全科医学概论教学[1].

全科医学概论,一、全科医学(GeneralPractice)/家庭医学(FamilyMedicine)基本概念发展历程,全科医学-产生于20世纪60年代-是一门新型临床二级学科面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及相关人文社会科学于一体的新型医学专业学科。,全科医学,专科医学,-范围宽广-内容丰富-具有地域/民族特点,立足于社区，适应个人与人群的卫生服务需求，强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体（一体化）。向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型综合性医学专业学科。,全科医生的由来及其发展1.历史起源：18世纪的美洲欧洲全科医生主要在北美经通科医生脱胎换骨而产生。其发展史可分为三个时期：第一时期：通科医生时期18世纪中叶19世纪末。贵族医生（欧洲）通科医生（generalprac-titioner，GP个体开业北美）。通科医疗服务的医生称为通科医生综合方便经济亲切,第二时期：专科化时期19世纪末20世纪60年代末。分为如下阶段专科化发展的酝酿阶段19世纪中叶1910年。JohnsHopkins医学院的教学改革使医学院校在培养多面手医生方面不再尽力。第一次专科化发展高潮19101940年，各专科医学会的成立及相应的住院医师训练项目，综合医院及相应的专科化服务成为热点。,第二次专科化发展高潮40年代末60年代末，大专科、亚专科的分化及亚专科学会的成立。专科医疗占主导地位，通科医生面临衰亡危机。第三时期：专科与全科协调发展的时期代60年代末今。经历了：全科医学发展的酝酿阶段全科医学发展的成长阶段全科医学发展的成熟阶段,衰落：20世纪2040年代,2.“马鞍形”发展：-与医疗保健事业的重点转移密切相关,1892,欧洲,复兴：20世纪5060年代背景（1）人口迅速增长与老龄化人口大量集中于城市生活空间拥挤，住房、交通、卫生、教育等公共设施落后，生活节奏加快、人际关系紧张。,人口统计学“金字塔”变形,65岁以上人口比例增大，发达国家、部分发展中国家65岁以上人口超过7%。,（1）人口迅速增长与老龄化,我国人口老龄化进程加快老年化比率上升迅猛，每年以3.2%的速度增长；我国已进入老龄化社会，60岁以上人口到2000年达1.3亿，占总人口比例10%；在一些大城市，老龄化趋势更加明显，上海已达18%，广州17%，老年化的趋势要求改变服务模式（患病率高，行动不便，经济来源有限）。,人口老龄化给社会造成巨大压力,劳动人口比例下降，老年人赡养系数增大，人口老龄化已成为全球范围的重大社会问题。,（1）人口迅速增长与老龄化,（2）疾病谱与死因谱的改变,传染病、营养不良心脑血管病、恶性肿瘤、意外伤害占总死亡的3/4艾滋病：4000万,现代生活方式带来新的公共卫生问题，慢性非传染性疾病（高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病、癌症、肥胖症等）增多.据WHO预测：到2020年，非传染性疾病占死亡原因的比例将由目前的58%上升到79%，其中心血管疾病将占首位。2001年全世界死于心脑血管病的人数1530万，占总死亡人数的1/4。,对医学及医疗服务提出了新的要求,病因学病因和发病机制十分复杂，单病因论多病因论行为与生活方式、环境因素、生物学因素、卫生保健制度,“许多人不是死于疾病，而是死于无知”。缺乏运动、过量饮食、营养结构不合理、吸烟、酗酒等不良生活方式与这些疾病密切相关。只要采取预防措施、坚持文明生活方式“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”（1992年，世界健康大会维多利亚宣言）即一半以上的死亡可以预防。,医学照顾的特点,A、服务时间：长期而连续B、服务地点：以家庭、社区为主,对医学及医疗服务提出了新的要求,病理过程一旦患病，终身带病,C、服务内容：生物、心理、社会等全方位服务D、服务类型：护理、教育、咨询服务重于医疗E、服务方式：医患共同参与，强调病人自我调节,对医学及医疗服务提出了新的要求,医学照顾的特点,（3）医学模式与健康观转变,医学模式指医学整体上的思维方式与方法，即医学观神灵主义模式自然哲学模式机械论模式生物医学模式生物心理社会医学模式,生物医学模式（biomedicalmodel）,是医学界占统治地位的思维方式以生物学的方法研究和解释医学，对人这一生物机体进行解剖分析，寻找每一种疾病特定的病理生理变化，并发展相应的生物学治疗方式,缺陷：,(1)无法解释某些疾病的社会、心理病因(2)无法解释生物学与行为科学的相关性,(3)无法提供有效的非药物治疗方式(4)无法解决慢性病病人的心身疾患和生活质量降低,缺陷：,生物心理社会医学模式(bio-psycho-socialmedicalmodel),1977年美国医生GLEngle首先提出,他认为健康至少应包括躯体方面、精神方面和社会方面的健康,是一种多因多果、立体网络式的系统论思维方式。生命是一个开放系统，通过与周围环境的相互作用，以及系统内部的调控能力决定健康状况,生物心理社会医学模式,健康观的演变,WHO关于健康的定义健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱。,符合生物心理社会医学模式已被大部分医师接受，其缺陷是范畴过于宽广而使医师难以操作。,医学目的转变,救死扶伤,对抗疾病/死亡,促进健康对抗早死提高生命质量,cure?,care?,curemedicine,caremedicine,现代医学,现代医学+替代/互补医学,传统医学目的的局限性首先是传统的医学目标一味追求“消灭疾病”、“战胜死亡”，导致不适当地把主要的卫生资源用于疾病的治疗和阻止死亡方面，而对疾病的预防和健康的促进方面重视不够。,传统医学目的的局限性其次，忽视了对生命质量的追求和不能正确对待死亡，过分强调生命神圣论观念，误认为活着就是目的。（在有限的生命周期内，提高生命质量比阻止死亡更为重要。在有限的卫生资源条件下，预防疾病比治疗疾病有更大的效益）。,第三，在对健康与疾病应采取的措施上片面化，把实现医学目的的手段看成只是采用手术、药物进行诊治，忽视了对人的关心和照料，在心理服务方面软弱无力。第四，重治疗，轻预防，将有限的卫生资源过于集中于医院，从而形成了大医疗中心迅速发展与“人人享有卫生保健”的目标相距甚远。第五，医院高技术的不适当使用，使医疗费用扶摇直上。,现代医学目的1）预防疾病和损伤，促进和维持健康2）解除由病灾引起的疼痛及疾苦“姑息照料医学”和“临终关怀医疗”值得重视。3）既要照料和治愈有病者，更要照料不能治愈者现在难以达到“治愈”的慢性病、退行性疾病越来越多，“带病延年”已成为较普遍现象。因此，要重视对病人的照料，加强病人的自我保健，发展社区保健，使慢性病、老年患者得到较好的生命质量。,4）避免早衰和追求安祥死亡这是对传统医学目的的最大突破、修正和发展。用昂贵的医疗费用来阻止上生命质量极低的病人的死亡是没有意义的，也是不公正的。许多国家己把“脑死亡”作为死亡标准，而我国现在还是以心脏停止搏动作为死亡标准。现代医学的目的，不能一昧追求低生命质量的“延寿”，重要的是要使生命质量有所提高。,“三级预防”概念：疾病不同阶段的三个级别预防措施：,“预防战略”兴起,针对慢性病的三级预防战略之主要承担者是立足于社区的全科医生,一级预防：无病防病二级预防：有病早查早治三级预防：既病防残,易感受期,症候前期+临床早期,临床中后期+濒死期,Appropriate+HighTouchTechnology适宜技术+高情感,经济有效/高覆盖/高满意度,副作用:低效率低覆盖低满意度,改革,HighTechnology（现代生物医学的成果）高技术+高投入+大医院,HighTouch,（历史上医生服务的体现）,（4）医疗卫生面临的问题与困惑大量的医疗资源一味用于追求消灭疾病，征服死亡，而对多数危害健康的慢性病、老年病的防治却显得束手无策。医学科学技术越发展，医疗费用就越昂贵，各国都越来越难以承担，导致医疗危机。据WHO统计，全球85的卫生经费应用在不到10的人身上，造成卫生资源分配极不合理，使医学目的的公正性遇到巨大挑战。,我国卫生改革面临一系列问题，如人口多、底子薄、卫生经费紧缺、基层卫生人员素质较低、卫生资源浪费太大，“看不上病”“看不起病”等等。市场经济条件下，原有分级医疗被打破，竞争无序，功能失当；医疗物价上涨幅度过大，政府、社会及群众难以承受；城市卫生条块分割、重复建设，运行成本高；城市医疗卫生资源相对过剩，浪费与短缺并存。,资源配置与需要相矛盾,需专科诊治人群,健康人群亚健康人群常见健康问题人群,疑难病人群,三级医疗机构,二级医疗机构,基层医疗保健机构,医疗供给呈“倒三角”,人群医疗保健需要呈“正三角”,3.全科医学在世界的发展,里程碑：1969年家庭医学被批准为美国第20个医学专业1971年美国家庭医师学会定名,AmericanAcademyofFamilyPhysicians（AAFP）generalpractice/familymedicinegeneralpractitioner/familyphysician,familydoctor全科/家庭医生,全科/家庭医学成为一个临床专业学科全科/家庭医生形成专业实体,3.全科医学在世界的发展,世界家庭医生学会,世界家庭医生组织/学会（WONCA）1972年于墨尔本成立,发展趋势：-约有50个国家拥有国家级全科医生学术组织和全科医师培训项目,-WONCA现有正式成员组织约60个,代表着世界上15万多名GPs,全科医生：专科医生1：1,WorldOrganizationofFamilyDoctors,4、我国全科医学发展过程,1988年9月由世界家庭医生学会组织（WONCA）引入我国。全科医学发展经历了以下3个时期：（1）20世纪80年代末至90年代初的宣传、开发、引进期。（2）20世纪90年代初至1996年底的自发实践与理论研究期。（3）1996年全国卫生会议后的政府参与期。,4、我国全科医学教育发展过程,1989年召开了第一届北京国际全科医学学术会议中华医学会成立全科医学教育专业委员会首都医科大学等学校成立全科医师培训中心或培训部，或成立全科医学教研室国内外交流与合作制定地方规章，开展培训2000年12月全国全科医学教育工作会议召开，标志全科医学教育工作全面启动和开展,1997年，中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定提出“加快发展全科医学，培养全科医生”战略任务1999年，十部委文件关于发展社区卫生服务的若干意见；卫生部、人事部全科/家庭医学专业中高级专业技术职务评审条件。纳入政府工作国内外调研研讨论证，起草文件,制定和颁发文件,关于发展全科医学教育的意见全科医师规范化培训试行办法全科医师规范化培训大纲（试行）全科医师岗位培训大纲（试行）全科医学临床和社区培训基地基本要求,关于发展全科医学教育的意见到2000年，构建全科医学教育体系基本框架。在大中城市积极开展以在职人员转型培训为重点的全科医师岗位培训工作，开展毕业后全科医学教育试点工作。,关于发展全科医学教育的意见到2005年，初步建立起全科医学教育体系。在大中城市基本完成在职人员全科医师岗位培训，逐步推广毕业后全科医学教育工作。,关于发展全科医学教育的意见到2010年，在全国范围内，建立起较为完善的全科医学教育体系。形成一支高素质的以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍，适应卫生改革与社区卫生服务的需要。,发展我国全科医学教育强调一个核心，一个重点,长远，以毕业后全科医师规范化培训为核心当前，以在职卫生技术人员转型培训（岗位培训）为重点,二、全科医学(GeneralPractice)/家庭医学(FamilyMedicine)基本方法,服务模式与内容以人为本以健康为中心,一体化服务(IntegratedCare):*体制:家庭-社区-医院“一条龙”服务-服务:预防-医疗-康复各类专业合作-信息:生命/疾病全程;各家共享-财务管理:第三方;基层医生把关,服务模式与内容以人为本，以健康为中心,一体化服务(IntegratedCare):*运行:全面质量管理（TotalQualityManagement,TQM）-全员全方位质量控制（质量链）-临床技术指南（Guideline）-循证医学（Evidence-BasedMedicine）-质控班子+个案-报表分析反馈系统,生物,心理,社会,健康疾病康复,生死,全科医疗“四维”服务模式,个体化综合性持续性协调性可及性,优质、高效(果/率)的基层卫生服务,专科医疗与全科医疗在哲学上的区别专科医疗全科医疗模式“科学”模式“照顾”模式价值科学性科学性+艺术性+公益性证据科研结果科研结果+顾客体验方法还原分析整体综合(还原基础上),FamilyDoctor:TocureafewTotreatsometimeTocomfortalways,治愈很少的人时常治疗病人永远照顾他人，增进健康,全科医疗与专科医疗的区别,特性全科医疗专科医疗服务人口较少而稳定(1:2500)大而流动性强(1:5万50万)照顾范围宽(生物心理社会)窄(系统/器官/细胞)疾患类型常见问题疑难或罕见问题（未分化）（已分化）技术基本技术,不昂贵高新技术,昂贵方法综合分科责任持续性,生前死后间断性服务内容防治保康教一体化医疗为主态度健康为中心全面管理疾病为中心救死扶伤人为中心,医生为中心,病人主动参与病人被动服从,全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别,一、基层医疗保健（primarymedicalcare）首诊（负责制）医疗,Gatekeeper,全科医疗的基本原则与特性,80-90%,双向转诊,结束诊治后,医疗保健系统功能分化:,“守门人”:,1）医疗保健（健康保障）2）医疗保险（费用控制）,健康人群高危人群常见问题,基层医疗,其他病人,二级医疗,疑难问题,三级医疗,基层医疗保健,二级医疗,三级医疗,优点-各司其职-互补互利-方便周到-转诊适宜-成本效益,卫生资源分布/利用的理想模式（正三角形）,基层医疗保健,二级医疗,三级医疗,我国卫生资源分布/利用的现状（倒三角形）,改,革？,Reform,Re-form再造/重构,市场,调节,全科医疗的特性,人格化服务（PersonalizedCare）：以病人为中心综合性服务（ComprehensiveCare）：全方位、立体化连续性服务（ContinuityofCare）协调性服务（CoordinatedCare）可及性服务（AccessibleCare）经济性服务（EconomicalCare）,1.综合性服务(comprehensivecare):全方位立体性,服务对象：所有的人服务内容：防治保康教一体化,医疗,预防,健康促进,个人,家庭,社区,社会,心理,生物,服务层面：生物心理社会服务单位：个人家庭社区,2.连续性服务(continuityofcare),从生到死生命周期健康-疾病-康复疾病周期（三级预防）持续责任任何时间地点,生命的孕育-诞生-生长发育,a.合同，固定医患关系b.预约，保证下次见面c.长期随访，不失控d.急诊或夜间电话值班e.建立完整的健康档案(病历),连续性服务的实现途径：,包括:家系图,慢性问题目录SOAP式病程记录会转诊记录周期性健康检查预防记录等,3.协调性服务(coordinatedcare),全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:,-家庭资源-社区资源-各种医疗资源,“健康代理人”,地理上：接近使用上：方便关系上：亲切结果上：有效价格上：便宜（可接受）,以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从而牢牢地抓住了90以上的群众，形成了基层医疗的广阔天地,4.可及性服务（accessiblecare）,以人为本的服务,PersonalizedCarePatient-centredCareWhole-personCare,人格化(个体化)服务:以病人为中心,生态环境,国家、社会,社区、文化,家庭,个人,系统,器官,组织,细胞,分子,病人情境(context),(模糊、个体化、情绪化）(综合性系统性思维),疾病定位,（精确、标准化、科学化),(分析性还原性思维),向下,向上,人类学心理学社会学,生物医学,从系统理论看人类生命及其研究,病人,disease（疾病：生物学定位）illness（病患：有不适症状）sickness（患病：社会承认）,就医目的、期望、情感,医生,（服务者）,（消费者）,显微镜细胞disease肉眼人illness望远镜情境sickness,科学+艺术,满意,胜任,全科医疗门诊内容,全科医生的应诊任务新模式的体现,确认并处理现患问题对慢性活动性问题进行处理根据需要提供预防性照顾改善病人的就医和遵医行为,以人为本，对健康进行全方位连续性管理,显示以人为中心和以病为中心模式的区别,1项,4项,*对慢性病的医疗保健和自我管理方式,临床状态患种疾病疾病严重程度,病人情境,人口学-年龄-性别-教育-收入-种族,生活状况-社会支持-婚姻状态-生活事件,态度/信念-控制整体健康意识-自我效能-控制疾患的期望,照顾方式,医疗服务医疗干预药物手术疗法,咨询干预交流、信息人际关系方式病人参与决策,自我管理体育锻炼饮食控制/营养酒精/药物/烟草遵医用药生物反馈/松弛技术寻求信息、资源解决问题技术认知技术症状监测,结果评价,临床状态疾病严重程度,功能/安宁状态生理功能角色功能社会功能认知功能情感安宁疼痛睡眠问题疲劳/精力充沛健康意识,服务利用/成本门诊医院病房护理院/家庭服务,病人满意度,死亡率,COOP-WONCA功能状态量表,-家庭结构/功能家庭成员健康,以家庭为单位,-家庭生活周期中的健康问题管理,-家庭干预,-社区的概念：人群地域,以社区为基