术处理；若患者筋膜室综合征出现手部苍白、疼痛等缺血性症状时，立即切开减压密切观察肌酶、肾功能和肌电图的变化,桡动脉闭塞,病因：目前发生桡动脉闭塞的具体原因不清桡动脉细小血管内膜损伤手术时间长术中桡动脉形成血栓术后止血过度压迫而致桡动脉血流中断形成血栓桡动脉膜损伤性炎症，可以引起内膜增生，引起血管狭窄，可能诱发晚期桡动脉闭塞,桡动脉闭塞,危险因素超声显示桡动脉内径60岁、NYHA心功能IV级、LVEF1ml可阻断血流，2-3mL症状明显，3ml可产生严重并发症吸氧、回抽并注入生理盐水或者血液,血管穿孔,多为导丝穿破血管引起造影剂外渗可明确处理：多数可自行闭合，较大的需血管外科手术,7、其他并发症（1）、过敏反应：冠脉造影过程中所使用的药物均可能产生过敏反应，包括局麻药、造影剂、肝素和鱼精蛋白。对局麻药过敏者很少见。,对碘造影剂过敏者约3%。对过敏体质者，可术前联合使用激素、H1抗组胺药和H2受体阻滞剂2448小时，能使再过敏发生率降低。术中使用非离子造影剂能增加过敏性患者的安全性。术中出现过敏反应，可给予激素和组胺受体拮抗剂治疗，特别是发生过敏性休克时，应给予肾上腺素和激素治疗。,（2）、低血压：术后低血压的原因有：低血容量。是术前因禁食禁水，入量不足，术中造影剂渗透性利尿和失血的结果；心排出量下降。与心肌缺血、瓣膜返流、心包压塞和心律失常有关；血管过分扩张。见于血管迷走反应、NTG或其他血管扩张剂过量。急性肺栓塞。最重要的是应及时发现和处理血管迷走反射、大量出血、心脏压塞和急性肺栓塞等严重并发症。,血管迷走反射：最为常见，约占3%5%。表现为血压降低和心率减慢、面色苍白、出汗、打呵欠、恶心和呕吐。穿刺血管时发生与紧张有关；术后拨管时发生则与疼痛和血容量低有关。一旦发现应紧急处理：若血压正常，以心率减慢为主，可给予阿托品0.51mg静脉注射；若有血压低，则可先给多巴胺510mg静注，12分钟内可重复使用并给予静脉内维持，同时给予快速补液如生理盐水、糖盐、平衡液等。预防主要是针对病因。,（3）、肾功能损害：是冠脉造影后又一较为常见的潜在的严重并发症。预防肾功能不全建议：肾功能损害关键地预防，措施有；1）、造影剂用量小，总量不应超过3ml/kg。2）、介入治疗前后12小时持续使用0.45%NaCl水化治疗1ml/(kg.h）。,3）、对于已有肾功能损害的患者，除控制造影剂的用量外，应使用等渗非离子的造影剂。术后保持尿量150ml/h，使严重肾功能损害或衰竭的发生率可明显降低。4）、在Cr2.5mg/d同时使用造影剂剂量140ml，给予大剂量N乙酰半胱氨酸静脉注射，有防治造影剂肾病的作用。,动脉鞘及导管意外,动脉鞘打折、折断：反复使用、暴力操作、血管迂曲、穿刺针经两条途径入动脉导