小血管病变介入技巧及器械选择

.,弥漫长病变、小血管病变介入治疗及器械选择,首都医科大学附属北京安贞医院心内科,.,.,什么是小血管病变？,小血管,血管超声,冠脉造影,钙化,开口部位,病变长度,局限,弥漫,非开口,开口,非钙化,钙化,.,小血管病变定义,小血管病变的概念来源于STRESS试验和BENESTENT试验，这些试验中将通过QCA确定的参照血管直径3mm的病变规定为小血管病变。但是也有较多研究将其定义为参照血管直径30%的血管段为标准，即“点支架”（spotstenting）技术支架通过病变用力适中，避免长时和过度用力操作，如果支架不易通过病变可采用deepsitting技术，但deepsitting后能过分操作指引导管,.,球囊扩张13atm以上或对远端变细的血管用相对较大的短球囊在支架近端扩张有助于获得最佳支架结果扩张之前多体位透视支架位置准确对小血管病变支架后不能有扩张不充分和支架远端残余狭窄及撕裂，如果支架以远有狭窄，应选用与血管直径1:1的球囊和低压力时间扩张,.,STRESS-:小血管,.,血管大小对再狭窄的影响,.,对术后结果的影响,.,小血管支架不是越大越好,.,支架体厚度对小血管再狭窄率的影响,.,药物涂层支架的冲击,.,长病变定义,局限型（discrete）：病变长度20mm,.,PCI成功率低、并发症率高、再狭窄率高,.,长病变PCI特征,多见于糖尿病，老年患者远端血管径较小不是CABG较好的适应证往往涉及边支血管回旋支和前降支的边支较多，闭塞后可引起临床后果,.,往往涉及成角病变增加操作难度和并发症长病变管径逐渐变细选择球囊和支架困难对较长的病变需选用不同的球囊和支架,.,斑块负荷重易导致撕裂和夹层，从而相应地增加再狭窄率增加旋磨后无血流现象的发生率钙化钙化会增加操作难度和并发症,.,长病变应采用合理化支架术,由于长病变和长支架再狭窄率高，因此支架仅应用于受益可能较大的病变，根据病变的解剖和病变特征及球囊扩张结果决定是否对长病变放置支架，即合理化支架术（provisionalstenting）原则,.,根据积极的球囊扩张后的结果决定*对局限性回缩或夹层处放置短支架，即“点支架”（spotstenting），再狭窄率和TLR较支架完全履盖病变的低。,.,病变两端血管径有明确差别*分别放置不同直径的支架，或*根据远端血管径选择长支架，而近端换用较大的球囊扩大,.,多段病变间隔以正常血管段*用短球囊或标准球囊分别扩张每段病变，用短支架分别放置于扩张处，或仅在最重要的部分放置支架,.,新技术、新器械、新药物的应用使长病变PCI结果改善,增加指引导管支撑力增加导丝支撑力、通过病变能力增加去斑术可使钙化等病变PCI成功率提高抗血小板治疗降低血栓并发症药物涂层支架应用已证明可显著降低再狭窄率生物降解支架有小样本临床应用报告，半年再狭窄率低,.,SIRIUS-再狭窄和支架长度,支架段,支架长度,再狭窄,.,长病变的PTCA和支架,ADVANCE试验入组437名患者，34%患者行紧急支架术。288名患者被随机植入NIR支架和单纯球囊PCI。支架组再狭窄率低于单纯PCI组（27%和42%，但9个月MACE没有明显差异）。,SerruysPWetal.ACC2002;39:393-9.,.,SIRIUS支架长度亚分析,支架段再狭窄,.,弥漫病变的支架术：ADVANCE试验,再狭窄率,.,IVUS指导下的点支架技术,支架植入,切割球囊,.,药物涂层支架对PCI的影响1.技术,1.增加了“球囊损伤区”的意识2.完全覆盖病变“longerisbetter”3.增长支架长度（平均5-10mm）和增高支架与病变比4.增加直接支架术5.明智的IVUS的使用6.减少2b/3a受体拮抗剂的应用7.提高介入医生的技术水平,.,.,药物涂层支架对PCI的影响2.策略,1.对再狭窄的恐惧消失了2.升高了公众对PCI是可靠手术的认识3.对复杂病人、病变采取更积极的治疗（曾行CABG）,包括糖尿病、弥漫长病变、分叉病变、CTO病变、开口病变、静脉桥血管病变和左主干病变。4.对临界病变、中度病变采取更积极的治疗。,.,.,药物涂层支架在2004,被证实是安全和有效的,.,Sirolimus药物涂层支架世界范围的临床试验,.,TAXUS试验,.,TAXUS4:对小血管和长病变的影响,.,药物涂层支架用于长、弥漫病变,从“点支架”（裸支架）到完全覆盖病变（药物涂层支架）,再狭窄率,(,.,研究,研究设计,非ST段抬高心梗慢性稳定性心绞痛无症状心肌缺血新生冠脉病变RVD2.75mm病变狭窄50-99%被33mm支架完全覆盖,Sirolimus药物支架,非覆膜支架,参考血管直径,.,SES-SMART支架段再狭窄,.,韩国多中心试验弥漫病变6个月造影和临床随访,.,药物涂层支架对于小血管长病变,已经显示出对于长弥漫病变药物涂层支架是安全、有效的,.,“长药物涂层支架”,在长冠脉病变置入药物涂层支架的多中心、前瞻性注册研究,.,入选标准,新生病变冠脉造影病变长度24mm参考直径2.5mm管径狭窄70%治疗的支架长度28mm,.,排除标准,抗血小板治疗的禁忌症左主干狭窄桥血管病变支架内再狭窄慢性闭塞病变48小时之内的急性心梗左室功能减低无能力遵守协议,.,三项相关研究,.,基线概况,.,病变位置,.,使用支架总长度,.,住院期间观察结果,.,支架直径,.,.,再狭窄率,.,七个月观察结果,.,.,结论,结论,这项多中心前瞻性研究显示，两种药物洗脱支架包括（Cypher，Taxus），对冠状动脉长病变的治疗是安全有效的，未发现死亡、支架内血栓及Q波型心梗。无论病变的长短，药物洗脱支架在防止支架内再狭窄及减少血运重建等方面均优于裸支架。,.,.,研究设计,.,入选标准,.,八个月QCA,.,八个月晚期丢失率,.,.,结论,SIRIUS研究显示，药物洗脱支架的常规置入靶病变血运重建率为0%病变的完全覆盖使病变两端的再狭窄率显著降低（从11.降至.）SIRIUS研究中，药物洗脱支架组MACE和TLR的综合发生率显著低于对照组目前研究结果与以往的药物洗脱支架研究结果一致,.,病例,.,男性，65岁，急性下壁心梗病史一月，不稳定心绞痛。无高血压、糖尿病史。吸烟史20年。ECG:UCG:LV60.2/55.2EF26%(2D)弥漫性室壁运动减低，左室广泛前、下、后、心尖运动消失，室壁瘤形成。,.,2005-1-12行PCI操作器械6FXB3.5指引导管，WHISPER导丝，CROSS-IT200球囊，Cypher2.75x28mmstentLAD开口Cypher2.75x28mmstentLAD近端6FAL1指引导管Cypher3.0 x28mmsten