神经病学—神经系统检查

,神经系统检查,神经系统检查是临床医生的基本技能之一，检查前要准备必要的检查工具。如：叩诊锤、棉签、圆头针、眼底镜、视力表、电筒、音叉、压舌板、皮尺等。,神经系统检查内容,神经系统检查包括:一般检查（意识、精神、全身情况）颅神经检查运动功能检查感觉功能检查神经反射(浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激症）自主神经功能检查,一般检查,意识状态嗜睡(somnolence)昏睡(stupor)昏迷(coma)谵妄(delirium)精神状态判断、定向、记忆全身情况体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、体位、步态、言语以及身体各部位的检查。,颅神经检查,口诀一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷副舌下十二全,12对颅神经按功能可分三种单纯感觉神经：嗅神经、视神经、位听神经。单纯运动神经：动眼神经、滑车神经、外展神经面神经、副神经、舌下神经。混合神经：三叉神经、舌咽神经、迷走神经。,12对颅神经核所在部位,大脑半球：嗅神经、视神经中脑：动眼神经、滑车神经桥脑：三叉神经、外展神经、面神经、位听神经延脑：舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经,.嗅神经(olfactorynerve)检查时用有气味但无刺激性溶液或固体，如松节油、薄荷水、酒或用香水、香皂、香烟、牙膏等，避免用氨水、福尔马林等。请病人闭目，用力嗅闻，两侧鼻孔分开检查。一侧嗅觉减退：见于创伤、前颅凹占位、颅底脑膜瘤等。双侧嗅觉减退：见于鼻粘膜萎缩、炎症等。、炎症等。,视神经(opticnerve)视力：视力表、指数、指动、光感视野：视神经损伤：单眼全盲视交叉损伤：双颞侧偏盲视束损伤：对侧同向偏盲视放射：对侧象限盲枕叶皮层：对侧同向偏盲、黄斑回避皮层盲眼底：视乳头，视网膜血管,动眼神经(oculomotornerve)眼睑、眼球运动、瞳孔对光反射、调节反射动眼神经麻痹：上睑下垂、眼球向内、上下活动障碍，瞳孔扩大，光反射消失。,.滑车神经(trochlearnerve)支配上斜肌滑车神经麻痹：眼球向下、向外活动障碍,.外展神经(abductnerve)支配眼球的外直肌外展神经受损时眼球外展障碍,.三叉神经(trigeminus)具有感觉、运动和反射三种功能运动功能：支配咀嚼肌、颞肌、翼内、翼外肌感觉功能：面部痛、温、触觉反射功能：角膜反射、下颌反射,.面神经(facialnerve)支配面部的表情肌及舌前2/3味觉表情肌：抬额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹哨味觉：用糖、盐、奎宁水作试剂进行检查。周围性面瘫及中枢性面瘫的区别,.位听神经(auditorynerve)由耳蜗神经和前庭神经组成耳蜗神经：音叉试验：气导、骨导比较、Rinne试验Weber试验电测听前庭神经：前庭功能检查（五官科）临床表现：眩晕，呕吐，眼球震颤，平衡失调,神经性耳聋与传导性耳聋鉴别正常传导性耳聋神经性耳聋Rinne气导骨导气导骨导Weber居中偏患侧偏健侧,.舌咽神经(glossopharygealnerve)：.迷走神经(vagusnerve)兼支配内脏共同支配咽喉部感觉、运动、反射球麻痹：吞咽困难、饮水呛咳、发音呈鼻音或嘶哑等真性球麻痹和假性球麻痹区别,真性球麻痹,为双侧、对颅神经核性麻痹，表现为：构音困难、发音呈鼻音或嘶哑、最后完全性失音。吞咽困难、进食呛咳、有舌肌萎缩。病因：急性球麻痹常见于脑血管病、格林-巴利综合症、急性灰髓炎、多发性硬化等。慢性球麻痹常见于肌萎缩侧束硬化重症肌无力亦可引起球麻痹,假性球麻痹,为双侧皮质脊髓束麻痹引起的、对颅神经核上性损害的症状。特点：1.无肌萎缩2.强笑强哭症3.下颌反射亢进4.吸允反射亢进5.掌颌反射亢进病因：晚期肌萎缩侧束硬化两次以上中风偏瘫不在同侧者。,.副神经(accessorynerve)支配胸锁乳突肌、斜方肌检查转颈、耸肩动作.舌下神经(hypoglossalnerve)支配舌肌运动检查有无舌偏斜、舌肌萎缩、纤维颤动中枢性，周围性鉴别,复习思考题1.几种常见的异常视野的临床意义？2.何谓黄班回避，为什么？3.动眼神经麻痹的表现？4.中枢性面瘫和周围性面瘫区别，为什么？5.球麻痹的临床表现？,预习题1.运动功能有哪几种？分别受何支配？2.常见的浅反射、深反射及病理反射？3.感觉有哪几种？4.自主神经功能有哪些？,运动功能检查,运动功能,是神经系统检查的重点分为：随意运动：由锥体束管理不随意运动：由锥体外系和小脑支配,1随意运动与肌力随意运动：肢体在意识支配下完成的主动运动肌力：肌肉在随意运动中的最大收缩力。瘫痪：随意运动功能的丧失。,瘫痪类型,按形式偏瘫一侧大脑半球交叉瘫脑干截瘫脊髓单瘫大脑皮层、脊髓前角细胞、神经丛、干,按程度完全性不完全性,肌力评定标准分为6级5度,0级-完全瘫痪1级-肌肉收缩不产生运动2级-能作水平运动不能抬起3级-能抬起，不能抵抗阻力4级-能抗阻力较正常差5级-正常,肌力的检查方法病人用最大力量收缩，检查者欲相反方向施加压力。,临床检查肌群,上肢抬臂肩胛肌群屈肘肱二头肌伸臂肱三头肌手肌握力，伸指、对掌,下肢屈髋髂腰肌伸膝股四头肌足背屈胫前肌足跖屈腓肠肌,2肌张力（musculartone)在静息状态下肌肉的紧张度检查方法：病人在完全放松状态下，使患者的肢体作被动运动，体会到的阻力。,常见肌张力障碍,肌张力增高痉挛性(spasticity)：折刀样（claspknife）见于锥体束病变。强直性(rigidity)：铅管样，如伴有震颤呈齿轮样强直（cogwheelrigidity）见于锥体外系病变。肌张力过低：见于小脑，下运动神经元病变。,3肌肉形态肌营养：周围神经的神经递质对肌肉营养作用检查方法：肌肉体积、大小、外形常见肌营养障碍：肌萎缩，假肥大,4.不自主运动,是由随意肌不自主地收缩而产生的无目的、非意识的异常运动。由锥体外系病变所致，其特点是：激动时加重，睡眠时消失。,几种常见的不自主运动,震颤（tremor)：两组拮抗肌交替收缩所引起的肢体摆动动作。静止性震颤：震颤于静止时发生，如“搓丸样”。见于帕金森氏病（Parkinson)意向性震颤:在动作时发生，愈近目的愈明显，见于小脑病变。扑翼样震颤：见于肝昏迷早期、慢性肝病。老年性震颤：表现为点头或摇头，无肌张力增高。,舞蹈样动作（chorea)为肢体快速、不规则、无目的、不对称的运动。小舞蹈病（Sydonham)：见于儿童风湿性脑病。大舞蹈病（Huntngton)：有家族遗传倾向，慢性进行性舞蹈样动作和痴呆。偏侧舞蹈病：多见于脑血管病。老年性舞蹈病：舞蹈动作多在舌、面部。頬,手足徐动（athetosis)：又称指划动作手指和脚趾一种缓慢持久的伸展扭曲动作，见于脑瘫、肝豆状核变性（Wilson病）、脑炎后遗症、出生时窒息、核黄疸等。,手足搐溺(tetany)手足肌肉呈紧张性痉挛，形成“助产士手”（obstertricianband)见于低血钙和碱中毒。,摸空症（carphology)表现为上指无意识的摸索动作见于脑膜炎、伤寒、败血症、高热意识障碍者、肝昏迷等。,肌肉群的协调动作叫共济运动。由视觉、前庭、深感觉、小脑管理。共济运动障碍叫共济失调(ataxia)。,5.共济运动,常见的共济失调,感觉性共济失调前庭性共济失调小脑性共济失调大脑性共济失调,检查共济运动前,首先观察日常生活动作，如吃饭、穿衣、系钮扣、取物、书写、站立、姿势、言语、意向性震颤等。,共济运动检查方法,指鼻试验、指指试验、快复轮替动、跟膝胫试验、反弹试验闭目难立征-昂白症（Romberg）、直线行走试验,6姿势和步态姿势和步态的异常与肌力、肌张力、深感觉、小脑、锥外系的功能障碍有关。,常见的步态障碍,痉挛性偏瘫步态见于脑血管病痉挛性截瘫步态（剪刀状步态）见于截瘫醉汉样步态见于共济失调慌张步态见于帕金森氏症跨阈步态见于腓神经麻痹摇摆步态（鸭步态）见于肌营养不良症,感觉功能检查,检查前让患者了解检查的方法和意义，使之能充分合作。注意左右侧和远近端部分的比较。忌暗示，必要时多次重复。,1.浅感觉：测试皮肤及粘膜的痛温触觉注意感觉障碍的部位及范围,痛觉(analgia)用大头针触觉(thigmesthosia)用棉签或软纸片温度觉(thalposis)用装有冷水（5-10度）及热水（40-50度）的试管接触皮肤,2.深感觉测试深部组织的感觉运动觉关节位置觉震动觉128Hz音叉压觉用钝物轻触或下压皮肤深痛觉挤压肌肉或肌腱,3.复合感觉（皮层觉）皮肤定位觉两点辨别觉实体辨别觉体表图形觉重量觉,正常两点辨别觉距离：舌尖1mm指尖2-4mm指背4-6mm手掌8-12mm手背20-30mm,感觉障碍的表现形式,从性质分类感觉减退感觉消失感觉过敏感觉过度感觉倒错感觉异常,从分布类型来分类皮层型传导束型内囊型神经根型丘脑型神经干型脑干型末梢型,神经反射检查,反射机体对于环境刺激的不随意定型反应，包括浅反射、深反射、病理反射，其解剖基础为反射弧。反射弧包括感觉器传入神经（感觉神经）反射中枢（脑、脊髓）传出神经（运动神经）效应器（肌肉、分泌腺等）,浅反射角膜反射（cornealreflex)腹壁反射(abdomenalwallreflex)提睾反射(cremastericreflex)跖反射(plantarreflex)肛门反射(anusreflex),深反射肱二头肌反射（bicepsreflex)肱三头肌反射(tricepsreflex)桡骨膜反射(redioperioatealreflex)膝反射(kneereflex)跟腱反射(achillesreflex),病理反射当锥体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能，而释放出的踝和趾背伸的反射作用。一岁半以内的婴幼儿由于锥体束未发育完善，可以出现上述现象。,临床常用检查方法,BabinskiOppenheimGordonChaddockCondaHoffman,阵挛（clonus)踝阵挛(ankleclonus)髌阵挛(patellaclonus),上下运动神经元瘫痪鉴别,上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪病变部位皮层锥体束前角细胞周围神经肌力肌张力肌萎缩-+腱反射病理反射+-肌电图-+,脑膜刺激症,颈项强直Kernig征Brudzinski征Laseque征,自主神经功能检查,自主神经的功能,自主神经分交感神经和副交感神经，通过神经介质和受体而发挥作用。主要功能是调整内脏、血管、竖毛肌、汗腺等活动。在大脑皮质的调节下，协调机体内外环境的平衡。,自主神经功能检查,一般检查皮肤及粘膜：色泽（苍白、潮红、紫绀、色素红斑等）质地（光滑、干燥、脱屑、变硬、增厚）水肿、温度、溃疡、褥疮等。毛发及指甲：毛发多少、脱毛、指甲变型等出汗：出汗过多、过少、无汗。,括约肌功能的检查,有无排尿、排便障碍排尿障碍的性质：尿急、费力、潴留、充盈性失禁、自动膀胱下腹部膀胱膨胀程度,自主神经反射的检查,眼心反射（oculo-cardiacreflex)压迫眼球2030秒，计数脉搏次数。正常：脉搏每分减少1012次。迷走神经增强：脉搏每分减少12次以上。迷走神经亢进：脉搏每分减少1824次以上。,卧立试验(recumbent-uprighttest)交感神经兴奋增强：卧位到立位脉搏增加1012次立卧试验(