皮肤疾病的临床诊治 2

皮肤疾病的临床诊治,主讲人：郝平生,第一节皮肤性病的症状,皮肤的症状包括?自觉症状,他觉症状何为自觉症状?自觉症状:是指患者主观感觉到的症状,与皮肤病的性质,严重程度及患者个体特异性有关.最常见的自觉症状是痒,痛何为他觉症状?又称为皮肤损害,是指用视觉或触觉检查出的皮肤粘膜病变.可分为原发性及继发性皮肤损害.,原发性皮损,何为原发性皮损?定义:由皮肤病理变化直接产生的结果.原发性皮损包括什么?斑疹,丘疹,斑块,风团,结节,水疱,脓疱,囊肿,什么是斑疹?皮肤颜色的改变,既不高起皮肤,也不凹下皮肤,包括有红斑,色素脱失(减退),色素沉着斑,出血斑.直径大于2cm,称为斑片.,何为红斑与其相关的疾病?,红斑产生的机理?毛细血管扩张,增多或充血与出血斑如何鉴别?压之褪不褪色根据病因临床分类?炎症性和非炎症性与其相关的疾病炎症性的或非炎症性,丹毒(红斑),何为出血斑与其相关的疾病?,出血斑形成的机理?皮肤中血管出血,渗入到周围组织.与红斑如何鉴别?压之褪不褪色临床皮损分类?瘀点,瘀斑.以2mm为界限与其相关的疾病?如过敏性紫癜,暴发性紫癜等,过敏性紫癜(出血斑),色素沉着(脱失,减退)斑及其相关疾病?,其形成的机理?黑色素增加,消失,减少所致与出血斑如何鉴别?颜色的改变临床上与其相关的疾病?外用药物,黄褐斑,雀斑等白癜风,贫血痣等花斑癣,白色糠疹等,雀斑(色素沉着斑),白癜风(色素脱失斑),何为丘疹与其相关的疾病?,何为丘疹?病理变化位于表皮或真皮浅层,由增生或炎性渗出所致,直径小于1cm.大天1cm称为斑块.何为斑丘疹,丘疱疹,丘脓疱疹?与丘疹相关的疾病?扁平:扁平疣,神经性皮炎圆形:传染性软疣紫红色,淡黄色,黑褐色.,寻常型银屑病(斑块),传染性软疣(丘疹),何为风团与其相关的疾病?,形成的原因?真皮浅层的急性水肿风团有哪些特点?善行而数变,发无定处,大小不等,边缘不清,有此处未愈,他处又发特点.伴有瘙痒与其相关的疾病?常见的是荨麻疹,荨麻疹,何为结节与其相关的疾病?,形成的原因?可由真皮或皮下组织炎性浸润,或代谢产物沉积,可肿瘤组织转移.结节有哪些特点?病变深达真皮或皮下组织,呈圆形或类圆形局限实性的损害.真径大于2cm,称为肿块.与其相关的疾病?结节性红斑,结节性红斑(结节),何为水疱与其相关的疾病?,形成的原因?液体渗入形成的高起皮面的局限性及腔隙性损害何为大疱?直径大于1cm与其相关的疾病天疱疮,类天疱疮,带状疱疹等,大疱样类天疱疮(水疱),何为脓疱与其相关的疾病?,脓疱如何形成?疱中含有脓液.脓疱有哪些特点?脓液常混浊可粘或稀临床上如何区分?分感染性和非感染性的与其有关的疾病?脓疱疮,脓疱性银屑病等.,脓疱疮(脓疱),脓疱性银消病（脓疱）,何为囊肿与其相关的疾病?,何为囊肿?为内含液体事粘稠分泌物及细胞成分的囊样损害.有何特点?一般位于真皮下或更深,呈圆形或椭圆形,可隆起或仅可触及,有弹性感.与其有关的疾病?多发性脂囊瘤,皮脂腺囊肿等,多发性皮脂囊瘤（囊肿）,何为继发性皮损？,是与原发性皮损相对而言的形成的原因？原发病损害转变而来治疗或机械性的损伤引起,继发皮损包括哪些皮损？,鳞屑、浸渍糜烂、溃疡裂隙、表皮抓破（抓痕）苔藓样变、萎缩痂、瘢痕,何为鳞屑与其相关的疾病？,脱落或将要脱落的角化不全、角化过度的异常角质形成细胞。疾病不同鳞屑的大小、厚薄和形状不一。与其相关的疾病：剥脱性皮炎，麻疹，花斑癣，银屑病等。,何为浸渍与其相关的疾病？,在长期潮湿的环境下，由于角质层吸收较多的水分而成。表现为局部皮肤变白，甚至起皱。与其相关的疾病：足癣等.,何为糜烂与其相关的疾病？,表皮脱落而露出湿润面。基底为表皮下层或真皮乳头层基底细胞层完整。愈后没有疤痕。,何为溃疡与其相关的疾病？,为皮肤或粘膜深层的真皮或皮下组织的局限性缺损。与其相关的疾病，感染，外伤，肿瘤等。,何为裂隙与其相关的疾病？,线条状的皮肤裂口。裂隙与皲裂是有区别的与其相关的疾病：慢性湿疹等,何为抓痕与其相关的疾病？,由于搔抓或摩擦，表皮或达到真皮浅层的缺损。相关的疾病：瘙痒性皮肤病。,何为痂与其相关的疾病？,各种物质混合干涸而成的附着物。组皮成分不同，痂的颜色不同与其相关的疾病：脓疱疮、水痘、带状疱疹等。,何为瘢痕与其相关的疾病？,新生的结缔组织修复而成。与其相关的疾病：外伤、感染等。,何为苔藓样变与其相关的疾病？,原因：经常搔抓或摩擦皮损表现：苔藓化。与其相关的疾病：神经性皮炎等,何为萎缩与其相关的疾病？,可发生于表皮、真皮、皮下组织不同层次，表现特点不同,皮肤的组织病理,组织病理检查,皮肤组织病理是诊断疾病的金指标既可确定诊断又可了解病情的变化,适应证,有高度诊断价值的疾病：如许多肿瘤，病毒性皮肤病，角化性皮肤病，红斑鳞屑性皮肤病有诊断价值的疾病：疱疹类疾病，代谢性皮肤病以及结缔组织病无明显特征，但如找到病原体，亦可明确诊断的无明显特征，但结合临床可排除某些皮肤病，如皮肤结核，麻风等,如何取材,（）选择未经治疗，充分发育的皮损（）有些病选择早期损害，最好有出现2448小时以内取材（）选择损害的活动部位，边缘部位（）切取标本应包括皮下组织，有些病还应取一些其它组织，又有一定的深度（）应包括一小部分正常组织（）应尽量避免在腋窝或腹股沟处取材（）应避免在面部或关节部位取材，影响美容和功能活动,如何取材,手术取材钻孔取材,手术取材,局麻注射点，齿镊提取的部位,局麻注射点齿镊提取的部位,棘层松解征,棘层松解,由于棘层松解表皮细胞间失去粘连呈松解状态.常见病:天疱疮,重型药物性皮炎.,操作方法,手指压,手指压,用手推擦正常皮肤,牵拉已破损水疱壁时,下正常皮肤会一同剥脱,任何一种检查出现阳性,均表示棘层松解征(+)或称为尼氏征阳性,皮肤划痕试验,可用来检查皮肤划痕症和荨麻疹方法:用钝器适当压力划皮肤,315秒,由于真皮肥大细胞放的组织胺所致,1545秒后出现红晕,由于神经轴索反应,13分钟后,白色风团,由于组织胺,激肽等引起的水肿所致,皮肤划痕征,压诊的临床应用,鉴别出血还是充血性损害是诊断寻常型狼疮的指标,寻常型狼疮,苹果酱颜色,刮诊的临床应用,主要用于有鳞屑的皮肤病,轻刮皮肤损害可了解皮肤损害情况,花斑癣,寻常型银屑病,银白色的鳞屑,薄膜现象,点状出血,皮肤性病的治疗主要包括:内服药物外用药物物理疗法皮肤外科治疗,第一节内用药物疗法（一）抗组胺类药物1、H1受体拮抗剂H1受体拮抗剂大都有与组胺相同的乙基胺结构，即-CH2-CH2-N，能与组胺争夺受体，消除组胺引起的毛细血管扩张、血管通透性增高、平滑肌收缩、呼吸道分泌增加、血压下降等作用。此外，有不同程度的抗胆碱及抗5-羟色胺的作用。,（1）第一代H1受体拮抗剂第一代H1受体拮抗剂除抗组胺作用外，还有镇静、抗胆碱能活性等作用。这类药物口服后经胃肠吸收，30分钟即起效，12小时达高峰，持续46小时，一般通过肝脏细胞色素P450系统代谢，24小时内由肾脏完全排泄。,适应症荨麻疹、药疹、湿疹、接触性皮炎、虫咬皮炎等。副作用第一代H1受体拮抗剂大部分均易透过血脑屏障，影响中枢神经系统，导致嗜睡、头晕、注意力不集中等；又因抗胆碱作用，表现粘膜干燥、排尿困难、瞳孔散大等副作用。因此，高空作业、精细工作者和驾驶员需禁用或慎用。青光眼和前列腺肥大者慎用。,（2）第二代H1受体拮抗剂口服吸收很快，多在肝脏内代谢。最大优点是药物不易透过血脑屏障，对神经系统影响较小，不产生或仅有轻微嗜睡作用；抗胆碱能作用很小，作用时间较长。对一些驾驶员等特殊人员及慢性病例更为适用。,2、H2受体拮抗剂这类药物与H2受体有较强的亲和力，阻止组胺与该受体结合，从而对抗组胺的血管扩张、血压下降和胃液分泌增多等作用。H2受体拮抗剂口服后大部分为小肠吸收，11.5小时血中浓度达峰值，半衰期约2小时，2/3以原形从尿中排泄。,（二）糖皮质激素糖皮质激素具有抑制免疫作用、抗炎作用、抗毒作用、抗休克作用和抗肿瘤作用等。,1.对糖代谢的影响,促进糖异生，对抗胰岛素，减少外周组织对糖的利用；糖耐量减退类固醇性糖尿病,2.对蛋白质代谢的影响,肝脏对氨基酸的摄取增加，外周组织对氨基酸的摄取减少抑制蛋白质合成，促使蛋白质分解，形成氮负平衡增加尿钙排泻低蛋白血症、皮肤变薄、肌肉萎缩、儿童生长发育障碍、骨质疏松,3对脂肪代谢的影响,动员脂库中脂肪分解阻碍脂肪细胞摄取葡萄糖，抑制脂肪合成血糖升高兴奋胰岛素分泌，促进机体某些部位的脂肪合成；脂肪异常分布，产生皮质醇增多症的体态,4对水盐代谢的影响,增加肾血流量和滤过率，对抗醛固酮和抗利尿激素利尿作用；化学结构与醛固酮有类似，因而有部分盐皮质激素的潴钠排钾作用高血压、低血钾,5对心血管系统的影响,提高心肌收缩功能，加速传导系统作用，抑制传导组织的炎性反应，增加小血管对儿茶酚胺的敏感性改善微循环大剂量、长时间使心肌发生退行性变和损害久用后使心肌收缩力下降,6.对消化系统的影响,增加胃蛋白酶分泌，抑制成纤维细胞活力和粘液分泌胃、十二指肠溃疡形成，出血、穿孔,7对血液系统的影响,延长红细胞寿命，抑制红细胞被吞噬促使骨髓中性粒细胞及单核细胞向外周释放，边缘池向循环池转移抑制骨髓嗜酸性粒细胞释放，加速该细胞破坏抑制淋巴组织增生并溶解淋巴细胞，淋巴组织萎缩，细胞减少活跃巨核细胞，使血小板增高。,8对内分泌系统的影响,对下丘脑一垂体有抑制（负反馈）作用，CRH和ACTH减少，肾上腺皮质分泌下降肾上腺皮质萎缩，应激状况易发生肾上腺危象,9对中