慢阻肺诊断与治疗陈

慢性阻塞性肺疾病的诊断和治疗,中山医院徐汇医院呼吸内科陈弘群2016.12.28,中国COPD患病率,患病率40岁及以上人群：8.2%(约4300万)男性12.4%女性5.1%城市7.8%农村8.8%,缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌,WHOGlobalBurdenofDiseasestudy,COPD发病率快速上升,定义,COPD是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后。吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒，如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是COPD发生的重要原因，其中吸烟是世界范围内引起COPD最常见的危险因素。此外，在许多国家，大气污染、职业暴露、室内生物燃料污染也是引起COPD的主要危险因素。,慢阻肺的病因,5,烟草,烟雾,生长发育,遗传,老年,感染,COPD的定义并非慢性支气管炎和肺气肿的结合，需排除以可逆性气流受限为特征的哮喘。COPD的临床表现包括：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述症状可出现急性加重。肺功能是临床诊断的金标准：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC2,GOLD3,GOLD2,GOLD1,SAMAprn或SABAprn,LABA或LAMA,ICS+LABA或LAMA,A,B,D,C,ICS+LABA和/或LAMA,2或1次入院1次(未入院),COPD稳定期药物治疗推荐,支气管扩张剂是慢阻肺症状管理的核心药物,COPD急性加重期,31,COPD,感染,AECOPD,COPD急性加重发作的定义,短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染）1、如何评估急性加重发作的严重程度（1）动脉血气评估（使用于院内患者）：当呼吸室内空气时，PaO28.0kpa（60mmHg），伴或不伴PaCO26.7kpa（50mmHg），提示为呼吸衰竭。（2）胸部X线影像对于排除其它诊断很有帮助。（3）心电图有助于诊断患者合并存在的心脏疾病。,长效2受体激动剂预防慢阻肺急性加重,GOLD2015更新考克兰综述，收集了26项吸入LABA（福莫特罗12g，福莫特罗24g，沙美特罗50g）治疗中重度慢阻肺患者的随机对照研究，入选14939例患者，观察时间为336个月，平均6个月，平均FEV1%为33%55%。发现吸入LABA可改善患者生活质量，每1000例患者中减少需要住院的急性加重患者约18例，并改善其肺功能，但LABA不能降低慢阻肺死亡人数，发生严重不良事件情况与安慰剂相同。表明LABA可明显降低慢阻肺急性加重频率和住院次数，安全性较好,N乙酰半胱氨酸预防慢阻肺急性加重,成本-利用率随机研究（BRONCHUS）：NAC治疗支气管炎的未能证明NAC（600mg/d）在改善慢阻肺患者FEV1或急性加重频率等方面有益2014PANTHEON研究表明大剂量NAC（1200mg/d）可降低急性加重频率，延长下一次急性加重的发生时间体外和体内研究表明，低剂量NAC（600mg）发挥祛痰作用，大剂量NAC（1200mg）发挥抗炎抗氧化作用,COPD急性加重期治疗,氧疗支气管扩张剂系统性糖皮质激素抗生素应用指征呼吸困难增加、痰量增多，以及脓痰增多；脓痰增多，且伴有一项其它的主要症状；需要机械通气的患者。辅助治疗,35,慢阻肺急性加重预后的影响因素,GOLD2015更新版增加了空气污染也可以促进COPD急性加重，导致住院率和病死率增加。GOLD2015更新版中新增了对慢阻肺急性加重的危害以及影响因素的描述：因慢阻肺急性加重导致住院患者长期预后不佳，5年内死亡率约为50%。导致患者预后差的独立危险因素包括：高龄、低体质指数、并发症（如心血管疾病或原发性肺癌）、既往因慢阻肺急性加重住院史、慢阻肺急性加重的严重程度以及出院后仍需长期氧疗等。呼吸道症状严重、生活质量差、肺功能差、活动耐量低、CT显示肺组织密度低和支气管管壁厚，也是影响慢阻肺急性加重后患者远期生存率的危险因素。目前慢阻肺急性加重的定义和诊断均为临床症状的描述，缺乏量化指标，易造成漏诊和误诊。,2016GOLD指南更新汇总,38,2016GOLD,39,稳定期慢阻肺的监测和随访,监测疾病进展和合并症的发生最佳的观测肺功能降低方法为