昏迷的急诊诊断与处理课件VIP

昏迷的急诊诊断与处理,最难教学教学内容多形象展示少故难以讲述教学对象缺乏基础知识故难以理解最有特色疾病发展到严重阶段的标志最能体现急诊医学的思维方法,目录,昏迷的鉴别诊断,意识是人脑的高级功能。是人类感知内外环境的变化、形成印象、并与过去类似的经历产生联系、进行比较、作出判断、确定其意义的机能状态。思维活动、随意运动和意志行为是意识活动的具体表现。,意识的构成,意识意识水平意识内容意识水平指人体的觉醒程度，生理状态包括清醒与睡眠。病理状态包括嗜睡、昏睡与昏迷。意识内容指高级的大脑皮质活动，如人的思维、情感、记忆、知觉、行为等。,影响意识水平最重要的部位,网状系统（reticular）system）,概述,昏迷的定义：是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，是一种病理性的睡眠状态。其重要特点是对刺激无反应，不能被唤醒，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。,发病机制,各种病因造成脑的能量代谢障碍、缺氧、缺血或神经递质代谢紊乱，损害了脑干网状系统，阻断了它的投射功能，不能维持大脑皮质的兴奋状态，或者大脑皮质遭受广泛损害，或以上两者同时遭受损害所致,概述,昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辨病”的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。,概述,临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：,概述,中度昏迷期,深昏迷期,对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。,对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。,概述,但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。,概述,格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分。Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的基础上进行了改进和补充了4个观察项目，计7项35级，最高35分、最低7分。太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障碍的程度分三类，每类又分三个级。但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。,Glasgow昏迷量表,轻度：1315中度：912重度：48脑死亡：3,概述,3分生存者罕见,昏迷的病因,昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。,颅内疾病,颅外疾病,人脑的结构,人脑MRI影像,人脑结构示意图,病因,昏迷最常见的三大病因中毒（Poisoning）脑损伤（Braindamage）感染（Infection）,昏迷的病因,颅内疾病：1、脑血管病：缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干及小脑梗死等)出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑出血、膜下出血）2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等,昏迷的病因,颅内疾病：3、颅内感染：乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等4、颅脑外伤：颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作,昏迷的病因,颅外疾病：1、系统性疾病：肝性脑病、肺性脑病肾性脑病：尿毒症、透析性脑病心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱糖尿病低血糖昏迷内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏迷、肾上腺危象,昏迷的病因,颅外疾病：1、系统性疾病：物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克等电解质紊乱、水酸碱平衡失调2、中毒性脑损害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤寒、败血症、Reye综合征等药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等农药中毒,昏迷的病因,颅外疾病：有害气体中毒：一氧化碳等有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等金属中毒：铅、汞等动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚鱼、霉变、甘庶等,昏迷的诊断,病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，监测血压、脉搏及心电图等基本检查，了解基本情况后，再有目的地进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。,病史采集,昏迷发病过程&缓急,前驱症状，伴发症状&体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病，有无类似发作外伤&药物毒物农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史注意与晕厥鉴别,快速！,昏迷患者一般检查,体温脉搏呼吸血压气味皮肤黏膜外伤,昏迷患者一般检查,高热-感染性或炎症性疾病体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量,1.体温,缓慢有力:颅内压增高过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死过速:休克心力衰竭高热甲亢危象不齐:心脏病微弱无力:休克内出血,2.脉搏,昏迷患者一般检查,3.呼吸,深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变,昏迷患者一般检查,长吸式呼吸吸23次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变丛集式呼吸频率幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害,3.呼吸,昏迷患者一般检查,A大脑半球广泛损害-潮式呼吸B中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸,昏迷患者一般检查,3.呼吸-异常节律,C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-失调式呼吸,昏迷患者一般检查,3.呼吸-异常节律,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒,4.血压,昏迷患者一般检查,5.气味,酒味-急性酒精中毒肝臭味-肝昏迷苹果味-糖尿病酸中毒大蒜味-敌敌畏中毒氨味-尿毒症,昏迷患者一般检查,患者皮肤黄染,6.皮肤粘膜,黄染:肝昏迷药物中毒发绀:心肺疾病等引起缺氧多汗:有机磷中毒甲亢危象低血糖苍白:休克贫血低血糖潮红:高热阿托品类CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征,昏迷患者一般检查,望诊可见眶周淤斑或称浣熊眼Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色鼓膜血肿:鼓膜后积血脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,浣熊眼,7.头颅外伤体征,昏迷患者一般检查,昏迷患者神经系统检查,脑膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反应瘫痪体征,颈强直Brudzinski征(脑膜炎蛛网膜下腔出血,但深昏迷时消失)脑膜刺激征伴发热-CNS感染不伴发热合并短暂昏迷-SAH,1.脑膜刺激征,昏迷患者神经系统检查,昏迷患者神经系统检查,瞳孔一侧瞳孔散大固定-该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大固定-中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小-Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,2.眼征,眼底有否视乳头水肿、出血眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损,视乳头水肿,视乳头出血,昏迷患者神经系统检查,2.眼征,用力压眶上缘胸骨,判定昏迷患者疼痛反应定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫,3.疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,去皮层强直上肢屈曲下肢伸直,与丘脑病变或大脑半球占位病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直四肢伸直肌张力增高或角弓反张提示中脑功能受损,脑功能障碍更严重。脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见膝部屈曲(脊髓反射),可引起,3.疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失,可见病理征坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快,4.瘫痪体征,昏迷患者神经系统检查,病理反射(Pathologicalreflex)指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用，而出现的异常反射。,Babinski征阳性,Babinski征阴性,babinski征是神经病学最常见、最金典、最重要的的反射之一，也是反映锥体束最可靠的体征之一。该反射如此简便、又具有深刻的涵义，任何一个神经病理反射的分量都不能与它相提并论。1896年remark首次描述，其后babinski将其作了详细定义，1900年完整指出伸肌反射的诊断意义是锥体束损害的表现。1903年他又对该征进行了补充，完善了体查方法。此后该诊断传遍了各国，并以他的名字命名，以纪念他对神经病学的贡献。是迄今为止最为有效的、最简单而实用的病理反射。,昏迷的诊断,实验室检查1、药、毒物筛查（高度注意海洛因等毒品过量者）2、动脉血气（怀疑缺氧）3、一氧化碳定性检查4、快速血糖5、血生化检查6、腰穿(压力、常规、生化)7、EEG8、血、尿、便常规,昏迷的诊断,神经影像学检查意识障碍原因较难确定，需行头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高,与其它疾病鉴别,植物状态：1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行执行指令2、保持自主呼吸和血压3、有睡眠-觉醒周期4、不能理解和表达语言5、能自动睁眼或在刺激下睁眼6、可有无目的性眼球跟踪运动7、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射),与其它疾病鉴别,通过症候群：即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高度抑制状态，问话不回答，不能做指令性动作，缺乏主动言语，刺激后引起肢体的某种动作，也可表现情感反应障碍,幻觉、妄想等。病人由昏迷渐表现通过综合症时，即意味病情好转。,与其它疾病鉴别,木僵状态：重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。,与其它疾病鉴别,心因性昏迷:也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。,与其它疾病鉴别,意志缺乏症：患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。,与其它疾病鉴别,闭锁综合征：又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。,与其它疾病鉴别,脑死亡：全脑所有功能不可逆转地停止。脑死亡等同于已认知的心肺死亡标准，但应遵从医学职业的真实标准和决策原则来应用之。临床表现：1.无反应状态2.自主呼吸停止3.脑干反射消失主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。,昏迷的治疗原则,昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加重。治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。给予对症治疗和病因治疗。,昏迷的治疗,急救原则：先救命、后辨病紧急处理1清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克,紧急处理2,癫痫,昏迷的治疗,对症治疗颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等抗感染及控制过高体温控制高血压纠正休克：升压药物和中枢兴奋药处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、扩创、缝合、包扎，并应注意有无内脏出血用安定、鲁米那等止抽,昏迷的治疗,病因治疗对于一旦病因得以明确，尽快病因治疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。,1901年首届诺贝尔奖颁发，伦琴获得诺贝尔物理学奖。这一发现宣布了现代物理学时代的到来，使医学发生了革