高血压与肾脏损害

.,高血压与肾脏病,安徽医科大学第一附属医院肾内科张伯科,.,高血压与肾脏病,引言JNC7的启示高血压肾损害肾性高血压肾脏受损害时高血压难以控制的原因高血压与肾损害共病状态下治疗策略临床常用降压药物的应用体会,.,前言,高血压与肾脏疾病：“狼狈为奸”、危害健康终末期肾脏病病因构成：发达国家高血压肾小动脉硬化症仅次于糖尿病肾病，居第二位。慢性肾脏疾病：多数伴有程度不同的高血压。,.,前言,交流重点：高血压与肾脏损害的相互影响肾脏损害时高血压难以控制的非医学因素高血压与肾脏损害共病状态下高血压的治疗,.,高血压与肾脏病,引言JNC7的启示高血压肾损害肾性高血压肾脏受损害时高血压难以控制的原因高血压与肾损害共病状态下治疗策略临床常用降压药物的应用体会,.,JNC7的背景,美国高血压的预防、发现、评估与治疗全国联合委员会第七届学会报告（JNC7）是依据循证医学原则，深入探究各类论文数据，荟萃专家意见，形成高血压指南。,.,JNC7的要点,对成人高血压的分类更趋合理，引入高血压前期概念，强调多数高血压都可得到有效预防和控制，关键是控制收缩压。高血压的控制是技术转换问题，涉及需要转换的技术，有效实施该技术的系统和对成功的渴望三个方面,.,18岁以上成人高血压JNC7分类,正常：收缩压300mgd应用ACEI或ARB类药物阻断RAAS，其中控制全身血压更为重要，通常需要联合应用3种以上的降压药。ACEIs和ARBs能延缓糖尿病或非糖尿病患者的肾脏损害；JNC7建议在使用ACEIs和ARBs时，Scr若未超过基础测定值35%，并且无高钾血症，均不需要停药。肾脏损害渐趋严重（CCr估算值3OmL/min/1.73m2）后需要增加配伍药物中襻利尿剂用量。,.,药物治疗用药原则,1.兼顾肾脏保护作用，首选ACEI或ARB；2.保证稳定的降压效果，不用短效钙通道阻滞剂、慎用a受体阻滞剂3.对糖、脂肪、尿酸代谢有益无害的药物：大剂量利尿剂、B受体阻滞剂引起高脂血症、高血糖；长期大量应用利尿剂可升高血尿酸水平；ACEI及ARB可提高胰岛细胞敏感性、降低血脂；氯沙坦可降低血尿酸的水平。4.治疗肾实质性高血压以ACE1、钙通道阻滞剂(CCB)、受体阻滞剂(BIB)和利尿剂为主。,.,药物治疗的选择,.,肾血管性高血压,以外科手术和介入治疗为主，但药物治疗是贯穿整个过程必不可少的手段。目前首选的是钙通道阻滞药，如非洛地平、硝苯地平等，实践证明此类药安全有效，其降压作用为扩张血管，尤其是双侧肾动脉狭窄者。其次是受体拮抗药，如美托洛尔等。禁用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗药。,.,肾内分泌性高血压,肾内分泌性高血压(如肾素内分泌瘤等)可出现严重的高肾素血症，当手术切除肿瘤后，血压可恢复正常。如果术前使用ACEI类抗高血压药物可造成血压急剧下降，应慎重应用。,.,肾实质性高血压,明确发病机制:治疗要先从发病机制上分清是以容量依赖或肾素依赖起主导作用，前者以减轻容量负荷为主，后者以阻断肾素-血管紧张素系统(RAS)为首选方法。,.,阻断RAS药物,ACEI和ARB:它们都是非肽类药物，其主要降压作用有两方面，ACEI影响血管紧张素生成ACEI能够阻断缓激肽降解途径，从而使缓激肽、一氧化氮及扩血管性前列腺素增多，它们共同参与了降血压过程;ARB抑制Ang作用分阶段治疗:将肾实质性高血压划分为血清肌酐(Scr)354mol/L之后两部分介绍，两者在使用降血压药物方面有较大差别。,.,Scr265mol/L,容量依赖型高血压多见于急性肾实质性疾病。药物治疗首选钙通道阻滞药、利尿药及其他扩血管药，ACEI及受体拮抗药也是常用的抗高血压药物。,.,Scr5mmol/L时应慎用ACEI；Scr265mol/L时应用ACEI要密切结合患者具体情况；利尿药剂应用GFR354mol/L,发生肾衰竭后抗高血压药物应用的要求更加严格。在达到干体重的前提下(通过有效利尿或超滤)，一线降压药包括受体阻滞药、ACEI、Ang受体拮抗药及钙通道阻滞药等。受体阻滞药是有效的二线降压药。说明:血液透析前ACEI、Ang受体拮抗药均应在Scr允许的条件下使用，但血液透析后就不受Scr的限制。透析后的抗高血压药物要达到高度个体化，解决好透析前后的血压波动问题，防止低血压的出现。,.,高血压与肾损害共病状态下治疗方案,高血压与肾损害共病状态下治疗程序.高血压与肾脏损害共病状态下治疗程序.doc,.,高血压与肾脏损害,引言JNC7的启示高血压肾损害肾性高血压肾脏受损害时高血压难以控制的原因高血压与肾损害共病状态下治疗策略临床常用降压药物的应用体会,.,降压目标与药物选用原则,严格控制血压可有效延缓肾脏病进展.降压目标：血压尿蛋白1.0g/24hr125/75mmHg尿蛋白1.0g/24hr130/80mmHg降压原则:常需联合应用34种降压药,选用对糖、脂肪和嘌呤代谢影响小的药物,特别是在高血脂、高尿酸血症和糖代谢紊乱等情况下.,.,噻嗪类利尿剂,优势1.适用于大多数无并发症的高血压病人2.降压效果可靠3.价格低廉4.对于减缓骨质疏松的脱矿物质有作用,不良反应1.对血糖、血脂与血钾代谢有不利影响2.易诱发或加重高尿酸血症3.GFR30ml/min时无利尿降压效果,故不用于伴有高血压的CKD4、5期患者.,.,襻利尿剂,优势:用于高血压伴肾功能衰竭的患者,不良反应:1.电解质紊乱2.体位性低血压或血压下降3.血尿酸升高、痛风4.血糖、血脂代谢紊乱5.氮质血症6.反射性肾素活性升高,.,吲哒帕胺,优势:兼有轻度利尿和钙离子拮抗双重作用,降压作用强大持久,适用于轻中度高血压.,下列情况慎用:1.无尿或严重肾衰;2.糖尿病;3.痛风或高尿酸血症4.肝功能不全5.交感神经切除术后,.,血管紧张素转换酶抑制剂,优势:有效保护肾脏功能,特别是有大量蛋白尿的肾脏病和糖尿病肾病患者.,应用体会:1.用药期间密切注意血钾和Scr变化,以免出现意外.若Scr短期内急剧升高则视有无替代治疗条件决定是否停药.2.如出现难以忍受的咳嗽则停药.,.,Ang受体拮抗剂,优势：具有减少蛋白尿和肾脏保护作用。肾功能不全勿需减药。,应用体会：单用降压作用有限，需要与其它降压药联合应用。,.,钙通道阻滞剂(CCB),优势:1.可与各类抗高血压药物联合应用;2.降压效果明确;3.适用于肾动脉狭窄;4.在ESRD治疗中有重要作用,具有不需减量、减轻血管钙化等.,应用体会:1.因扩张入球A出球A,降压不达标可能加重肾小球“三高”.2.肝功能不全慎用.3.可影响心肌收缩力.4.长效控释制剂降压效果相对平稳持久.,.,受体阻滞剂,优势:阻断交感神经升压作用,与升高血浆肾素活性的抗高血压药物(利尿剂和CCBs)联合应用可增强降压效果、减少不良反应.,应用体会:1.可掩盖低血糖倾向.2.降压效果与年龄呈负相关.3.慎用于心动过缓、传导阻滞和支气管哮喘患者.,.,受体阻滞剂,优势:适用于伴有前列腺肥大的老年高血压患者,在降血压同时有改善前列腺肥大患者尿流动力学和临床症状作用.,应用体会:头晕、心悸、体位性低血压发生率较高,严重者甚至出现昏厥、神志丧失等,.,以利尿剂为基础的联合用药,.,以CCB为基础的联合用药,.,受体阻滞剂+B受体阻滞剂,两类药物组合的优点是对糖代谢和脂质代谢无负面影响。这可能是因为适宜的和B受体阻断作用可以平衡胰岛素、胰高血糖素的分泌，且受体阻断能提高脂蛋白脂酶的活性，平衡了由于B受体阻断作用引起的对脂质代谢的影响，适宜于高血压伴糖尿病或脂质代谢异常的患者。,.,二氢吡啶类CCB+利尿剂,降压组合可能不适当。因为与一般降压药不同，二氢吡啶类CCB在高肾素状态时降压作用更强，当与利尿药同服时，尤其是先用CCB的基础上加服利尿药，降压效果无协同作用。但对老年患者由于RAS反应迟钝，多为低肾素型高血压，同服二氢吡啶类CCB与噻嗪类利尿药的反应不同于中青年患者，常有协同作用。,.,B受体阻滞剂+ACEI,两者无明显协同作用，可能由于前者抑制肾素分泌，而ACEI阻断RAS，无协同降压作用。有人认为，高肾素型高血压患