本科重症与复苏2013

,武汉大学中南医院杜朝晖,重症监测治疗,Intensivecareunit（ICU）,加强护理单位,加强护理单位重症监测治疗室重症监测治疗中心重症监护中心加强医疗单位加强医疗科,集中具有各相关专业知识和技术的医务人员，专门对危重病例进行生理功能监测和救治的医疗单位,ICU的由来,雏形建于二十世纪40年代随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危重病抢救效率大为提高逐渐形成ICU这样一种治疗和管理模式,ICU的由来,麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争,麻醉医生常参与各种抢救在先前麻醉恢复室基础上，发展成专门抢救危重病例的场所,麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争,ICU的由来,如1942年，波士顿大火麻省总医院同时涌入39名重伤员不得不组织专班抢救获得成功经验,ICU的由来,麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争,19401950年代，美国洛杉基和丹麦等地脊髓灰质炎爆发性流行铁肺(ironlung)应运而生,铁肺，抢救呼吸肌麻痹的利器,铁肺，堪称当时最先进科技的结晶大量装备，蔚为壮观创造着上世纪40年代的医学奇迹,ICU的由来,1959年，美国巴尔地摩，PeterSafar建立第一个ICU设床3张，供术后和小儿麻痹症患者使用,ICU的由来,麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争,两次世界大战、朝战和越战战场救护经验的积累，促进了危重医学的发展，如休克及MOF的研究,二战期间的战地休克病房,ICU的由来,ICU的由来,国内1980年前后开始陆续组建本院ICU筹建于1992年,重症医学科（一门新兴综合学科，临床二级学科，320.58）专科监护病房,综合性ICU（generalICU）专科ICUSICU，外科ICU(surgicalICU)CCU，冠心病监测治疗ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)ECU，急诊ICU(emergencycareunit)PICU，儿科ICU(pediatricICU),仪器设备,监测设备辅助检查设备抢救设备其他设备,监测设备,特点实时、连续、动态、全方位方便快捷警报系统完备敏感基本监测设备床旁生命体征监测仪中央监视器(护士工作站),监测设备,监测项目基本生命体征心电图、间接动脉血压、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率、体温血流动力学指标中心静脉压、直接BP压、肺动脉压、肺毛细血管楔压(PCWP)、心输出量呼吸功能指标潮气量、气道压、吸入氧浓度、呼气末CO2浓度(ETCO2)其他监测项目颅内压等,辅助检查设备,血气分析仪电解质测定仪血糖测定仪血、尿及粪常规检查仪器肝肾功能检查仪器床边B型超声检查仪床边X线机,抢救治疗设备,呼吸机心电起搏除颤器持续血液透析仪颅脑降温仪或冰毯微量输液泵(推注泵和滴注泵)气管插管物品、快速气管切开包动静脉穿刺物品简易手术照明灯,抢救治疗设备,微量输液泵推注泵滴注泵,其他设备,中心供氧设备中心负压吸引设备活动可升降病床应急照明灯空气消毒器备用电源,收治对象,经严密监测和积极治疗，有可能恢复的危重患者,收治对象(本院),严重创伤，或大手术后需监测治疗者各类休克患者急性循环功能衰竭患者急性呼吸衰竭，尤其需机械通气者(如ARDS)严重的全身性感染(如败血症)患者多器官系统功能障碍者严重水电解质和酸碱平衡,或其他代谢紊乱者心肺脑复苏患者脑血管意外患者各类意外伤害者(服毒、溺水、电击伤或自缢等),收治对象,不属于收治范围的脑死亡患者晚期肿瘤，或其它疾病终末期无治愈可能者特殊传染性疾病者,血流动力学监测,血流动力学(hemodynamics),循环系统的流体力学，研究循环功能血流动力学监测技术的分类：无创性技术脉搏、心率、袖带测血压有创性技术经动脉或静脉穿刺，置入导管获得数据,血流动力学监测,英国医师哈维(1578-1657)首先阐明血液循环,体循环心脏肺循环,左心室,右心室,心输出量(CO,cardiacoutput),循环系统的核心：心脏的泵功能心输出量(心排血量)：考察心脏的泵功能的根本指标血流动力学监测的目的：了解心输出量，及对其影响的因素,心输出量(CO,cardiacoutput),每搏输出量(每搏量)每次搏动一侧心室射出的血量心输出量每分钟一侧心室射出的血量每搏量心率,心输出量(CO,cardiacoutput),心输出量,心肌收缩性,后负荷,每搏量,前负荷,心率,心输出量(CO,cardiacoutput),心输出量,心肌收缩性,后负荷,每搏量,前负荷,心率,心室收缩前承受的负荷即心室舒张末期容积，或心室舒张末期压(充盈压),心室前负荷,右室前负荷：右心房压中心静脉压,左室前负荷：左心房压肺静脉压,前负荷对CO的影响,前负荷过低提示：心室舒张末期压(充盈压)低静脉回心血量不足结果：从而每搏量减少，最终CO降低例如，严重脱水、大出血等严重时发生低血容量性休克处理：此时当补充血容量增加前负荷,前负荷对CO的影响,前负荷过高心室舒张末期压(心室充盈压)高提示血容量过多，心脏负荷重结果：搏血量减少，CO降低发生于输液过量，或心力衰竭时处理：限制液体摄入、利尿、强心(若继续扩容，则加重心衰，CO进一步降低),心输出量(CO,cardiacoutput),心输出量,心肌收缩性,后负荷,每搏量,前负荷,心率,心室肌收缩时承受的负荷，或心肌射血时需克服的阻力,心室后负荷,右室后负荷：肺动脉压,左室后负荷：主动脉压,后负荷对CO的影响,后负荷过高心肌射血的阻力大，射血速度下降结果是心室收缩时间延长，舒张期相应缩短心室充盈时间短，CO减少长时间高后负荷，心肌肥厚，心力衰竭见于高血压、肺动脉高压等,心室前后负荷,右室后负荷：肺动脉压,左室后负荷：主动脉压,右室前负荷：右心房压中心静脉压,左室前负荷：左心房压肺静脉压,血流动力学监测方法,心输出量,心肌收缩性,后负荷,每搏量,前负荷,心率,血流动力学监测方法,心输出量,心肌收缩性,后负荷,每搏量,前负荷,心率,血流动力学监测-心率,心输出量=每搏量心率正常心率为60100bpm超出此范围分别为心动过缓或心动过速在一定范围内，CO与心率成正比即心率慢，CO低心率加快，CO增加若心率加快，则心动周期缩短只能缩短舒张期，即心室充盈时间缩短导致心室充盈减少，每搏量减少，CO降低,血流动力学监测-心率,监测方法触脉搏心脏听诊心电图有创性动脉置管测压,血流动力学监测-心率,监测方法触脉搏心脏听诊心电图有创性动脉置管测压,血流动力学监测-心率,触脉搏，古老而有效脉象，祖国医学的精髓,血流动力学监测-心率,监测方法触脉搏心脏听诊心电图有创性动脉置管测压,血流动力学监测-心率,监测方法触脉搏心脏听诊心电图有创性动脉置管测压,血流动力学监测-心率,监测方法触脉搏心脏听诊心电图有创性动脉置管测压,血流动力学监测-动脉血压,血压高低取决于CO和外周血管阻力CO严重减少，必然导致血压过低，组织灌注不足如各种原因引起的休克(心源性、低血容量性)外周血管痉挛，阻力增加，则血压升高如高血压病时反映左心室后负荷严重高血压加重左心室射血阻力，使CO降低长期高血压使左室心肌肥厚，最终导致高血压性心脏病甚至心衰,左心室后负荷-动脉血压,左室后负荷：主动脉压外周动脉压,血流动力学监测-动脉血压,监测方法：袖带式水银测压自动袖带测压动脉内置管直接测压,血流动力学监测-动脉血压,袖带式测压,血流动力学监测-动脉血压,袖带式水银测压计自动袖带测压床旁监护仪必备自动充气放气显示收缩压、舒张压和平均动脉压值测压间隔时间可以任意设定能够自动报警,血流动力学监测-动脉血压,袖带式测压的共同优点：无创方便袖带式测压的共同缺点：血压过低时测不出“血压为零”？动脉内直接测压则更精确灵敏,血流动力学监测-动脉血压,动脉内直接测压动脉内留置导管，连接换能器，压力信号被转换为电信号显示屏报告血压和脉率同时显示动脉搏动波形连续、动态、精确缺点：有创，技术及设备要求高,动脉内直接测压,血流动力学监测-动脉血压,常用穿刺部位：桡动脉足背动脉股动脉,测压系统的组成导管catheter液体压力管道系统fluid-filledpressuretubingsystem转换器transducer显示器monitor,血流动力学监测-动脉血压,血流动力学监测-动脉血压,收缩压心室收缩产生的最高压力舒张压心室舒张时的最低压力脉压收缩压舒张压40mmHg平均动脉压(MAP)93mmHg,收缩压+(舒张压2)3,血流动力学监测-中心静脉压,CVP,centralvenouspressure中心静脉接近右心房的上下腔静脉中心静脉压接近右心房的上下腔静脉，或右心房的压力意义代表右心前负荷反映静脉回心血量及右心射血功能粗略估计血容量,右心室前负荷-中心静脉压,接近右心房的上下腔静脉或右心房的压力,血流动力学监测-中心静脉压(CVP),正常值：612cmH2O,中心静脉压监测,置管途径：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉,中心静脉置管的用途,监测中心静脉压输液途径：快速输血输液实施静脉营养输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等)放置肺动脉导管安装临时心电起搏器进行心内超声检查,中心静脉压监测,CVP监测的局限性：仅反映右心前负荷，粗略估计血容量对左心负荷加重的反应滞后受肺动脉高压、右心瓣膜病变的影响,中心静脉压和血压的临床意义,CVPBP临床意义低低血容量不足低正常血容量轻度不足高低心功能不全,容量相对过多高正常容量血管收缩,肺循环阻力高正常低心输出量低,容量血管过度收缩,右心室后负荷肺动脉压,右室后负荷：肺动脉压,血流动力学监测-肺动脉压,导管若继续推进，进入右心室和肺动脉肺动脉压反映右心室后负荷肺动脉高压症时，右心输出量减少如何方便的进入肺动脉？,血流动力学监测(Swan-Ganz导管),1970年，Swan和Ganz发明漂浮导管即Swan-Ganz导管，肺动脉导管，肺动脉漂浮导管,Swan-Ganz导管,血流动力学监测-肺小动脉楔压,漂浮导管充气后推进，最终嵌顿于肺小动脉此时所测压力为肺小动脉楔压(PAWP),肺小动脉楔压,PAWP的意义：近似于肺静脉压和左房压，代表左心前负荷原理：自肺小动脉至肺静脉间压力低，压差小无瓣膜,左心室前负荷,左室前负荷：左心房压肺静脉压PCWP,肺小动脉楔压PAWP(PCWP),肺小静脉,肺小动脉嵌顿部位,肺小动脉楔压PAWP(PCWP),肺小动脉楔压PAWP(PCWP),血流动力学监测-肺小动脉楔压,血流动力学监测(Swan-Ganz导管),前负荷与后负荷,右室后负荷：肺动脉压,左室后负荷：主动脉压,右室前负荷：右心房压中心静脉压,左室前负荷：左心房压肺静脉压,心输出量可否测定？,心率心输出量前负荷每搏量后负荷心肌收缩性,心输出量测定-染料稀释法,原先的水多，稀释后颜色淡原先的水少，稀释后颜色深,加入相同容量的染料,测定稀释后溶液颜色的深浅可否推测原先的容量？,心输出量测定,染料稀释法,注入染料,测定颜色改变,温度代替染料如何？,测定温度改变,注入已知温度冷盐水,导管前端安装热敏电阻探头右心房注射冷液体液体通过右心室，温度改变温度改变与通过心室的液体量相关自动计算得出CO,心输出量测定-温度染料稀释法,心输出量测定,热稀释法Swan-Ganz导管前端安装热敏电阻探头右心房注射冷液体液体通过右心室温度改变通过计算得出CO利用CO进一步计算：出心脏指数、每搏容量、每搏指数、肺循环阻力、体循环阻力,pulseindicatorcontinouscardiacoutput脉搏指示连续心输出量测定,PiCCO,PiCCO技术由下列两种技术组成,用于更有效地进行血流动力学监测和容量治疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管,原理,96,PiCCOplus连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION一次性压力传感器,PCCI,AP,13.0316.28TB37.0,AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625,温度测量电缆,压力电缆,正常值范围,ParameterRangeUnitCI3.05.0l/min/m2SVI4060ml/m2SVRI17002400dyn*s*cm-5*MAP7090mmHgGEF（全心射血分数）2535%CFI（心功能指数）4.56.51/minHR60901/minGEDVI680800ml/m2ITBVI8501000ml/m2SVV10%EVLWI3.07.0ml/kgPVPI（肺血管通透性指数）1.03.0,心脏超声技术革命,心脏超声技术极大进步微型化137-161.,正压呼吸机,IPPV(intermittentpositivepressureventilation)间歇正压通气,正压呼吸机,正压通气机的基本通气模式,控制呼吸辅助呼吸间歇指令性通气(IMV)同步间歇指令性通气(SIMV)压力支持通气(PSV,pressuresuportventilation)呼气末正压(PEEP),即间歇正压通气(IPPV)吸气时机器按设定的频率和潮气量向气道正压送入气体呼气时靠胸肺的弹性回缩力排出气体适用：完全无自主呼吸者基本参数：潮气量、呼吸频率、吸氧浓度吸气峰流量、吸呼比,正压通气机的基本通气模式,控制呼吸辅助呼吸间歇指令性通气(IMV)同步间歇指令性通气(SIMV)压力支持通气(PSV,pressuresuportventilation)呼气末正压(PEEP),适用于有自主呼吸，但潮气量仍不足设有压力触发或流量触发，每次吸气产生负压或流量，可触发机器同步送入气体，发生辅助一次人为设定辅助的潮气量、吸氧浓度,正压通气机的基本通气模式,控制呼吸辅助呼吸间歇指令性通气(IMV)同步间歇指令性通气(SIMV)压力支持通气(PSV,pressuresuportventilation)呼气末正压(PEEP),将控制和辅助两模式组合在一起有自主呼吸时进行辅助呼吸自主呼吸消失则自动转换为控制呼吸更为方便安全,正压通气机的基本通气模式,控制呼吸辅助呼吸间歇指令性通气(IMV)同步间歇指令性通气(SIMV)压力支持通气(PSV,pressuresuportventilation)呼气末正压(PEEP),指在自主呼吸之间，间断地给以指令性通气指令性通气次数和潮气量可以设定,正压通气机的基本通气模式,控制呼吸辅助呼吸间歇指令性通气(IMV)同步间歇指令性通气(SIMV)压力支持通气(PSV,pressuresuportventilation)呼气末正压(PEEP),正压通气机的基本通气模式,SIMV,IMV,辅助呼吸,控制呼吸,正压通