临床麻醉学-全麻并发症的防治1.

P.169,第十四章全身麻醉期间严重并发症的防治,PreventionandTreatmentSevereComplicationsduringGA,“流行音乐之王”（KingofPop）月球漫步,北京时间2009年6月26日上午5时26分（美国当地时间2009年6月25日下午14时26分），迈克尔杰克逊辞世，享年50岁。2009年7月22日，洛杉矶警方搜查了杰克逊的私人医生莫里的诊所。通过尸检得出初步结论，迈克尔杰克逊死于使用致命剂量的异丙酚。2011年11月7日下午，杰克逊的私人医师莫里“过失杀人罪”罪名成立，服刑四年监禁。,目的要求,掌握呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压和高血压的原因、临床表现、预防和处理熟悉心肌缺血、体温升高或降低、术中知晓和苏醒延迟的原因、临床表现、预防和处理了解咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺部感染及恶性高热的原因、临床表现、预防和处理,教学内容,呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压和高血压的原因、临床表现、预防和处理心肌缺血、体温升高或降低、术中知晓和苏醒延迟的原因、临床表现、预防和处理咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺部感染及恶性高热的原因、临床表现、预防和处理,概念,麻醉事故：麻醉差错：麻醉意外：麻醉并发症：,二。麻醉风险,医疗过程中，无论是内在风险，还是外在风险，都与医务人员的责任心和技术水平密切相关。麻醉科是高风险科室之一。当今高科技的应用虽可大大提高麻醉的安全性，但也带来新的风险：如新知识不足、经验缺乏、设备故障不会排除等都会带来新的风险。1.麻醉风险的主要原因：1）病人因素：2）手术因素：3）麻醉因素：麻醉药的特性：创伤性的操作多：病人的无意识性：麻醉机和监护设备故障：,麻醉死亡率50年代估计为：3/万。6080年代为：1.9/万8090年代为：0.7/万1999年美国报道为：0.9/万2000年英国报道ASA12级为1/10万。2000年日本报道为：1/10万。90年代后国内报道估计为：1/万1.5/万关于术中心跳停止发生情况；1999年日本报道:麻醉原因占12；外科原因占24.1%病人因素(AMI)占22，手术并发症占24.1%.总之，纯麻醉死亡率是较低的，约为1/20万。,麻醉并发症发生率：由于存在偶然因素，而且常被医生主观分析和处理所掩盖，故数据统计十分困难，多见于个案和小样本报道。ASA麻醉投诉数据库将麻醉并发症分为不良后果和伤害事件两种：1）不良后果(adverseoutcome):指患者所受到的严重损伤。下列三种不良后果占全部并发症的一半：死亡30脑损伤12神经损伤18其它不严重的后果的投诉占15，如：头疼4情绪低落4背痛3术后痛2术中知晓2,2)伤害性事件(DamagingEvents)：是指由于特殊或偶然事件造成的损伤.下列三种伤害性事件占投诉的一半：呼吸系统24心血管系统11设备问题11当代美国随着医疗条件和医疗技术的不断进步，麻醉并发症的投诉已明显减少：70年代严重伤害和致残率6590年代严重伤害和致残率42但我国目前由于人们法律意识的提高及某些经济利益的驱动，麻醉投诉反而比过去增加。应引起我们高度重视。,DescriptionandIncidenceofCriticalEvents,Tay.PaediatricAnaesthesia11(6),711-718,局麻与全麻之间无明显差别全麻的三个期均可发生,2.麻醉并发症的发生率,概述,1.全麻并发症涉及三个方面,病人的疾病状况(原发病、伴发病、继发病)麻醉医师素质及技术水平麻醉药、器械、设备,Induction-Maintenance-Recovery,麻醉中的严重并发症CriticalIncidentsAnesthesia,LatentfactorsEventtriggersPreventivemeasuresIncidenceofevents,DesignflowMaintenancefailure,Careandskill,ProblemCriticalincident,Patient,Underlyingdisease,Preop.evaluation,Doctor,FatigueEnvironmentalfactors,Equipment,Checklist,责任心responsibility,女，33岁，无痛人流丙泊酚麻醉本次无麻醉医生在场病人呼吸抑制死亡,只有小手术,没有小麻醉,Carelessiscatastrophic！,第一节呼吸道梗阻airwayobstruction,阻塞部位上呼吸道、下呼吸道阻塞程度完全性、部分性阻塞速度急性、慢性,一、上呼吸道梗阻upperairwayobstruction,常见原因,a.舌后坠,药物：镇痛、镇静、肌松病人：颈、舌、咽、扁桃体,b.分泌物、脓痰、血液、异物,c.口咽部炎性病变、喉肿物及过敏性喉水肿、喉痉挛,药物过敏脓肿肿物刺激异物炎症浅麻醉手术,不全梗阻痰鸣、胸腹部呼吸运动反常呼吸困难伴鼾声吸气性呼吸困难,2.临床特征,完全梗阻鼻翼煽动、三凹征、无呼吸音有强烈的呼吸动作，但无有效的通气,SpO2进行性下降、紫绀,人工呼吸挤压呼吸皮囊阻力大，气道压升高,缺氧、二氧化碳蓄积呼吸、心搏骤停,喉痉挛,常见于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎。声门闭合反射过度亢进,临床表现:吸气性呼吸困难、高调吸气性哮鸣音.支配咽部的迷走神经兴奋性咽部应激性声门关闭活动.发生于全麻期（浅全麻),硫喷妥钠易诱发喉痉挛.,低O2血症、高CO2血症、口咽部分泌物与反流胃内容物刺激咽喉部.口咽通气道、喉镜、气管插管操作.浅麻醉下手术操作：扩肛、剥离骨膜、牵拉肠系膜及胆囊等.,诱发原因:,喉痉挛分度,(l)轻度:吸气性喉鸣声调低(鸡啼样喉鸣),无明显通气障碍。Spo2可保持在90%。(2)中度:吸气性喉鸣声调高、粗糙,气道部分梗阻,呼吸“三凹征”(锁骨上凹,胸骨上凹,肋间凹)。Spo2在8090%。(3)重度:具有强烈的呼吸动作,但气道接近完全梗阻,无气体交换,发绀,意识丧失,瞳孔散大,心跳微弱甚至骤停。Spo2在50%以下。,3.处理方法,舌后坠改善通气,清除分泌物侧头后仰人工通气,头后仰-托下颌对舌、会厌位置的影响,口咽通气道,鼻咽通气道,咽部异物及时发现、及时清除,喉水肿面罩给氧、糖皮质激素i.v.、雾化急、重者气管切开,喉痉挛处理:轻度：吸气时喉鸣：去除局部刺激后可自行缓解.中度：吸气、呼气都出现喉鸣音:需面罩加压给O2.重度：声门紧闭,气道完全阻塞，粗针环甲膜穿刺吸O2或iv肌松药加压吸O2或气管插管。预防:避免浅全麻下行气管插管或手术操作，防缺O2与CO2蓄积。,二、下呼吸道梗阻lowerairwayobstruction,1.常见原因,返流与误吸（regurgitation91(3):693-700Femalegender女性Historyofmotionsickness(MS)orPONV晕动症或PONV病史Nonsmoking不吸烟Useofpostoperativeopioids应用阿片类药物,PONV风险多因素分析,70,三、术后呕吐PONV,全身麻醉常见的并发症。,1.诱因,1）麻醉药、抗厌氧菌药（甲硝唑）2）手术种类胃肠手术3）病人情况术前饱胃、高位肠梗阻疼痛、焦虑（胃排空）4）异物刺激口咽部气管导管、炎症,71,2.不良影响,1）加重伤口痛、伤口裂开、出血2）呕吐误吸或窒息3）水、电解质及酸碱失衡4)恢复质量下降,二、术后呕吐,72,3.处理,促进胃排空，放置胃管，止吐药,1）饱胃、幽门梗阻,二、术后呕吐,2）胃肠手术胃肠减压，止吐药,3）苏醒完全,指南成人PONV预防性止吐治疗,5HT3受体拮抗剂恩丹司琼多拉司琼格拉司琼托比西隆手术结束时给予可获得最佳疗效防治呕吐的效果优于防治恶心副作用较少5HT3受体拮抗剂之间未见疗效和安全性差异,5-HT3受体拮抗剂,5-HT的释放,第四脑室化学感受器CTZ，迷走神经上5-HT受体,激活,呕吐中枢,恶心呕吐,麻醉,手术,指南成人PONV预防性止吐治疗,地塞米松有效治疗PONV术后早期（02h）麻醉诱导前给予（而不是手术结束）成人常用剂量是810mg（2.55mg）单次给予地塞米松未见副作用,指南成人PONV预防性止吐治疗,氟哌利多预防效