危重病人营养支持 1

危重病人营养支持,临床营养常见问题,一、营养支持治疗的概念二、营养支持的必要性三、急性应激状态下机体的代谢变化四、肠外营养的实施与注意事项五、肠内营养的实施与注意事项,二十世纪医学的重要成就,重症监护与支持抗生素输血技术麻醉技术营养支持免疫调控体外循环fromSabistonTextbookofSurgery,现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分,营养支持概念的发展,营养支持治疗,通过不同途径，应用人工制剂提供营养底物，以满足不同患者的营养和代谢需求，并进行代谢调理,住院患者营养不良发生率,营养不良的表现,临床表现:瘦体组织（Leanbodymass）减少皮下脂肪减少微营养素缺乏免疫机能下降,营养不良对预后的影响,增加感染等并发症的发生率延长住ICU与住院时间（LOS）增加病死率增加医疗花费,能量缺乏与并发症发生相关,累计能量缺乏与ICU并发症和住ICU更长时间相关,急性应激状态下的代谢改变,分解代谢：糖原异生与酵解，胰岛细胞分泌胰岛素反应脂肪动员、分解、酮体生成净蛋白分解与急性相蛋白合成,循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平骨骼肌与内脏蛋白丧失,应激性高血糖+低蛋白血症,应激反应与代谢,糖代谢:交感兴奋，儿茶酚胺/胰高糖素糖原分解，糖异生胰岛素分泌或正常，胰岛素/胰高素比失调胰岛素抵抗皮质醇激素，生长激素抑制周围组织对葡萄糖的利用总效应：血糖，糖耐量，葡萄糖利用率,应激反应与代谢,脂肪代谢：儿茶酚胺，胰高糖素，胰岛素脂肪动员血浆游离脂肪酸脂肪的利用,应激反应与代谢,蛋白质代谢:-蛋白质分解糖异生尿氮-急性期反应蛋白合成-结果：负氮平衡,应激反应与代谢,能量代谢：-高代谢状态-静息能量消耗增加，基础代谢率增加,危重症营养治疗目的,供给细胞代谢所必需的能量与营养底物，维持细胞结构与功能调理代谢紊乱调控免疫炎症反应、支持免疫功能,影响疾病的发展与转归,危重病人营养支持原则,VilletS,ChioleroRL,BollmannMD,etal.NegativeimpactofhypocaloricfeedingandenergybalanceonclinicaloutcomeinICUpatients.ClinNutr,2005,24:502-9.,重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持重症病人的营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力,重要性、必要性不言而喻,“Thequestionisnotwhetherweshouldtreatmalnutritionornot,buthow.”Prof.ArvidWretlind,问题不在于是否应该治疗营养不良，而在于如何进行治疗,营养需求的估计,主要考虑两方面的需求能量需求以热卡需要量表示仅计算非蛋白热卡氨基酸需求以氮需要量表示,能量需求的估计,公式计算法简易估计法,Harris-Benedict公式,男性BEE=66.4713.75W5.0033H6.755A女性BEE=655.19.563W1.85H4.676ABEE=基本能量消耗(kcal)=体重(kg)，=身高(cm)，=年龄(岁)总能量需求=BEE校正系数,临床校正系数,因素增加量体温升高(37,每1)12%严重感染/败血症10%30%大手术(近期)10%30%烧伤50%150%ARDS20%,公式计算比较准确,但未免烦琐,能量需求的估计,公式计算法简易估计法,营养需求-简易估计法,主要估计能量和氨基酸的需求与体重和应激状态有关,营养需求-简易估计法,一般患者能量需求20-25kcal/kg/d应激时重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则，20-25kcal/kg/d在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，30-35kcal/kg/d中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见.中华外科杂志,2006,44;17:1167-1177.,营养需求-简易估计法,热/氮比非蛋白质热卡与氮量的比例，应激状态时，氮需求加大,氮(氨基酸)需求的估计,蛋白质的含氮量均为16%，补充1g氮相当于补充6.25g蛋白质氮的基础需要量为0.10.2g/kg/d应激代谢时氮需要量在0.30.4g/kg/d以上成人每日吸收氮量不超过14g,营养支持的分类,肠内营养enteralnutrition,EN,全肠外营养totalparenteralnutrition,TPN,部分肠外营养partialparenteralnutrition,PPN,肠外营养parenteralnutrition,PN,肠外营养-首次革命,即静脉营养始于1967年，经锁骨下静脉，故有“深静脉高营养”之称全肠外营养TPN，以静脉为唯一营养支持途径结果肠外营养广泛应用创造了许多医学史上的奇迹TPN称雄于世,肠外营养的应用指征,胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况,不适宜肠外营养的指征,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭，存在严重氮质血症严重高血糖、高血脂尚未控制,静脉输注途径,外周静脉短期静脉营养支持(14天以内)部分肠外营养渗透压小于700-800mosm/l中心静脉指上下腔静脉近右心房处（推荐锁骨下静脉）长期静脉营养支持(14天以上)尤其TPN渗透压大于700-800mosm/l,静脉营养配方制定,病情评估(营养状况、应激状态、各脏器功能状态.)每天计算热卡量和氮需要量决定当天液体摄入总量选择供热物质选择氮源物质选择其它营养添加剂(维生素、矿物质和胰岛素等)配方总结(总热量、氮量、糖脂热卡比及总液体量),机体需要的营养物质,碳水化合物脂肪乳剂氨基酸维生素矿物质(电解质及微量元素)水,碳水化合物（葡萄糖）,主要供能物质，1克葡萄糖4kcal供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功能维持糖:脂在50:5060:40左右，应激性高血糖和呼衰时应降低葡萄糖比例应用胰岛素控制血糖水平已成为重症病人营养支持过程中的重要策略之一（8.3-11.1mmol/L之间）(胰岛素加入到三升袋中?),脂肪乳剂的应用,有效的能源物质，非蛋白质能量的主要来源(1克脂肪9kcal)脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，达到较好的节氮效应异丙酚中的脂肪热卡量为1.1kcal/ml，在镇静治疗中常被忽视未计入脂肪用量检查：脂肪廓清等血脂代谢指标,氨基酸（蛋白质）,肠外营养是以氨基酸液作为蛋白质补充的来源要含有必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）重症病人蛋白质（氨基酸）的需要量应达到1.21.5g/kg/day，含氮量约14g热氮比可降至150-100kcal:1gN,水、电解质、维生素与微量元素,计算补液量，注意24h出入量电解质-钾、钠、氯、钙、镁、磷等，营养支持时应经常监测血电解质浓度维生素-危重症患者每日应补充12种必需的维生素VitA、C、D、E、K，生物素、B12、B1、叶酸、烟酸、泛酸、核黄素微量元素,肠外营养应用原则,避免过高的能量与营养物质供给采用“全合一”营养液输注，避免单瓶输注注意血糖监测及高血糖处理认识导管相关性感染，保障输注系统无菌操作和管理TPN时添加Gln、鱼油等（及早、足量）以0.7-1.5g/kg的速度静脉注射脂肪乳剂（LCT，MCT，LCT-MCT混合剂）12-24小时以上是安全的。超过24小时应废弃,病例(1),急性出血坏死型胰腺炎男,70kg主要治疗措施:1.内科治疗2.抑制胰腺分泌3.抗生素和中药4.支持疗法维持循环和内环境稳定营养支持,病例(1)-配方制定步骤,体重：70kg应激程度：中等重度每日热卡需要量：21002450kcal每日补液量：约4000ml供热物质(按2100kcal/kg计算)Intralipid20%-500ml(1000kcal)Glucose10%-2000ml(800kcal)(2100kcal)Glucose50%-150ml(300kcal),病例(1)-配方制定步骤,计算每日氮需要量：可选择范围1421g(0.20.370)提供14g选用氮源：Vamin8.5%1000ml(4瓶)氮14.0g热:氮=150:1,病例(1)-配方制定步骤,计算胰岛素用量：与葡萄糖比例按1:41:8计算选用维生素、微量元素和电解水乐维它、维它利匹特和安达美，各1支Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+，至少给生理量,病例(1)-配方总结,TPN的问题,中心静脉导管并发症感染代谢异常肠功能障碍,气胸、血胸、气栓、心脏穿孔心内膜炎、静脉血栓导管栓塞、乳糜胸,TPN的问题,中心静脉导管并发症感染代谢异常肠功能障碍,导管相关性感染营养液污染肠源性败血症,TPN的问题,中心静脉导管并发症感染代谢异常肠功能障碍,高血糖、高脂血症、高血氨、低谷氨酰胺高渗昏迷、高氯性代酸、淤胆、脂肪肝胆囊炎,TPN的问题,中心静脉导管并发症感染代谢异常肠功能障碍,肠粘膜萎缩、粘膜细胞蛋白质含量减少DNA/RNA含量降低、粘膜屏障功能损害、菌群失调,营养期间的监测,基本生命体征(体温、呼吸、脉搏和血压)液体平衡(液体出入量，必要时CVP)血电解质血糖血脂肝胆功能感染征象监测其它(肾功能、血浆蛋白、血气分析、微量元素.),临床营养-二次革命,二十世纪80年代，对肠道功能的再认识应该让肠道充分休息？长期禁食，对疾病发展是否有利？,重症病人肠功能异常,肠道屏障功能受损,肠道微生态紊乱,机体免疫功能抑制,在重症病人，胃肠道常成为多脏器功能障碍的始动器官和中心器官,血流减少导致肠粘膜损伤,失血性休克时肠道缺血最重,肠道损伤导致感染率及病死率增高,肠功能不全与患者死亡成正比,肠功能不全导致MODS的恶性循环,肠道的作用不仅是营养,消化吸收营养物质的场所出血、创伤等打击的首创器官启动多器官功能不全与衰竭肠道细菌及毒素移位导致感染及病情加重,临床营养-二次革命,TPN应当选择性应用，而不是常规应用Ifitworks，useitfirst只要肠道有功能，就应当优先利用,肠内营养的适应证,基本前提至少有100cm空肠或150cm回肠具备正常的消化吸收功能,及早过渡到EN,导管性败血症肝功能异常节省费用,肠内营养的禁忌证,胃肠道功能衰竭完全性肠梗阻严重的腹腔内感染严重腹腔高压综合征严重的腹泻胰腺炎早期？！严格意义上讲：完全性肠梗阻是唯一绝对禁忌,EN的严重并发症,EnteralFeedingMisconnections:AnUpdateNutrClinPract,2009,24(3):325-334,近40年来，肠内营养错误连接时有发生，并逐渐增多，许多患者因EN的错误连接而失去生命营养管异位的发生率为1.3%-2.4%，其中28%的患者导致肺部液气胸，2例因此而死亡。2/3的异位发生在ICU，其中50%患者为机械通气患者,肠内营养应用中需注意的问题,胃肠功能：腹泻、腹胀、便秘误吸：吸入性肺炎管道脱落和管道异位水电解质紊乱,解决的办法,时机的选择配方的选择给予途径的选择投给速度的选择管道位置的确定和护理,GuidelinesfortheprovisionandassessmentofutritionsupporttherapyintheadultriticallyillpatientJPEN,2009,33(3)：277-316.CCM,2009,37（5）：1757-1761.,所有不能自己进食的危重患者都应该考虑接受EN需要营养支持治疗的危重患者优先选择EN(与PPN比)EN应该在住院2448h内尽早开始，并且在随后的4872h达到目标喂养量对于需要大剂量血管活性药物维持、需要液体复苏、大量输液的患者暂停EN，病情稳定后再考虑进行,重症患者营养支持的时机,优化的EN管理方案,营养液用蠕动泵控制持续输注，喂养速度25ml/h并逐渐增加上身抬高：3045，降低返流误吸（脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外）EN耐受性监测：动态监测胃残余量（150-250ml）合并胃肠动力不良和耐受性差的患者，先尝试应用促胃肠动力药物高返流风险患者选择小肠喂养途径EN不能满足营养需求（需要的60%）的患者，应添加PN,肠内营养的途径,Thisarticle(10.1056/NEJMoa1102662)waspublishedonJune29,2011,atNEJM.org.,比较ICU成人患者单纯使用肠内营养供能不足时肠外营养启动时机的影响,Thisarticle(10.1056/NEJMoa1102662)waspublishedonJune29,2011,atNEJM.org.,随机多中心研究肠外营养早期启动组（欧洲指南）VS晚期启动组（美国与加拿大指南）2312例患者入早期启动组48h内2328例患者入晚期启动组入ICU第8天两组肠内营养均于48小时内启动胰岛素控制血糖,结论：晚期启动肠外营养较早起启动患者恢复更快，并发症更少,晚期