内科医疗纠纷的防范.ppt

1,内科医疗纠纷的防范,医了安全管理办公室,2,1,内科医疗纠纷常发生的原因。,2,医疗意外及并发症。,3,医疗纠纷的防范。,3,近几年来，医患关系日趋紧张，医疗纠纷数量剧增、性质恶化、索赔额暴涨。社会多元成分的参与，黑社会成分的介入，患者家属纠集许多人到医院乱吵乱闹、谩骂、围攻和殴打医务人员及医院领导，限制人身自由，,4,医务人员的尊严受到严重侵害,在医院的公众场合摆花圈、烧纸、設灵堂、停尸等，甚至杀害医务人员的恶性事件，严重干扰了医院正常工作秩序，威胁医护人员生命财产安全，造成了极为恶劣的影响。,5,6,7,8,2008年深圳一民营医院戴钢盔上班,9,10,2008年河北廊坊有一医院，患者因疑多收费将一女医生的左手砍掉，同时将其右眼打失明。,11,2008年武汉有一医院，患者因脑血栓死亡，其子为向医院索赔，劫持一名护士为人质。,12,13,14,15,2006年5月23日，因医患纠纷，患者家属纠集60多人，在临沂市人民医院脑科医院寻衅滋事，30余人围追并群殴一名医院行政办公人员，围堵医院办公楼，砸碎窗玻璃。2006年5月24日凌晨，临沂市公安局兰山分局金雀山派出所在抓获的寻衅滋事者中，刑拘了4人，治安拘留了22人。,16,17,18,19,20,2009年06月21日,福建南平第一医院医闹事件：“肾积水并尿毒症”患者在做完肾经皮穿刺引流术后10小时余，突然出现呼吸功能衰竭，心脏骤停，经抢救无效死亡。家属拒绝尸体运送太平间，,21,家属纠集涉黑势力100多号人,手持木棍及匕首冲至医院住院部门前并封锁门诊，摆满花圈，并焚烧纸钱，见医务人员即打出手，其中有名医生身中6刀，住进医院抢救，其余10余名医生全部有不同程度砍伤，,22,23,24,25,一、概述：内科是临床医学的基础，所包括的范围相当广泛。内科医疗纠纷反映在诊断上的特点是初诊时容易误诊、漏诊。这是因为内科范围广，病种繁杂疑难，,26,不仅包括人体脏腹、内分泌等内科疾病，也常常涉及外科、五官科、妇科等疾病；此外内科诊断多以物理检查或非介入性检查为主，,27,诊断思路有一定难度，因此漏诊、误诊容易发生。这就给以后的治疗以错误的导向，如果发现或纠正不及时，常常酿成重大纠纷。内科纠纷也常发生在对治疗认识上的分歧。多发生在急危重病人和疑难复杂病人治疗过程中。这类病人给治疗带来的困难是时间紧迫，难以抓住抢救时机；,28,有时为了抓紧抢救，来不及做更多的检查，靠症状、体征和少量化验结果推测判断，这时很可能有考虑不周甚至是错误的地方。事后病人或其家属可难会对抢救治疗中的细节提出异议加以追究。,29,在治疗上的另一个方面是治疗方式多样复杂，见效慢，矛盾多。例如为控制复杂感染用抗菌素可能引发二重感染；许多病人要用激素却可能诱发结核、溃疡病；肝硬化不用蛋白周身水肿，用蛋白又诱发昏迷；肝素可溶栓但又会引发出血等等。,30,治疗中医生当然会权衡利弊，但如果病人对医疗后果没有心理准备，不能理解医药正副作用的矛盾，就会以自己以思维推测去追究医生的责任。避免这类纠纷是要经常耐心地向病人解释，把治疗方案和用药的利弊关系、可能出现的不良后果交待清楚，使病人能给予充分的理解和配合。,31,内科下列情形，可认定为医疗事故。1、以营利为目的，滥用药物、进口药，或小病大治，过度检查，给病人造成不良后果的；2、拒绝诊治或拖延治疗，以及故意推诿或不负责任地转科、转院，导致病情恶化，造成不良后果的；,32,3、工作不负责任，在诊疗中不认真听取患者主诉，查体不全面，过分依赖实验室检查而造成误诊、漏诊的；4、擅离职守，或不认真交接班，以致患者发生意外或病变突变时不能立即抢救，造成不良后果的；,33,5、对疑难重症病情观察不仔细，有困难不请示上级医师，主观臆断、自作主张，或上级医师不亲自检查病人，轻信汇报而作出错误诊断的；6、业务水平差，对某些常见的早期症状认识不清延误了诊断，造成病人死亡或其他严重不良后果的；,34,7、业务水平差，误用禁忌药物，或药物的用法、用量错误，导致不良后果的；8、业务水平差，不能正确阅读和理解辅助科室的诊断报告，导致误诊、误治，给病人带来严重不良后果的。,35,二、内科医疗纠纷常发生的原因（一）医方原因,1,以人为本的服务意识差。,2,法律意识淡薄。,3,业务技术水平的局限。,4,违反规章制度和诊疗常规。,36,5,医疗文书记录不完善、不及时。,6,医患缺乏沟通。,7,对危重和疑难患者预期过高。,37,（一）医方原因以人为本的服务意识差。患者越来越重视自身就医的权利，而医务人员的服务理念、技术水平、服务质量的进步相对滞后，医疗机构和医务人员从观念到行为还不能适应这种变化，提供的服务不到位，,38,有些医务人员服务态度差，语言生硬，甚至出言不逊，乱发议论，缺乏耐心、细心和热心，患者产生不信任感，因此，当患者的医疗费过高，治疗效果不佳或发生正常的并发症，便会成为纠纷的诱因。,39,40,法律意识淡薄。医务人员违反卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规。对诊疗过程中存在的风险估计不足，准备不充分。擅离岗位，不按规定交接班而发生纠纷。,41,诊疗、护理技术操作失误。辅助科室检查报告错误，导致误诊、误治。受经济利益驱动，滥用药物、过度辅助检查，甚至开大处方，执业范围外行医。个别的医务人员医德低劣，唯利是图，以医谋私。,42,案例1、（擅离职守)某医院妇产科，夜间安排一名医生、一名进修医生和一名护士值班，夜里，进修医生突然腹痛，对症治疗不能缓解，而且逐渐加重，将进修医生送往急诊室诊治。其间，一产褥感染难以控制的产妇，因高热而出现抽搐，家属急找医生护士未找到，,43,等了20多分钟，医生和护士才回来，此时病人已出现危象，虽奋力抢救，但为时已晚，病人死于感染性休克。本例值班医生和护士违反了值班制度，全体离岗长达25分钟，因失去了抢救机会而造成病人死亡，已构成医疗过失。,44,45,46,47,业务技术水平的局限有些医务人员业务技术水平不熟练，盲目蛮干，不重视药理、药物知识的学习，错用、误用药物。医学信息不灵，资料短缺，技术落后，误诊误治。,48,49,案例2、（心肌梗死延误治疗）某患者，男，38岁。因“饮酒后呕吐、胸痛”于23时到某三级医院急诊科就诊。医生行心脏听诊、摄胸片检查均无异常后，按急性胃肠炎处理，给予度冷丁75mg肌内注射。次日凌晨，,50,因再次胸痛，心电图检查示：急性广泛前壁心肌梗死。给予阿司匹林0.3口服，肝素50mg静脉滴注，尿激酶140万U溶栓，持续应用硝酸甘油，心电监护、吸氧。患者于8：00左右转入该市另一家三级医院住院诊治，行急诊介入治疗（PCI），20天后行心肌干细胞移植术，40天后出院。,51,出院诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，PCI及心肌干细胞移植术后，心功能级。后患者在北京某三级医院行冠状动脉造影检查，结果示：左室扩大，心尖部室壁瘤形成，左室节段性室壁运动异常，左心功能不良。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大，心尖部室壁瘤形成，心功能级。,52,一年后在某二级医院行彩超检查示：左房前后径47mm，左室前后径70mm，射血分数30%。彩超结论：左室前壁、前间壁、心尖部陈旧性心肌梗死，左室心尖部室壁瘤，主动脉瓣退变，二尖瓣反流（少量），心功能不全。,53,患方认为：首诊医生误诊误治，使用杜冷丁错误，延误诊断，丧失了最佳救治时间，存在过错，应当负全部责任。经市医学会医疗事故技术鉴定，专家分析认为：首诊医院接诊医师为执业助理医师，无独立诊治资格；未及时行心电图检查，延误诊断与治疗，存在医疗过失，,54,与患者目前的病况有一定的因果关系。结论：本病例属于二级乙等医疗事故，首诊医院承担主要责任。省医学会再次鉴定,结论：本病例属于二级乙等医疗事故，首诊医院承担主要责任。,55,案例3、（庆大霉素致耳聋）患儿，5岁，因上呼吸道感染在某乡镇医院治疗，给予庆大霉素4万U加5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日2次，连续3日（使用前未向家属告知可能发生的副作用）。,56,57,3日后患儿自觉耳鸣，10日后家人发现患儿听力减退，去某县医院耳鼻喉科就诊，诊断为:庆大霉素所致听力障碍，1个月后又到三级医院耳鼻喉科就诊，诊断为：药物性耳聋。患方认为：患儿的耳聋是医方使用庆大霉素所致。,58,中华人民共和国卫生部医政司（1999年）编印的常用耳毒性药物临床使用规范.明确规定6岁以下儿童禁用，医方应负全部责任。经市医学会医疗事故技术鉴定，不属于医疗事故。,59,经省医学会再次鉴定,医方使用庆大霉素未向家属交代可能发生的副作用，违反常用耳毒性药物临床使用规范的要求，存在医疗过失，结论：本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担主要责任。,60,案例4、（使用过期药致患儿死亡）某患儿因腹痛，于2006年11月30日21时到某村卫生室就诊，医方给予罗通定15mg、维生素K13mg混合肌肉注射。注射5分钟后，患儿出现休克、呕吐黄水、处于昏迷状态，,61,给予针刺人中穴、十指尖，效果不佳，转上级医院。23时10分入县医院救治，入院诊断：“呼吸、循环衰竭。”经抢救无效，于2006年12月1日0时10分死亡。经市医学会医疗事故技术鉴定，专家分析认为：医方使用过期药品罗通定，违反了医疗机构管理条例实施细则第五十九条的规定，存在医疗过失行为。,62,患儿的死亡主要是疾病本身所致，医方的医疗过失行为起次要作用，结论：本病例属一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。经省医学会再次鉴定，结论：属一级甲等医疗事故，医方承担完全责任。法院判决：医生2年6个月有期徒刑，赔偿死者家属5.8万元。,63,64,不认真执行规章制度和诊疗常规。对诊疗过程中存在的风险估计不足，准备不充分。随意更改上级医师医嘱，不执行会诊意见，我行我素。上级医师不关心下级医师，,65,对下级医师不指导，不带教，不管不问，技术垄断，以“权威”自居，一意孤行。各个医生之间“同行是冤家”，互相拆台，勾心斗角。在医疗过程中失误而引发纠纷。强调患者的特殊性，强调个人经验，强调本医疗机构条件，忽视和违反诊疗护理规范、常规。,66,案例5、（治疗措施不当）患者因发热3天，于2004年8月28日5时50分入医方急诊科就诊，约5分钟后呕血1次，量约50ml，色鲜红。查体见T：38，P：90次/分，R：21次/分，BP：90/60mmHg，神志清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率90次/分，,67,律齐，腹软，上腹部轻压痛，巴氏征阴性。门诊以“发热原因待查、上消化道出血”，收入消化内科病房治疗，入院诊断：1、急性左心衰；2、心肌炎？3、急性肺水肿。医方首先给予706代血浆（患方所述黄色液体）500ml静滴，行心电图检查示：广泛ST-T改变，T波倒置。,68,查血生化及心肌酶谱。7时30分患者病情迅速加重，出现胸闷、呼吸困难，咳吐粉红色泡沫样痰，面色苍白，口唇紫绀，周身皮肤花斑，双肺呼吸音粗，布满湿罗音，心率147次/分，病情危重，急给予可拉明、洛贝林等药物抢救，症状无明显改善，给予强心剂药物，改善心肺及微循环。,69,10时30分患者突然出现呼吸心跳骤停，抢救30分钟无效，于11时死亡。经市医学会医疗事故技术鉴定，专家分析认为：医方早期治疗措施不当，使病情进一步加重，存在医疗过失行为。根据尸检病理报告结合临床，患者死亡原因：急性左心功能不全、心源性休克致呼吸循环功能衰竭。,70,其死亡与医方的医疗过失行为有一定的因果关系。患者的死亡主要是疾病本身因素所致，医方的医疗过失行为起次要作用，结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。,71,案例6、（抢救措施不当）患者感觉有点不舒服，于2006年12月19日4时15分到某卫生室就诊，医方未做任何检查，即给输液。医方陈述：患者因2006年12月18日下午酒后恶心、呕吐、腹疼、腹泻于12月19日4时15分来诊，,72,查体：T：37，P：76次/分，R：18次/分，BP：未测。按胃肠炎给予输液治疗（第一组液体：5%GNS500ml，小诺霉素24万u，西米替叮0.8，第二组液体：5%GS250ml，维生素C2.0，维生素B60.2）。,73,第一组液体输完后，换上第二组液体，于8时20分患者突然意识丧失，呼吸心跳骤停。,74,即行针刺人中穴，皮下注射肾上腺素0.5mg，静脉注射地塞米松5mg，并拨打临沂市矿务局医院“120”求救，大夫到达后对患者实施紧急抢救（心脏按压）。于当日8时40分患者死亡。,75,经市医学会医疗事故技术鉴定，专家分析认为：医方接诊时未详细查体，治疗过程中观察不细，抢救措施不当，违反诊疗规范、常规，存在医疗过失行为。患者死亡原因：冠心病、心源性猝死、呼吸循环衰竭。其死亡与医方的医疗过失行为有一定的因果关系。,76,患者的死亡主要是由疾病本身因素所致，医方的医疗过失行为起次要作用。医方承担次要责任。结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。,77,案例7（高血压、冠心病诊治引发的争议）某患者，男，70岁。因“心绞痛2小时而急诊入住某三级医院，查体：神志清楚，痛苦面容，血压192/116mmHg,心律齐，心率88次/分，肝脾未扪及。既往有高血压病史20余年，合并冠心病3年，曾多次住院治疗，但服用降压药不规律，有头痛、血压高时方服用（络活喜）。,78,入院后心电图示：左前分支传导阻滞，左心供血不足。心肌酶正常，立即给予速效救心丸10粒口服，（拜新同）1片口服。1小时后患者仍感心前区绞痛，并向左肩放射，又给予（消心痛）20mg顿服，测血压186/110mmHg,79,又加服（寿比山）2.5mg；又过了1小时患者仍绞痛不止，大汗淋漓，又给予硝酸甘油片0.5mg舌下含化，20分钟后疼痛缓解；1小时后绞痛再起，且逐渐加重，又给予硝酸甘油片0.5mg舌下含化。约25分钟后缓解，测血压180/110mmHg,又给予（倍他洛克）50mg口服。,80,约2个小时后，患者神志不清，尿失禁，立即测血压60/20mmHg,呼吸、脉搏微弱，不能应答，立即告知病危，给予心电监护，同时静脉滴注5%葡萄糖多巴胺，约30分钟后患者呼吸、心跳停止，从入院到死亡共10小时。患方认为：医方治疗措施不当造成病情恶化而致患者死亡，构成医疗事故。,81,经市医学会医疗事故技术鉴定，结论：本病例不属于医疗事故。省医学会再次鉴定，专家分析认为：医方诊断明确，但患者入院后合计用了降压药3种，控制心绞痛药4种，特别是硝酸甘油连续2次含化，与患者血压下降、神志不清、尿失禁有一定的因果关系，结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。,82,主要教训：该病例的医疗过程中明显存在无计划过度用药的缺陷，10个小时内使用了3种降压药、4种冠状动脉扩张剂，致使患者血压降至60/20mmHg。心绞痛反复发作，应及早考虑冠状动脉造影，根据造影结果选择治疗方案。,83,案例8（安装心脏起搏器感染引发的争议）某患者，男，68岁。因冠心病伴度房室传导阻滞而到某二级医院心内科住院治疗。患者既往有2型糖尿病史10余年，入院时胸闷、憋气，尤以夜晚明显，曾多次发生晕厥。入院后心电图检查：度房室传导阻滞，心率45次/分，血压148/90mmHg。,84,经科内讨论认为必须安装起搏器，考虑空腹血糖在1112mmol/L,先给予（达美康）治疗，当血糖降至6.5mmol/L时，立即给予安装永久性起搏器，心率调至70次/分，并主注意监测起搏和感知功能。24小时后患者自觉胸闷、憋气改善，但第5日出现体温上升，（39.5）全身不适。,85,血常规示：白细胞12.5109/L中性粒细胞88%，淋巴细胞12%；彩超显示：右心室扩大，心包积液；心包抽取液细菌培养：绿脓杆菌阳性。立即给予抗感染治疗，1周后体温正常，心包积液消失，2周后停药，病情逐渐稳定，遂出院。,86,患方认为：安装起搏器感染给患者增加了痛苦和经济负担，医方应负全责。经市医学会医疗事故技术鉴定，专家分析认为：安装起搏器后发生感染为常见并发症，不属于医疗事故。省医学会再次鉴定，专家分析认为：对一个具有10余年病史的老年糖尿病患者，预防性选用抗生素非常重要，但本例安装起搏器前后未能使用抗生素，这是引起感染的主要原因之一。结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担次要责任。,87,医疗文书记录不完善、不及时。缺少必要的常规检查，缺项、漏项,诊断依据不足，病史采集不全面，各种特殊检查和特殊治疗缺少知情同意书。医疗文书涂改、伪造、或丢失。,88,案例9、（病历丢失）病历丢失医院赔偿近10万元（其中精神抚慰金达2万元）。患者因老年痴呆在北京某医院住院治疗，因病情不断加重，最终抢救无效死亡。当时医院没有建议进行尸检。当家属要求复印病历时，医方却说部分病历丢失。,89,家属认为由于医方的错误导致患者死亡，将医方告上法庭。要求医方赔偿17万元人民币。法院认为，当事人遗失、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的内容导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的诉讼后果。,90,医院对患者的病历保管不力，导致该病历丢失，应承担赔偿责任。根据患者自身疾病的状况，判决医方承担全部经济损失的70%（10万元）。,91,案例10、（病历改动要赔偿）某医院收治了一位肝癌患者，住院一周后，由于病情恶化，经抢救无效死亡。死者家属认为患者的死亡是医方的过错造成的，于是将医方告上法庭。要求索赔各种费用3万元，精神损害抚慰金8.8万元。法庭委托市医学会鉴定，结论：不属于医疗事故。,92,但是，病历存在日期多处修改以及对使用药物前后的病情未予详细记录等不规范之处，这些不规范未影响诊疗过程，与患者的死亡无因果关系。法院认为：医方在诊疗护理过程没有违法行为，患者的死亡与医方的诊疗行为与无因果关系，因此，医方对患者的死亡不承担法律责任。,93,但医方对患者病历书写多处不规范，使患者未得到优质规范的医疗服务，也使患方对医方的信任感并产生合理的怀疑，给患方精神上带来一定的伤害。法院判决被告赔偿原告精神损害抚慰金2万元，律师费8000元。,94,95,案例11、（缺少证据）某患者，女，33岁，因“咳嗽4天”到某村卫生室就诊，诊断：气管炎合并感染。医方先做青霉素皮试（）后，而给予静滴10%GS250ml、青霉素800万单位、地塞米松10mg、扑尔敏10mg、维生素K130mg，滴约3-5分钟，,96,患者突然出现呼吸困难、心慌气短，立即停药，静注付肾素0.5mg、地塞米松10mg、洛贝林3mg、654-210mg，行人工呼吸、胸外心脏按压，拨打附近医院120电话，急救车赶到后，患者呼吸心跳停止，转到医院后抢救40分钟无效死亡。,97,尸检报告：1、喉粘膜下急性炎细胞浸润、支气管粘膜水肿伴出血淤血；2、急性肺水肿伴重度肺出血、肺淤血。经市医学会医疗事故技术鉴定，专家分析认为：1、医方将青霉素、扑尔敏、维生素K1、地塞米松混合静滴，药物配伍使用不当，违反操作常规；,98,经市医学会医疗事故技术鉴定，专家分析认为：1、医方将青霉素、扑尔敏、维生素K1、地塞米松混合静滴，药物配伍使用不当，违反操作常规；,99,2、患者死亡原因：青霉素过敏；结论：一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。省级鉴定结论：一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。（医方无证据证明在抢救过程中使用付肾素）。,100,案例12、（未提供有效证据）患方陈述：患者女，60岁，因感冒、发烧、咳嗽，于2006年9月16日去邻村卫生室，大夫给输了一次青霉素。次日，患者拿着邻村卫生室的处方去本村卫生室要求输液治疗。,101,本村医生没做青霉素皮试，就给予输注青霉素。当液体还剩下四分之一时，患者突然倒在床上，当时就停止呼吸、死亡。医方陈述，患者于9月17日上午8时40分，当时查体：T：37，P：92次/分，R：23次/分，BP：110/80mmHg。,102,青霉素皮试阴性后，10时配药输液，询问患者有心脏病史，输液速度调的很慢，输液到下午1点左右，患者突发心跳骤停，即给予肌肉注射西地兰1支，抢救无效死亡。经市医学会医疗事故技术鉴定，专家分析认为：医方抢救用药不当，未提供青霉素皮试的有效证据。存在医疗过失行为。,103,因未做尸检，根据双方提交的材料和陈述分析，患者的死亡原因：符合心脏性猝死，与常见的青霉素过敏反应的临床表现不相符。其死亡与医方的医疗过失行为有一定的因果关系，绝大部分是由疾病本身因素所致，,104,患者的死亡原因：符合心脏性猝死，与常见的青霉素过敏反应的临床表现不相符。其死亡与医方的医疗过失行为有一定的因果关系，绝大部分是由疾病本身因素所致，医方的医疗过失行为起轻微作用，结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。,105,案例13、（心肌炎死亡引争议）某患者，男，33岁。因“头昏、恶心呕吐2次”到某中心卫生院门诊就诊，拟诊：呕吐待查（急性酒精中毒？急性胃肠炎？）。门诊医生给予保护胃粘膜等对症支持治疗，疗效不佳，于次日下午收住院治疗。,106,查体：血压75/60mmHg，脉搏100次/分，神志清楚，面色苍白，口唇发绀，心音低弱，心率88次/分，心律齐，未闻及杂音，呼吸音清。入院诊断：头晕原因待查（酒精中毒？急性胃粘膜病变？低血容量休克？甲醇中毒？感染性休克？）。,107,给予输液治疗，青霉素皮试后数分钟，患者突然发生呼吸困难，随之呼吸、心跳骤停，给予心肺复苏，经抢救恢复自主呼吸、心跳后急转该市人民医院，最终抢救无效死亡。尸检鉴定结论：IgE18.4IU/L,可排除药物过敏死亡；病理诊断为心肌炎、左冠状动脉粥样硬化、右心室心肌脂肪浸润等，符合心肌炎死亡表现。,108,患方认为：由于医方的医疗行为违反诊疗护理规范、常规，直接导致患者的死亡，应当承担全部责任。经市医学会医疗事故技术鉴定，专家分析认为：医方对患者2次门诊未做常规检查，如测血压、心电图检查等。青霉素皮试过敏发生后，未采取特殊抢救措施。,109,经市医学会医疗事故技术鉴定，专家分析认为：医方对患者2次门诊未做常规检查，如测血压、心电图检查等。青霉素皮试过敏发生后，未采取特殊抢救措施。在病情危重时应就地抢救，转院不妥。医方的医疗行为与患者的死亡有一定的因果关系。,110,由于患者存在严重的基础疾病，结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。省医学会再次鉴定，专家分析认为：该患者属于重症心肌炎，又突发心搏骤停，死亡率极高，是患者死亡的直接原因；患者早期症状不典型，被酒后胃肠症状掩盖，易造成漏诊；,111,医方警惕不足，未作必要的心电图检查，延误抢救时机，与患者的死亡有一定的因果关系；青霉素过敏缺乏足够的证据。结论:本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。,112,医患缺乏沟通一些医务人员缺乏与患者沟通，对检查、诊断、用药、治疗或术前、术中、术后，病情变化及病危未尽告知义务，忽视了病人的知情权、同意权。患方不理解而引发纠纷。,113,114,对危重和疑难患者预期过高。对病情观察不细，心理准备不足。疾病的特殊性、患者体质的特异性给诊断、治疗带来困难。出现异常变化发现不及时，对疾病本质判断错误。,115,（二）患方因素由于患方缺乏基本的医疗知识，患者或其家属因种种理由不配合手术治疗，如不签手术知情同意书，隐瞒病情，伪造病史，拒绝手术，对手术提出违背科学或无法满足的要求，不执行医嘱，不配合必要的检查和治疗等，造成不良后果。,116,2007年11月21日，一名湖南籍男子肖志军因为拒绝签字做剖腹产手术导致22岁的妻儿双亡，在全社会引起巨大反响。,丈夫拒不签字剖腹产，孕妇缺氧3小时死亡。,117,118,（三）其他因素新技术、新产品、新药物的开发和使用，因受经济利益的驱动，由于不熟悉其性能、副作用等，造成人身损害。我国每年死于药品不良反应近20万人，有双目失明的、耳聋的、致残或死亡的，医疗仪器检查因漏电触电死亡的。,119,某些药品及医疗药品器械质量无保证，导致患者病情加重、致残，甚至死亡，或输血输液时感染上别的病菌引起纠纷。条例扩大了医疗事故范围，把原来的医疗差错纳入医疗事故之中，条例还对经济赔偿的项目及数额比原来增加，有些患者及其家属为追求金钱而无理取闹。,120,医疗意外及并发症1、内科最常见的医疗意外是注射各种药物所引进的过敏反应。有些药物的注射，虽按操作规程进行皮肤过敏反应试验，阴性者注射后仍会造成一些过敏反应。,121,还有某些药物在药典中并未规定作皮肤过敏试验反应，或由于病人的特异性体质而发生过敏反应，造成死亡等严重不良后果的，均属医疗意外及并发症。,122,2某些内科疾病的诊断、治疗技术操作，常伴有不同程度的危险性。如在心脏插管、心脏直搏或是电转复时，可造成心律失常、心跳停止、心力衰竭、静脉血栓形成、感染等。,123,经认真选择，适宜作运动试验的患者，在试验过程中，虽严格按技术操作规程进行，仍可发生心律失常、心跳骤停及心力衰竭等，这些均属内科治疗方面的医疗意外及并发症。,124,3某些内科危重疾病，虽诊断明确、治疗及时，但仍可出现意外的病情变化，造成死亡或其它严重不良后果，这也属内科医疗意外及并发症。,125,医疗纠纷的防范,126,1,医务人员具有良好的职业道德。,2,提高执业技术水平。,3,严格病历书写与管理。,4,重视医院文化建设、提高服务质量。,5,加强法律知识学习，提高法律意识。,6,加强医患沟通,提高服务质量。,127,内科是以非手术方法诊断、治疗疾病的科室。诊断措施不具备创伤性或有微创性。内科是临床各科的基础，内科病种繁多，病情复杂，内科疾病既有发展规律的普遍性，又有特殊性，既有潜在性也有突发性。,128,内科以药物治疗为主，近代又逐渐对部分疾病开展介入性治疗。内科门诊量大，初诊患者不仅为本科各系统病种，还常常有其他科病种。病情轻、重、缓、急、险、难参差不齐。,129,130,131,心内科介入治疗,介入前,介入后,132,内科疾病存在因疾病本身的原因和医生、医疗机构、患者等多方面原因发生诊断困难、误诊、漏诊。相当多内科疾病，目前无有效措施遏制或逆转其发展，某些诊断、治疗的必须操作的绝对安全性无法保证，这些情况是当前医学发展水平尚不能解决的问题。,133,不同地域、不同级别的医院之间医疗水平的差异、不同医生之间医疗水平的差距逐渐扩大。对内科存在的实际问题，要求医疗机构的管理者深入调查研究，运用质量管理的新观念，,134,针对内科实际情况建立内科质量管理的组织系统、管理目标、控制措施，持续提高内科的医疗质量和医疗安全水平，防范医疗事故争议的发生。,135,（一）医务人员具有良好的职业道德。执业医师法总则第三条：“医师应具备道德和医疗执业水平，发扬人道主义，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责”。第三章执业规则第二十二条：“医师在执业活动中履行下列义务：,136,遵守法律、法规、遵守技术操作规范；树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；,137,努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。,138,1988年12月15日卫生部又发布了医务人员道德规范及实施办法。手术科室工作人员应当认真学习执业医师法和道德规范，以病人为中心，依法执业，依法行医，规范个人医疗行为，做一名医德高尚、技术精湛的医务工作者。,139,（二）提高执业技术水平加强“三基”训练，熟练掌握疾病诊疗常规、医疗护理技术操作常规，奋发进取，不断更新知识，学习先进理论和技术，严谨求实，实践循证医学，对技术精益求精。,140,141,（三）严格病历书写与管理严格按照病案书写基本规范书写病历，病历书写后，经治医生首先进行自查自纠，主任医师、科主任负责检查指导下级医师病案质量要仔细，带教老师对实习、进修生的病历一定要认真把关并签字，,142,负责对本科的每一份病历进行监控，科主任