神经病学总论一二

神经病学总论,主要内容,绪论神经系统病损的症状体征分类周围神经病变特征、躯体感觉障碍瘫痪、肌萎缩不自主运动、共济失调意识障碍、认知障碍、失语症/失用症/失认症视觉、动眼神经障碍及其他颅神经障碍听觉障碍和眩晕、晕厥及癫痫神经系统病损的定位诊断、复述重点、难点,第一章神经病学绪论(Neurologyintroduction),神经病学概念,研究中枢和周围神经系统疾病与骨骼肌疾病的病因、发病机理、病理、症状、诊断、治疗、预后和预防的一门学科。,神经病学概念,神经疾病：运动、感觉、反射障碍NOTBE精神病（神经病）：认知、情感、意志行为两者有何差异和联系？,神经病学的目标,人类死亡和残疾的主要原因脑血管疾病和老年变性疾病（2/4)涉及的疾病种类最多总体目标：合理诊断，提高治愈率，降低发病率、死亡率和致残率。,神经病学的特性,疾病的复杂性：定向-定位-定性症状的广泛性：如昏迷、腹痛诊断的依赖性：CT、MRI、肌电图等疾病的严重性：脑卒中、重症肌无力疾病的疗效差异性：可治性、可控性、难治性,神经系统疾病的病因,血管病炎症脱髓鞘病变性外伤肿瘤遗传营养代谢障碍中毒性病变先天性病变功能性系统性疾病伴发,神经病学的临床诊断过程,临床资料(病史采集+体检)初步诊断(定位诊断+定性诊断)辅助检查（不能替代性）最后诊断治疗方案,定位诊断:中枢性、周围性.,局灶性多灶性弥漫性系统性,中枢性(脑脊髓)？周围性(周围神经)？肌肉？系统性疾病并发症？,定位定性诊断的举例,主诉：突发枕部痛头晕、呕吐,左肢活动不灵活1天,活动下起病既往史：高血压病体检：左肢共济失调,治疗：脱水降颅压、生命支持治疗急查头颅CT：小脑出血,诊断的举例,主诉：渐进性反复枕部痛、头晕、呕吐,左肢活动不灵活2月定位？定性？,腰穿&CSF检查,神经影像学,神经电生理,EEGEMGNCVVEPBAEPSEP,压力动力学检查常规生化CSF-IgG指数OB细胞学特异性抗体,头颅脊柱X线平片脊髓造影CTMRIMRADSA,神经系统疾病辅助检查方法,SPECT&PET,经颅多普勒(TCD),肌肉神经脑组织活体组织检查,免疫学&病毒学检测,放射性核素检查,颅内血流动力学,分子生物学诊断技术PCR检测、DNA测序,神经系统疾病辅助检查方法,学习方法及要求,掌握神经系统检查方法掌握神经系统疾病诊断的思维方法掌握神经系统损害的定位诊断掌握神经系统常见疾病的诊治方法:记忆/理解_解剖/功能推理_损害表现,小脑中脚,小脑下脚,小脑扁桃体,第三章神经系统疾病的常见症状,要求:掌握神经系统解剖、生理特点掌握临床常见病损的症状、体征和发病机制,按损害的表现形式，神经系统体征,运动、感觉和反射障碍自主神经功能障碍高级神经活动障碍,神经结构受激惹过度兴奋(痫性发作根性痛等),CNS急性局部严重病变引起相关的远隔部位神经功能短暂缺失脑休克(脑出血)脊髓休克(急性脊髓横贯性病变),高级中枢受损后低级中枢功能释放(锥体束征),正常功能减弱或缺失(偏瘫失语),可分为四类:,缺损症状,休克症状,释放症状,刺激症状,神经系统症状,缺损症状8MotorLegsCert_Pat-A3-06.wmv,释放症状.部分性发作.mpg,神经系统组成,中枢神经系统:脑、脊髓周围神经系统：脑神经、脊神经,周围神经（P50-55）,脊神经和颅神经（除溴神经、视神经）：运动、感觉、自主神经自主神经：1）中枢性和周围性2）交感和副交感,前根,后根,脊神经节,周围神经疾病特点,下运动神经元瘫痪感觉障碍植物神经障碍病理类型：1）华勒变性2）轴突变性3）神经元变性4）阶段性脱髓鞘,周围神经系统按部位分类,脊神经,概述,（一）组成,神经纤维,运动神经纤维,感觉神经纤维,内脏运动纤维,躯体运动纤维,内脏感觉纤维,躯体感觉纤维,前根,后根,脊神经节,后根,共31对,8对颈神经,12对胸神经,5对腰神经,5对骶神经,1对尾神经,第十节躯体感觉障碍DisordersofSomaticSensation,感觉-作用于各感受器的各种形式刺激在人脑中反映,一般感觉浅感觉(痛温触觉)来自皮肤粘膜深感觉(运动觉位置觉&震动觉)来自肌肉肌腱骨膜&关节皮质感觉(复合感觉：实体觉图形觉两点辨别觉定位觉重量觉特殊感觉-视听嗅味,感觉障碍-概念,要点提示,感觉障碍-概念,感觉症状通常先于感觉体征出现,但有感觉症状而缺乏体征的病人并不完全提示为心因性疾病感觉体征分布可能提示病变类型及在神经轴定位的水平,时间进程可提示病因,躯体感觉的传导径路及纤维排列,感觉传导径路(图2-14),共同特点,感觉障碍-解剖学基础,均经3个神经元传导2级神经元纤维交叉到对侧,不同点,感觉障碍-解剖学基础,传导径路不同是分离性感觉障碍(痛温觉受损,触觉保留)的基础,深感觉精细触觉纤维自后根神经节发出,在同侧后索上行,至薄束核楔束核,后角细胞司痛温觉,发出纤维交叉至对侧脊髓丘脑束上行,对脊髓内与髓外病变鉴别有重要意义,脊髓丘脑束自外向内骶腰胸颈(SLTC)排列,薄束楔束自外向内颈胸腰骶(CTLS)排列,髓内感觉传导束的排列(图2-15),深感觉、识别觉：肌肉、关节、肌腱周围支脊髓后根节中枢支后索薄束、楔束薄束核、楔束核延髓交叉丘脑腹后外侧核内囊后肢中央后回,痛温觉、轻触觉：皮肤感受器周围支脊髓后根节中枢支后角交叉脊髓丘脑束丘脑腹后外侧核内囊后肢中央后回,感觉的传导径路,三叉神经,头面部痛温觉传导通路三叉脊髓束.AVI,三叉神经损害的表现,同侧面部感觉障碍核性剥洋葱样感觉障碍（三叉神经脊束核：上部-口周、下部-耳部）咀嚼肌瘫痪角膜反射减弱,节段性感觉支配(图2-16),皮节每个感觉根或脊髓节段支配一片皮肤感觉(31个皮节)每个皮节均由3个后根重叠支配-三根定律(图2-17)脊髓损伤上界比查体平面高1(1),感觉障碍-解剖学基础,节段性感觉支配,乳头平面脐平面腹股沟平面上肢桡侧上肢尺侧股前小腿前面小腿及股后肛周、鞍区,胸4胸10胸12颈5-7颈8-胸2腰1-3腰4-5骶1-2骶3-5,感觉障碍-解剖学基础,颈腰&骶部脊神经前支形成颈丛腰丛&骶丛,节段性支配关系有助于定位诊断,周围神经(体表分布与脊髓的节段性分布不同)图2-18,2-19,完全性感觉缺失(e.g,polyneuropathy)分离性感觉障碍(e.g,syringomyelia),抑制症状,刺激症状,感觉障碍-症状分类,感觉过敏(hypersthesia)感觉倒错(dysesthesia)感觉过度(hyperpathia)感觉异常(paresthesia)疼痛(pain)-局部性放射性扩散性&牵涉性,感觉障碍-临床表现,感觉障碍临床表现多样,病变部位不同临床表现各异(图2-20),后根型单侧节段性完全性感觉障碍后角型单侧节段性分离性感觉障碍前连合型双侧对称性节段性分离性感觉障碍,感觉障碍-临床表现,1.末梢型,2.周围神经型,3.节段型,感觉障碍-临床表现,4.1脊髓半切综合征(Brown-Sequardsyndrome)病变平面以下对侧痛温觉丧失同侧深感觉丧失同侧上运动神经元瘫痪(图2-24),4.传导束型,4.2脊髓横贯性损害病变平面以下全部感觉障碍截瘫或四肢瘫尿便障碍见于急性脊髓炎脊髓压迫症后期,感觉障碍-临床表现,同侧面部对侧偏身痛温觉减退或丧失,伴其它结构损害症状&体征e.g,小脑后下动脉闭塞(Wallenberg综合征)病变累及三叉神经脊束脊束核&对侧已交叉的脊髓丘脑侧束,5.交叉型,脑桥中脑丘脑&内囊等,大脑皮质感觉区分布较广局灶病变