重症患者镇痛镇静治疗

,重症患者镇痛镇静治疗,四川大学华西医院王波,大纲,镇痛镇静的必要性及意义镇痛镇静的指征镇痛治疗镇静治疗抗谵妄治疗,镇静镇痛？,重症患者处于强应激状态,自身严重疾病的影响病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛环境因素病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报警声、呼喊声等)，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世等隐匿性疼痛气管插管及其他各种插管，长时间卧床对未来命运的忧虑对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等,Page4,与ICU病人痛苦有关的不良事件,ICU的镇静现状,系统镇静以镇痛为基础，有镇静计划和目标根据SAS或BIS评分调节镇静剂量连续镇静无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量无镇痛或间断给予镇痛药治疗间断镇静仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药无镇静未给予任何镇痛、镇静剂,PenglinMa,etalJCritCare,2010,中国ICU的镇静现状,PenglinMa,etalJCritCare,2010,镇痛镇静的重要性,镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.镇痛与镇静治疗是重症加强治疗病房(ICU)病人基本治疗的一部分中华医学会重症医学分会.重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006).,镇痛和镇静的目的与意义,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至澹妄，防止病人的无意识行为(如挣扎)干扰治疗，保护病人的生命安全。降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，减轻各器官的代谢负担。脏器保护功能,镇痛镇静的先后次序,镇痛与镇静治疗并不等同对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则在去除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。,镇痛镇静与麻醉的区别,镇痛镇静指征,疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍,疼痛,疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。疼痛导致机体应激、睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和肌运动进而造成呼吸功能障碍。,焦虑,焦虑是一种强烈的优虑、不确定或恐惧状态。50%以上的ICU病人可出现焦虑症状，其特征包括躯体症状(如心慌、出汗)和紧张感。病房环境，包括噪音、灯光刺激、室温过高或过低对自己疾病和生命的担忧高强度的医源性刺激(频繁的监测、治疗，被迫更换体位)各种疼痛原发疾病本身的损害对诊断和治疗措施的不了解与恐惧对家人的思念等,躁动,躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的病人发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。最易使重症病人焦虑、躁动的原因依次为:疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动。躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。,谵妄,谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态;还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。澹妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。机械通气病人谵妄发病率可达70%一80%，且谵妄病人，尤其是老年病人住院时间明显延长，住院费用及病死率均显著增加。,镇痛治疗,疼痛评估药物选择监测与评价,有多痛？,疼痛一种主观感觉，轻重程度难以客观评估，最可靠和有效的疼痛指标是病人自述常用方法语言分层评分(verbalratingscales,VRS)视觉模拟评分(visualanaloguescales,VAS)数字评分法(numericratingscale,NRS）面部表情评分法(FacesPainScale,FPS),语言评分法,从疼痛最轻到最强的顺序设定0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，让患者根据自己的疼痛感受选择不同分值来量化疼痛程度。有赖于医、护人员与患者的良好沟通,视觉模拟评分,用一条100mm的水平直线，两端分别定为不疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。,数字评分法,一条从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛,面部表情评分法,由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。,术后疼痛评分法,用于胸腹部手术后疼痛评估，从0-4分共分为5级。对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练其用5个手指来表达自己从04的选择。,疼痛评价尺,不能交流患者-疼痛评估,监测内科、手术后或创伤(除脑外伤外)患者最有效和可靠的行为疼痛尺度：疼痛行为量表BPS(BehavioralPainScale)重症疼痛观察工具CPOT(Critical-Care-PainObservationTool),疼痛行为量表,总分312分，3分无痛，分值越高疼痛越重，12分最痛,重症疼痛观察工具（CPOT）,关于ICU疼痛,患者休息时和进行常规ICU护理时均可发生疼痛发生率约80%与操作相关的疼痛甚为常见血流动力学变化并不与疼痛相关不提倡单独用生命体征(或含生命体征的观察性疼痛尺度)进行ICU的疼痛评估提倡在此类患者，生命体征可作为需要进一步疼痛评估的提示,ICU患者的疼痛,ICU收治的危重症患者经常遭受各种性质和不同部位的疼痛1ICU患者疼痛的诱发因素原发疾病各种监测、治疗手段长时间卧床制动气管插管等,机械通气患者的疼痛,接受机械通气的患者，中重度疼痛的发生率,-Anesthesiology2007;106:687-95,操作中,静息下,阿片类药物为首选,建议对非神经病性疼痛静脉使用阿片类药物吗啡连续输注瑞芬太尼或芬太尼，应用日益增多原因：快速起效和消除建议对神经病性疼痛，静脉用阿片类加用肠内加巴喷丁或卡巴咪唑(立痛定)非阿片类药物(醋氨酚、NSAIDS、氯胺酮)应用，有可能减少或不用静脉阿片类药物局麻药-术后硬膜外镇痛,ICU常用阿片类药物,Page32,预镇痛处理(pre-emptiveanalgesia),操作相关疼痛建议拔除胸管前采用预镇痛治疗提倡在其他有创性和潜在疼痛性操作时采用处理方法：非药物(生物反馈、音乐治疗、放松)药物(阿片类为一线药物),镇静治疗,镇静躁动的评价镇静治疗的药物选择,Page34,镇静评估工具,主观性评分：Ramsay评分法Riker镇静-焦虑评分法TheRikerSedation-AgitationScale,SASRichmond躁动镇静评分RichmondAgitation-SedationScale(RASS）自主活动评分MotorActivityAssessmentScale,MAAS,镇静评估工具,客观性评分脑电双频指数（BIS）脑状态指数（CSI）心率变异系数、食道下段收缩性。听觉诱发电位（AEP）NarcotrendIndex（NI）PatientStateIndex（PSI）stateentropy（SE）,Ramsay评分,Riker镇静躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS),*恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,Richmond躁动镇静评分,RASS实施方法,观察病人，是否警觉但安静（评分为零）是否病人符合持续躁动或兴奋（使用上表中描述的标准评分+1+4）？如果病人不警觉，大声呼唤病人名字和命令病人睁眼看讲话者，必要时重复一次可促使病人继续看讲话者患者有睁眼和目光交流可持续超过十秒（评分-1）患者有睁眼和目光交流持续不超过十秒（评分-2）患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流（评分-3）如果病人对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨患者对生理刺激有一些活动（评分-4）患者对呼唤或生理刺激无反应（评分-5）,RASS的特点,对镇静状态描述较前三者具体有规范的操作程序与其它评分系统一致性好可靠性、有效性好共分为10级,复杂,难记,肌肉运动评估评分(MAAS),Devlin,etal.CritCareMed1999;27:1271-5.,脑电双频指数,是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过计算机技术转化为一个量化指标。BIS值是一个无单位数值，范围从0100。0表示完全无脑电活动;100表示清醒状态。6585，睡眠状态；4065，全麻状态；小于40，大脑皮层处于抑制状态。1997年美国FDA批准BIS可作为麻醉中镇静深度监测指标。,清醒,轻/中度镇静状态,深度镇静状态,常规麻醉,深度催眠状态,无脑电信号,中度催眠状态,100,70,60,40,0,BIS,应用范围:评判麻醉深度和意识状态。指导ICU镇静评分及用药。控制镇静深度，避免镇静不足或过量。诊断脑死亡，评估神经系统疾病等。,脑电双频指数,BIS监测,镇静的评估,评估成人ICU患者镇静质量和深度最可靠和有效的方法：RASS(RichmondAgitation-SedationScale)SAS(Sedation-AgitationScale)不建议将脑功能客观检测，作为监测镇静深度的主要手段用于非昏迷和非瘫痪的成人重症患者，因其不足以替代主观性镇静评分系统,镇静的目标,建议对ICU的成人患者调整镇静药物维持浅水平，而不是深度的镇静，除非有临床禁忌Ramsay3-4SAS3-4RASS0-2,为何要维持浅镇静水平,成人ICU患者维持浅水平镇静与临床结局改善相关(机械通气期和ICU留住期均更短)维持浅水平镇静增加生理应激反应，但不与心肌缺血发生率增加相关镇静深度与这些患者的心理应激之间的联系，尚不明了,镇静药物的选择,镇静药物的选择,短期使用患者（72小时），丙泊酚苏醒更快、拔管更早。特殊疾病丙泊酚镇静能很好地控制患者的颅内压和脑灌注压丙泊酚抗癫痫作用,每日唤醒,每日一次暂时停止镇静药物输注直至病人清醒并能正确回答至少3-4个简单问题遵嘱睁眼遵嘱握手遵嘱抬头遵嘱伸舌或者病人逐渐表现不适或燥动重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的镇静水平(Ramsay34)建议对ICU的机械通气成人患者，常规采用每日唤醒,每日唤醒禁忌,以下情形避免进行每日中断镇静因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时接受神经肌肉阻滞剂的患者过去24小时内发生心肌缺血颅高压患者,肌松剂的作用,便于气管插管改善人机顺应性改善氧合降低氧耗及呼吸功降低炎性反应,自主呼吸vs.控制呼吸,肌松剂的监测,肌力：抬头、握力、睁眼、伸舌呼吸：潮气量、肺活量、分钟通气量X线：横膈的活动肌松监测仪,肌松监测仪,神经刺激的种类,单刺激(SS)强直刺激(TS)四个成串刺激(TOF)强直刺激后单次刺激肌颤搐计数(PTC)双短强直刺激(DBS),TOF,四个成串刺激（train-of-four,TOF）是一串有4个频率为2Hz，波宽为0.20.3ms的矩形波组成的成串刺激，连续时其间距为1012秒，四个肌颤搐波分别为T1，T2，T3，T4。,大多数病人的神经肌肉阻滞程度保留TOF一到两个肌颤搐反应较为恰当，它能保证不发生过度阻滞并允许病人在镇静、镇痛时，对有害刺激有轻微活动反应：使用最小剂量和最短时间的肌松剂是最佳选择。,Dailyinterruption,不提倡长期使用肌松剂长期使用肌松剂患者应每日计划性停止肌松剂使用，并评估患者继续使用肌松剂的必要性。,ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU),谵妄的治疗,一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静和