精神病学4.脑出血预防

脑出血广东药学院附属第一医院神经内科彭忠兴,概念：原发性非外伤性脑实质内出血病理图示左壳核出血,病因高血压并细、小动脉硬化（60）脑动静脉畸形、动脉瘤（30）血液病(白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）梗死后出血，脑淀粉样血管病脑动脉炎、抗凝或溶栓治疗原发或转移脑肿瘤,发病机制,长期血压增高可以使脑动脉壁发生透明变性、变薄、脆性增加，形成微小动脉瘤。血压骤然升高时微小动脉瘤形成破裂出血,病理,基底核区为最好发的部位，约占70%，脑叶占10-15，脑桥占10，小脑占10及脑室占35%。,临床表现,50岁以上，有高血压史活动或情绪激动时突然起病（一般无前驱症状）症状数分钟至数小时到高峰血压常明显升高头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍,1基底核区出血：(1)壳核出血：占50-60豆纹动脉外侧支破裂血肿向内扩展波及内囊，偏瘫，双眼向病灶侧凝视、病灶对侧偏身感觉障碍、同向性偏盲优势半球失语,(2)丘脑出血约占20%（丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉破裂）压迫或损伤内囊：对侧偏瘫或偏身深浅感觉障碍深感觉障碍明显。偏身自发性疼痛和感觉过度优势半球可出现失语7,(3)尾状核头出血少见出血量不大，经侧脑室前角破入脑室头痛、呕吐，对侧中枢性面、舌瘫。无明显的肢体偏瘫症状，与SAH类似。8,2脑叶出血占10常见原因：动静脉畸形、血液病、高血压、moyamoya病头痛、呕吐，癫痫常见，昏迷较少局灶性定位症状顶叶出血：偏身感觉障碍，非优势侧有体像障碍,额叶出血：轻偏瘫、Broca失语、尿便障碍摸索和抓握反射颞叶出血：Werniche失语、精神症状枕叶出血：视野缺损10,3脑桥出血占10基底动脉脑桥支破裂大量出血(5mL)：波及脑桥双侧基底和被盖部昏迷，双侧瞳孔呈针尖样，侧视麻痹，四肢瘫痪，去大脑强直发作，呕吐咖啡色胃内容物，中枢性高热,正常脑干急性脑干出血,少量出血：意识清楚，同侧周围性面、外展神经麻痹，对侧偏瘫，侧视麻痹,中脑出血：少见轻症：一侧或双侧动眼神经不全麻痹，或Weber综合征重者：昏迷、四肢迟缓性瘫痪，常迅速死亡,4小脑出血占10小脑上动脉分支，累及小脑齿状核突然眩晕和共济失调频繁呕吐枕部疼痛血量不大：病侧共济失调、眼球震颤、构音障碍和吟诗样语言出血量增加：脑桥受压，展神经麻痹周围性面瘫吞咽困难及锥体束征（+）,5脑室出血占3-5脉络丛血管或室管膜下出血破入脑室量少：头痛、呕吐、颈强、意识清楚，血性脑脊液，预后良好量大：昏迷，去大脑强直发作，呼吸深大，瞳孔缩小呈针尖样，四肢迟缓性瘫痪，体温升高，迅速死亡,辅助检查1头颅CT：早期血肿为圆形或椭圆形高密度影，边界清楚,短T1短T2信号亚急性早期,短T1长T2信号亚急性晚期,长T2短T1/出血(hematoma)亚急性晚期,2头颅MRI：,3脑血管造影MRA、CTA和DSA：发现脑动脉瘤、脑血管畸形及moyamoya病4脑脊液检查：压力常升高，均匀血性（病情危重、有脑疝形成或小脑出血禁忌腰穿）5其他：血、尿常规，血糖、肝功、肾功、凝血功能、血离子及心电图等15,诊断50岁以上，有高血压病史活动中或情绪激动时突然起病血压常明显升高头痛、恶心、呕吐，有意识障碍偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损头部CT检查明确诊断,鉴别诊断脑梗死(138页)蛛网膜下腔出血外伤性颅内血肿引起昏迷的疾病：中毒(CO中毒、酒精中毒、镇静催眠药中毒)系统性疾病(低血糖、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症)18,内科治疗一般治疗：安静休息，就地诊治，避免搬动保持呼吸道通畅体温、血压、呼吸和心电监测加强护理，定期翻身，防止褥疮注意维持水、电解质平衡，加强营养20,脱水降颅压脑出血后35天脑水肿达高峰20甘露醇：125-250mL，快速静脉滴注，每6-8h1次，可同呋塞米20-40mg，静脉注射，二者交替使用白蛋白,甘油果糖溶液：500mL静脉滴注，每日12次，适用于肾功不全患者皮质类固醇激素：减轻脑水肿，容易引起感染、血糖升高诱发应激性溃疡，多认为脑出血时不宜应用22,调控血压：收缩压180mmHg、舒张压105mmHg时，应予降压止血剂和凝血剂：无治疗作用局部亚低温治疗：发病6h内应用(32-34)，减少脑水肿持续4872h,外科手术治疗清除血肿，降低颅内压，挽救生命考虑手术：小脑血肿量10mL，直径3cm者中到大量脑叶出血，症状持续恶化壳核出血量30mL、丘脑出血量15mL、血肿继续扩大或神经功能进行性恶化,脑室出血导致梗阻性脑积水有明确出血病因：脑动脉瘤、脑动静脉畸形手术方式：去骨瓣减压术、开颅血肿清除术、立体定向