心力衰竭临床药物治疗的进展及优化策略.ppt

心力衰竭临床药物治疗的进展及优化策略,兆文强,提纲,一、引起心脏损伤、心力衰竭的因素二、目前心力衰竭的药物治疗三、心力衰竭治疗的优化策略四、心力衰竭药物治疗的未来与展望,一、引起心脏损伤、心力衰竭的因素,心力衰竭定义2007年中国心力衰竭指南由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，导致心室泵血和（或）充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、乏力和体液潴留。心衰是一种进行性病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床处于稳定阶段，仍可自身不断发展。,心力衰竭定义2012年ESCHeartfailurecanbedefinedasanabnormalityofcardiacstructureorfunctionleadingtofailureofthehearttodeliveroxygenataratecommensuratewiththerequirementsofthemetabolizingtissues,despitenormalfillingpressures(oronlyattheexpenseofincreasedfillingpressures).,1、心肌初始损伤因素：,心肌初始损伤后果1、严重者直接引起急性心力衰竭；2、较轻者通过心脏器官水平代偿可以暂时维持心室泵血和（或）充盈功能，此时不激活神经内分泌；3、当通过心脏器官水平代偿不能满足机体代谢需要时，则需要激活体神经内分泌、调动机体整体水平的代偿机制，以暂时维持心脏泵血和（或）充盈功能，满足机体代谢需要。,心肌初始损伤因素是指引起心脏损伤的直接病因。1）、心肌缺血：急、慢性缺血引起心肌细胞坏死（心肌梗死）、心肌损伤、晕厥、顿抑、冬眠、凋亡，使得缺血区域心肌细胞丢失和功能丧失，而非缺血区域心肌细胞负荷过重；2）血流动力学负荷过重：前负荷过重如心脏瓣膜关闭不全等，主要为离心肥厚；后负荷过重如高血压引起向心肥厚。3）心肌疾病：各种心肌病、心肌炎症等，引起心肌细胞丢失和功能丧失。上述各种原因的初始心肌损伤因素引起心肌结构和功能变化，导致心室泵血和（或）充盈功能低下。,2、继发心肌损伤因素：神经内分泌,由于心脏器官水平代偿不全，需要激活全身代偿因素参与完成心脏的代偿过程，例如：1）RASS系统2）交感神经儿茶酚胺系统3）多种细胞因子4）其他器官系统，例如肾脏等这些全身代偿因素一方面可以临时增加心脏泵血和（或）充盈功能，另一方面这些因素也是心肌损伤因素。柏格森名言：“促进生长的因素也是促进衰老的因素”目前慢性心力衰竭的治疗四大基石中有三个是针对继发心肌损伤因素的，拮抗RASS系统、拮抗交感神经儿茶酚胺系统和利尿剂。,3、心力衰竭的促发因素：,凡是能够增加心脏负担、抑制心脏泵血和（或）充盈功能的因素都可作为心力衰竭的促发因素，这些往往是心力衰竭发展过程中附加的、而且是可以消除的因素。1）药物治疗缺乏依从性2）容量超负荷3）感染，特别是肺炎和败血症4）严重脑损害5）大手术后6）肾功能减退7）哮喘8）吸毒9）酗酒10）嗜铬细胞瘤11）高输出综合征，如：甲亢危象、贫血、分流综合征等12）急性心律失常（心动过缓、室速、室颤、房颤或房扑、或室上性心动过速）13）负性肌力药物，如维拉帕米、地尔硫卓B-阻滞剂等14）非甾体类抗炎药15）心肌缺血(通常无症状)包括心肌梗死。16)老年心脏急性舒张功能减退,4、不同初始损伤因素(病因)心力衰竭表型特点,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,5、HFrEF和HFpEF病理生理学特点,向心性肥厚基质增生,离心性肥厚细胞丢失,终末期可否-向EFrHF发展？自然发展？加伴发因素？,加伴发因素,加伴发因素,6、心力衰竭发病机制两大学说,一、神经内分泌学说：神经内分泌及细胞因子过度激活是导致心力衰竭的因素。治疗原则是：拮抗过度激活的神经内分泌及细胞因子。已经获得成功有：RASS系统、交感神经儿茶酚胺系统、利尿剂等。新增加的是：盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)，依普利酮（mineralocorticoidreceptorantagonists）正在研究的是：r-BNP二、负荷心肌病学说：心力衰竭核心是心脏和/或心肌细胞负荷过重引起心肌病样改变，本质是能量饥饿。治疗原则是：改善能量代谢药物很多，但是都缺乏循证医学证据。,ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012,二、目前心力衰竭的药物治疗,1、当代心力衰竭的药物治疗的四大基石,1）、拮抗系统类药物：、醛固酮拮抗剂是目前心衰治疗的I类推荐药物，可降低NYHAIIIV级HF患者死亡率%。A类证据。）、-受体阻滞剂：是目前心衰治疗的I类推荐药物，可降低NYHAIIIV级HF患者死亡率34%35%。A类证据。）、洋地黄类强心剂不降低NYHAIIIV级HF患者死亡率，也不增加死亡率。B类证据。）、利尿剂,TheCardiacInsufficiencyBisoprololStudyII(CIBIS-II):arandomisedtrial.Lancet.1999;353:913.TheMERIT-HFInvestigators.Lancet353.2001-2007.1999.,2、药物治疗新进展,一、利尿剂：除外常用以外，新添盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)依普利酮（mineralocorticoidreceptorantagonists(MRAs)）。EMPHASIS-HF试验亚组分析结果：主要复合终点事件发生率均显著降低。试验人群：即年龄75岁、2型糖尿病、左室射血分数（LVEF）30%、估计肾小球滤过率（eGFR）60ml/（min1.73m2）和收缩压123mmHg。二、窦房结抑制剂（sinusnodeinhibitor）：伊伐布雷定（ivabradine）SHIFT心脏重构亚组分析随访8个月的结果：窦性心律70/分，性功能II-IV级，左室收缩末容量指数（LVESVI）平均减少13ml，且心血管死亡及再住院率显著降低。三、补充神经内分泌因子之不足？r-BNP，急性血流动力学紊乱四、中医中药：芪苈强心胶囊等,ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012,三、心力衰竭治疗策略的优化,1、急性血流动力学恶化阶段（急性心力衰竭）,NYHAIV级，不能平卧，下肢水肿，心力衰竭C期、D期1）治疗目标：稳定血流动力学2）药物治疗措施：强心：毛地黄、钙离子增敏剂左西孟旦、增加cAMP药物利尿：利尿剂、rBNP扩张血管：NO提供剂,a受体拮抗剂3）CPAP（Continuouspositiveairwaypressure）：减少22的气管插管，13的死亡风险4）IABP5）超滤,2、血流动力学相对稳定阶段（慢性阶段）,1）方案1：NYHAII-III级，心力衰竭C期，可平卧，无下肢水肿-受体阻滞剂+ACEIARB，可加长效或者缓释NO提供剂（H-ISDN）。2）方案2：NYHAIII-IV级，心力衰竭C期，可平卧，下肢水肿-受体阻滞剂+ACEIARB+毛地黄+利尿剂+醛固酮拮抗剂（依普利酮），可加长效或者缓释NO提供剂（H-ISDN）。注意事项：1）血压：SBP大于90，或者脉压大于等于30；2）心率：大于55次/分3）-受体阻滞剂增加剂量和停药问题4）-受体阻滞剂、ACEI、ARB的目标剂量问题5）毛地黄、利尿剂用药物时间问题6）NO提供剂的应用问题7）中药应用问题,3、D期心力衰竭（终末阶段）,NYHAIV级，不能平卧，下肢水肿，胸、腹腔积液，心包积液，上述急性阶段治疗措施效果不佳，此期应该与C期难治性心力衰竭区别。如果治疗效果好，不能诊断D期。除急性血流动力学紊乱阶段治疗措施外，目前有效的治疗：1）心脏移植2）LVAD（左室辅助装置）3）可应用增加cAMP药物,4、ESC指南治疗优化流程,1、利尿剂+ACEI（或ARB）+beta-blocker,心脏功能仍然II-IV级,是,否,依普利酮（mineralocorticoidreceptorantagonists）,心脏功能仍然II-IV级,LVEF35%,窦性心律70/分,伊伐布雷定（ivabradine）,心脏功能仍然II-IV级，LVEF35%,QRS120ms,是,否,是,是,否,否,是,是,CRT-P/CRT-D,否,CRT-P/CRT-D,心脏功能仍然II-IV级,地高辛+H-ISDN,终末阶段：LVAD、心脏移植,治疗不变，无特殊,是,否,四、心力衰竭治疗的未来与展望,（一）2011年心力衰竭药物治疗新成果盘点,1）依普利酮对NYHA级高危患者有效。EMPHASIS-HF试验亚组分析结果：主要复合终点事件发生率均显著降低。试验人群：即年龄75岁、2型糖尿病、左室射血分数（LVEF）30%、估计肾小球滤过率（eGFR）60ml/（min1.73m2）和收缩压123mmHg。2）伊伐布雷定长期应用可使心衰患者心脏重构逆转和生活质量提高。SHIFT心脏重构亚组分析随访8个月的结果：窦性心律70/分，性功能II-IV级，左室收缩末容量指数（LVESVI）平均减少13ml，且心血管死亡及再住院率显著降低。3）决奈达隆不能用于心衰患者。决奈达隆可显著升高中重度心衰伴心房颤动（房颤）患者病死率，还可使血肌酐水平显著升高。,（二）2012ESC急、慢性心力衰竭治疗指南六大进展,(i)盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)依普利酮：anexpansionoftheindicationformineralocorticoid(aldosterone)receptorantagonists(MRAs);(ii)窦房结抑制剂（sinusnodeinhibitor）伊伐布雷定（ivabradine）anewindicationforthesinusnodeinhibitorivabradine;(iii)CRT新适应症：见后anexpandedindicationforcardiacresynchronizationtherapy(CRT);(iv)心力衰竭血运重建：newinformationontheroleofcoronaryrevascularizationinHF;(v)心室辅助装置：recognitionofthegrowinguseofventricularassistdevices;(vi)经导管瓣膜急重介入治疗：theemergenceoftranscathetervalveinterventions.,(iii)CRT新适应症：,Inpatientswhoareexpectedtosurvivewithgoodfunctionalstatusfor1year:IIaCRTshouldbeconsideredinthoseinNYHAfunctionalclassIIIorIVwithanEF35%,irrespectiveo