心律失常的心电图诊断.ppt

心律失常的心电图诊断及处理,传导系统,窦房结结间束房室结希氏束左右束支浦肯野纤维,心律失常,频率异常,节律异常,起源异常,传导速度,激动顺序,心律失常的病因及诱因,某些生理情况：如窦性心律失常。早搏等，一般不影响血液动力学器质性心脏病非心源性：慢阻肺、急性胰腺炎、急性脑血管病、妊高症等电解质紊乱和酸碱失衡物理和化学因素的作用与中毒：中暑、电击伤、农药、蛇毒、有毒植物，药物等,一.冲动形成异常窦房结心律失常异位心律(房性、交界性、室性)二、冲动传导异常生理性(干扰及房室分离)病理性(传导阻滞)房室间传导途径异常(预激综合征),心律失常的分类,触发机制,后电位产生于动作电位的Phase3(early)or4(late)可触发心律失常,心律失常的机制,1.冲动形成异常自律性增高触发活动,心律失常的产生机制,2.冲动传导异常：折返,病史体检ECGHolter食管心电图心内电生理检查,心律失常的诊断,窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞病态窦房结综合征,窦性心律失常,正常窦性心律：冲动起源于窦房结，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-20秒。频率60-100次/分窦性心动过速：窦性心律，频率100次/分窦性心动过缓：窦性心律，频率60次/分,窦性心律失常,窦性停搏：窦房结停止发放冲动。病因：窦房结功能低下药物（洋地黄，奎尼丁等）迷走张力增高,窦性心律失常,窦性停搏：ECG：长间期内无P波发生，或P波和QRS均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。,窦性心律失常,窦房阻滞病因：心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，药物(洋地黄，奎尼丁)，电解质紊乱(高钾)等,窦性心律失常,窦房阻滞：I度窦房阻滞:不能凭体表ECG诊断III度窦房阻滞:难与窦性停搏鉴别(II度)莫氏I型：PP渐短，直至出现一长PP，长PP120ms均为正常,病态窦房结综合征,治疗：1.无症状：不必治疗2.有症状：安装心脏起搏器3.慢快综合症：安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药,病态窦房结综合征,房性早搏房性心动过速心房扑动心房颤动,房性心律失常,病因：各种器质性心脏病或正常人ECG：提前出现的异常形态的P/波P/波后QRS可正常或畸形（室内差传），亦可P波后无QRS波(房早未下传)多有不完全代偿间歇,房性期前收缩,治疗：病因治疗,戒除或减少烟、酒、咖啡无症状时不需治疗有症状者，可选用镇静药、阻滞剂等,房性期前收缩,分为自律性、折返性和紊乱性房性心动过速一、自律性房性心动过速病因：严重器质性心脏病和洋地黄中毒,房性心动过速,自律性房性心动过速心电图：P波形态与窦性不同心房率通常为150-200次/分发作开始时可有心率逐渐加速（温醒现象）P波之间的等电位线存在可伴有房室传导阻滞,房性心动过速,(一)自律性房性心动过速治疗：如心室率快（140次/分），由洋地黄中毒所致，或有血流动力学障碍时要紧急处理。洋地黄中毒引起者：停用洋地黄；如血清钾不高，口服或静脉补钾已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等非洋地黄中毒者：应用洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂不能转为窦性心律，可用IA、IC或III类药。,房性心动过速,(二)折返性房性心动过速病因：常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。心电图：与自律性房速相似，但电刺激能发和终止心动速治疗：同阵发性室上性心动过速。,房性心动过速,(三)紊乱性房性心动过速：病因：多见COPD和充血性心衰的老年人，亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人心电图:,房性心动过速,(三)紊乱性房性心动过速：心电图：3种或以上形态不同的P波，PR间期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下传致心室率不规则。治疗：原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮,房性心动过速,病因：阵发性房扑可发生于无器质性心脏者持续性房扑见于多种疾病。临床表现：房扑时心室率不快时可无症状心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰,心房扑动,心电图：P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电线消失。F波频率一般为250350次/分；心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定QRS形态正常或畸形（差传）。,心房扑动,治疗：原发病的治疗；最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律药物：洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、阻滞剂可减慢房扑的心室率；胺碘酮或普罗帕酮可能转复房扑为窦性心律,心房扑动,病因：阵发性：可见于正常人，在运动、手术后。心肺疾患发生急性缺氧时，持续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢。临床表现：房颤的症状与心室率的快慢有关。心室率慢时，可无症状心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。房颤病人体循环栓塞的危险较高。体检：第一心音强弱不一；心律绝对不整；脉搏短绌。,心房颤动,心电图：P波消失，代之以小而不规则的f波；心室率极不规则；QRS波形态正常或畸形（差传）。,心房颤动,治疗：一、急性房颤：处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。明显血流动力学障碍：同步直流电复律。无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律减慢心室率药物：洋地黄、阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）。,心房颤动,治疗：二、慢性房颤：阵发性、持续性、永久性。原则：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞阵发性Af：同急性房颤持续性Af：争取复律(根据Af持续时间、心房大小等)，预防复发复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）永久性Af：控制心室率、预防栓塞,心房颤动,二、预防栓塞并发症有栓塞的高危因素(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等)长期抗凝，口服华法林，INR:2.0-3.0无栓塞的高危因素：阿斯匹林0.3/日复律时抗凝：复律前华法令3周，持续至复律后4周。如需紧急复律，可用肝素抗凝,心房颤动,交界性早搏交界性心律非阵发性结性心动过速阵发性室上速,房室交界性心律失常,交界性早搏ECG：提早出现的QRS波，QRS波形可正常或变形，逆行P波可位于QRS波之前（PR0.12s）、之中或之后(RP0.5，U波显著当室早发生在舒张晚期，落在其前面延长的T波的终末部，可诱发室速。长短周期之后亦易引发尖端扭转。,尖端扭转性室速,病因：先天性、电解质紊乱、某些IA和IC药物、心动过缓等致QT间期延长。治疗：寻找和消除致QT间期延长的病变，停用有关药物。可用阿托品、异丙肾上腺素、Ib药物不宜用IA、IC及III类药3.临时心房或心室起搏4.先天性长QT间期综合征，阻滞剂,尖端扭转性室速,心室扑动与颤动,病因：常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。ECG：室扑：呈正弦波图形，频率150300bpm室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心音消失。治疗：立即抢救。,心室扑动与颤动,程度：度、度(莫氏型、莫氏型)、度部位：窦房传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,心脏传导阻滞,定义：房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。阻滞部位：房室结希氏束束支病因：多种临床表现：I0AVB常无症状，II0AVB可有心悸与心搏脱漏，0AVB的症状取决于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、晕眩等,房室传导阻滞,体检：I0AVB可有S1；II0AVB可有S1渐弱及心搏脱漏；II0：心搏脱漏III0AVB：S1强度经常变动，可听到大炮音（响亮的S1）及颈静脉巨a波。,房室传导阻滞,窦性P波规律出现P-R间期延长0.20S每个窦性P波后均有ORS波,度房室传导阻滞,即文氏阻滞,II度I型房室传导阻滞,窦性P波规律出现P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏R-R渐短长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。,窦性P波规律出现间歇性P波后QRS波脱漏P-R间期保持固定(正常或延长)。,II度II型房室传导阻滞,P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关P波频率快于QRS波频率；心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形。,III度型房室传导阻滞,病因治疗。I度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。度型AVB和度AVB：心室慢者，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行心脏起搏治疗。,房室传导阻滞的治疗,定义：指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内三分支：右束支、左前分支和左后分支。病因：右束支阻滞：器质性心脏病或正常人左束支阻滞：多见于器质性心脏病,室内传导阻滞,正常心室激动顺序,室内传导阻滞,（1）V1呈rsR；（2）I、V6导联S波宽深；（