院前急救与心肺复苏

院前急救与心肺复苏,刘艳中国地质大学校医院,院前急救(现场救护与途中转运)一、概念二、目的三、特点四、原则五、常见病种的院前急救心肺复苏,院前急救,首先介绍下几个概念,急诊医疗服务体系(emergencymedicalservicesystem,EMSS)它是指即将医疗措施送到急、危、重、伤病人的身边，进行现场初步急救，然后用配备急救器械的运输工具把他们安全快速护送到就近的医院急诊室接受进一步抢救和诊断，待其主要生命体征稳定后再转送到监护病房（ICU)或专科病房，这种把院前急救、院内急救和加强监护治疗三部分有机联系起来，以更加有效地抢救急危重伤病员为目的的系统。这一体系包括院前急救中心站、医院急诊科和加强监护病室或专科病房，它们既有独立的职责和任务，又相互紧密联系，是一个有严密组织和统一指挥的急救网。,事故现场救护车到达最初目击者急救医师现场急救急救中心医院急诊科ICU专科病房,第一目击者(第一反应人）第一目击者是指在现场为突发伤害、危重疾病的病人提供紧急救护的人。包括现场伤病人身边的人（亲属、同事、EMS救援人员、警察、消防员、保安人员公共场合服务人员等），平时参加救护培训并获取培训相关的证书，在事发现场利用所学的救护知识、技能救助病人。,现场救护的“生命链”“生命链”是近十年来才在国际上出现的一个重要的急救专用名词，但它很快被社会、专家和公众接受。20世纪80年代后，院外急救的重要性与普遍性逐渐为社会所认识。发达的城市、社区都有面临着一个相同而又急迫的问题：越来越多的危重急症，尤其是冠心病中的急性心肌梗死、严重心律失常、猝死，意外伤害事故，现场急救及时与否与病人生命得失攸关。从发病一开始到获得有效的医学处理，存在着一系列的有规律步骤。这个抢救序列，用“生命链”这个词予以描述。“生命链”有五个互相联系的环节序列。因为对猝死抢救应争分夺秒，越早实施，效果越好。即：早期识别与激活EMSS、尽早CPR、快速除颤、有效高级生命支持、综合的心脏骤停后处理。生命链中的任何一个环节进行的及时、充分，效果就越好。,第一环节尽早识别与激活EMSS这个环节中，要包括对患者发病时最初症状的识别，鼓励患者意识到危急情况，呼叫当地急救系统，给EMS或社区医疗机构拔打电话。在专业急救人员尚未到达现场之前，指导现场人员进行必要的救护措施，以便不失时机地进行救护。第二环节尽早CPR是病人心脏骤停后立即进行心肺复苏，越早效果最好。几乎所有的临床、研究都表明，“第一目击者”（家人、行人等）若具有心肺复苏的技能并立即实施，对患者的生存起着积极重要的作用，也是在专业急救人员到达现场进行心脏除颤、早期高级生命支持前，病人能获得的最好的救护措施。,第三环节快速心脏除颤早期心脏除颤是最容易促进生存的环节。在救护车甚至消防车内要有心脏除颤器这一装备。越早采用心脏除颤，对病人和复苏意义越大。第四环节有效高级生命支持对于任何一个心脏骤停的猝死病人，抢救的基本内容都是心肺复苏。如果专业救护人员赶到，越早实施“高级生命支持”对病人的存活就越有利。事实上，心脏除颤的早期采用，也是高级生命支持的内容之一。第五环节综合的心脏骤停后处理,概念目的特点原则常见病种的院前急救,院前急救(现场救护与途中转运),一、概念（最早的抢救）,院前急救是指各种遭受危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等病人院前的医疗急救。包括现场紧急处理和转运途中监护。,急救医学把急救的过程分为三个阶段：院前急救、急诊处置和ICU观察。所谓“院前急救”阶段就是指从第一救援者到达现场并采取一些必要措施开始直至救护车到达现场进行急救处置然后将病员送达医院急诊室之间的这个阶段。,在院前急救期间，第一发现/救援者首先应该采取一些必要的措施，使病员处于相对稳定的状态；拨打急救中心电话，呼叫救护车并守候在病员身边，等待救护车的到来；救护车到达后，急救医生将会采取许多措施来延缓病员的病情，延长病员的生命，使其在到达医院时具备更好的治疗条件。,院前急救对于突发疾病或者遭遇意外创伤的病员来说，至关重要，甚至关系到病员的生命能否延续。对于普通老百姓来讲，很有可能成为第一发现/救援者，因此，也有必要了解院前急救的目的、特点和一些基本处置原则。,院前急救呼叫模式：香港999英国999美国911德国112西班牙311中国120,挽救患者生命、提高抢救成功率、促进患者康复、减少伤残率、提高生命质量,二、目的,1.社会性强、随机性强2.时间紧急3.流动性大4.急救环境条件差5.病种多样复杂6.以对症治疗为主7.体力强度大,三、特点,四、原则,区分：1在短时间内有生命危险的危重或抢救病人。如急性心肌梗塞、急性呼吸道梗阻、中毒、严重创伤、出血等。2在短时间内无生命危险的一般急症病人。如骨折、急腹症、高热等占60%左右，另外有10-15%的慢性病人。,(一)急救原则1、立即使患者脱离危险区2、先救命后治病(蓝黄红黑）3、争分夺秒，就地取材4、保留离断的肢体或器官5、加强途中监护并详细记录,(二)院前急救的原则1.先排险后施救2.先复苏后固定3.先止血后包扎4.先重伤后轻伤5.急救与呼救并重6.先救治后运送7.搬运与医护的一致性,（三）院前急救注意事项1、遇到意外伤害发生时，不要惊慌失措，要保持镇静，并设法维持好现场的秩序2、在周围环境不危及生命条件下，一般不要轻易随便搬动伤员。3、暂不要给伤病员喝任何饮料和进食。4、如发生意外，而现场无人时，应向周围大声呼救，请求来人帮助或设法联系有关部门，不要单独留下伤病员无人照管,5、遇到严重事故、灾害或中毒时，除急救呼叫外，还应立即向有关政府、卫生、防疫、公安、新闻媒介等部门报告，现场在什么地方、病伤员有多少、伤情如何、都做过什么处理等6、根据伤情对病员边分类边抢救，处理的原则是先重后轻、先急后缓、先近后远7、对呼吸困难、窒息和心跳停止的伤病员，从速置头于后仰位、托起下颌、使呼吸道畅通，同时施行人工呼吸、胸外心脏按压等复苏操作，原地抢救,8、对伤情稳定，估计转运途中不会加重伤情的伤病员，迅速组织人力，利用各种交通工具分别转运到附近的医疗单位急救。9、现场抢救一切行动必须服从有关领导的统一指挥，不可各自为政。,院前急救流程,评估判断抢救再评估,气道呼吸循环如有生命危险立即抢救,无论是否诊断重要的是评判病情程度,根据病情采取相应救护措施,观察病情变化据病情变化再评估治疗效果,五、几个常见病种的院前急救,电击伤是指电流通过人体导致机体组织损伤的病理过程诊断依据:1、有触电史2、体表可有一处或多处电灼所致组织坏死焦化3、有精神紧张头晕乏力心悸紫绀抽搐心律失常意识障碍或呼吸心跳骤停抢救原则:1、迅速脱离电源2、立即拨打120急救电话3、解开触电者的衣服，清理嘴内粘液，取下假牙4、吸氧5、呼吸心跳骤停者马上心肺复苏6保护体表电灼伤创面7对症处理,(一)电击伤,(二)溺水（指人被水淹以后，出现窒息和缺氧）,诊断依据:1、有淹溺史2、有面部青紫、肿胀、眼睛充血、口吐白沫、肢体湿冷、腹张、意识障碍、心跳呼吸骤停,抢救原则:1、迅速清除口鼻异物,通畅气道,维持有效呼吸2、迅速倒出呼吸道胃内积水,吸氧3、意识丧失但有呼吸心跳者要保持侧卧并保暧4、心跳呼吸骤停者行心肺复苏5、建立静脉通道6、对症处理,（三）中暑,指在高温环境下或受到烈日曝晒引起体温调节障碍，汗腺功能衰竭和水-电解质代谢紊乱所致的疾病。分为：热射病、热衰竭、热痉挛、日射病。,诊断依据:1、有高温环境作业或烈日曝露史2、口渴头晕多汗或皮肤不热但体温升高肌肉抽搐意识障碍等抢救原则:1、迅速脱离高温环境2、吸氧3、物理降温4、药物降温(氯丙唪25-50MG)5、循环不好者可用山莨菪咸,多巴胺6、脑水肿者可用甘露醇糖皮质激素7呼吸心跳骤停者心肺复苏8对症处理,指各种动植物毒素、化学药品、有毒气体等毒物侵入人体，导致机体组织受损、脏器功能障碍的病理过程。诊断依据:1、有毒物接触史(呼吸道消化道皮肤)2、有相应脏器功能障碍的临床表现或中毒毒物特有的中毒表现3、可有脉搏呼吸血压神志的改变或呼吸心跳骤停,(四)急性中毒,抢救原则:1、迅速脱离毒物或有毒环境2、缺氧者吸氧，CO中毒吸高浓度氧3、保持呼吸道通畅，进行有效呼吸4、建立静脉通道,静滴5-10%葡萄糖，有机磷中毒适量用阿托品和解磷定，酒精中毒用纳络酮以解毒排毒5、心肺复苏6、对症处理,诊断依据:1、有虫咬伤史2、皮肤上有虫齿痕,周边红肿,痒痛3、类血清样反应(过敏)处理原则:1、清冼伤口,消毒,止血,包扎2、冷敷3、抬高伤肢4、抗过敏，过敏性休克时用肾上腺素5、静注皮质激素防迟发反应,(五)虫咬伤(蜂蜈蚣等),广义指物理、化学、生物因素致组织结构的破坏狭义指机械因素致组织结构完整性破坏诊断依据:1、有明确外伤史,清醒者可指出伤处疼痛2、全身一处或多处伤痕3、严重者可有呼吸困难休克昏迷,(六)创伤,处理原则:1、迅速脱离致伤因子,判断伤员有无威胁生命的征象,如心跳呼吸骤停者立即心肺复苏2、有休克者抗休克治疗3、保持呼吸通畅,吸氧4、伤口处理用无菌纱布或敷料包扎伤口,对开放性气胸或有反常呼吸者要用大块敷料填塞固定5、颈椎损伤者要用颈托,胸腰椎损伤者用平板平托搬运6、骨折者先用夹板或就地取材固定,不要冲洗伤口，不要使用药物，也不要将裸露在伤口外的断骨复位7、离体的断肢牙齿等用干净的敷料包裹,冰袋降温8、插入性异物不能就地拔出9、有脏器外露者不能回纳,用湿的无菌纱布包扎,诊断依据：1、有异物吸入史2、病人会出现剧烈的刺激性咳嗽和反射性呕吐，声音嘶哑，有鸡鸣犬吠样的喘鸣音，无法完整、清楚地表达想说的话；3、被较大异物堵塞喉部、气管时，病人会出现脸色和嘴唇发紫、呼吸困难等症状，可能很快就会呼吸停止；4、儿童气管被异物阻塞时，除有上述症状外，还表现为呼吸困难、哭闹加剧等,（七）呼吸道异物阻塞,应急处理方法：（海氏手法）1、救护者可站在患者身后，用双手抱住患者的腰部，一手握拳，拇指的一侧抵住患者的上腹部剑突下、肚脐稍上处，另一只手压住握拳的手，两手用力在患者腹部做快速向内上方向的挤压动作2、当病人意识不清、昏迷倒地时，救护者应面向患者，两腿分开跪在患者身体两侧，双手叠放，下面手掌根放在患者的上腹部剑突下、肚脐稍上处，朝患者上腹部做快速向内上方向的挤压动作。,3、婴幼儿发生呼吸道异物阻塞时，须将患儿面朝下，头部低于身体，放在救护者的前臂上，再将前臂支撑在大腿上方，用同一只手支撑患儿的头、颈及胸部，用另一只手拍击患儿两肩胛骨之间的背部，使其吐出异物。如果无效，可将患儿翻转过来，面朝上，放在大腿上，托住其背部，头低于身体，用食指和中指猛压其下胸部（两乳头连线中点下方一横指处）。反复交替进行拍背和胸部压挤，直至异物排出。,（八）烫伤与烧伤,应急处理方法：立即把受伤部位浸入洁净的冷水中，愈早用冷水浸泡，效果愈佳，水温越低效果越好。皮肤起泡时，不要把水泡弄破，可用涂有凡士林的纱布轻轻包扎以减少疼痛，不要涂抹红药水、紫药水、甚至酱油等，这些都对后期治疗极为不利。发生在四肢和躯干上的创面，可涂上紫草油或烫伤药膏，外用消毒纱布包敷即可。,心肺复苏术,一、概念是指简称的CPR(cardiopulmonaryresuscitation)，当呼吸终止及心跳停顿时，合并使用人工呼吸及心外按摩来进行急救的一种技术。二、CPR的原理利用人工呼吸吹送空气进入肺腔，再配合心外按摩以促使血液从肺部交换氧气再循环到脑部及全身以维持脑细胞及器官组织之存活。,三、CPR的重要性当人体因呼吸心跳终止时，心脏脑部及器官组织均将因缺乏氧气之供应而渐趋坏死，在临床上我们可以发现患者的嘴唇、指甲及脸面的肤色由原有呈现的正常色渐趋向深紫色，而眼睛的瞳孔也渐次的扩大中，当然胸部的起伏及颈动脉的是否跳动更能确定的告知我们生命的讯息。在四分钟内肺中与血液中原含之氧气尚可维持供应，故在四分钟内迅速急救确实作好CPR时将可保住脑细胞之不受损伤而完全复原，在四到六分钟之间则视情况之不同脑细胞或有损伤之可能，六分钟以上则一定会有不同程度之损伤，而延迟至十分钟以上则肯定会对脑细胞造成因缺氧而导致之坏死。,强调黄金4分钟,70%猝死发生在院前通常4分钟内进行心肺复苏，32%能存活4分钟后进行心肺复苏，17%能存活。,四、CPR的适用时机及步骤举凡溺水、心脏病、高血压、车祸、触电、药物中毒、气体中毒、异物堵塞呼吸道等导致之呼吸终止，心跳停顿在就医前，均可利用心肺复苏术维护脑细胞及器官组织不致坏死。呼吸心跳骤停征象:1、意识突然丧失(可伴抽搐)，发生心室停搏后15s内2、面色苍白或紫绀，发生心搏停后30s内3、呼吸停止4、心音及大动脉搏动消失5、双侧瞳孔散大，发生心搏停后45s内,五、CPR的步骤（2010年10月18日最新CPR指南）一般情况下，心脏停跳超过46分钟，易造成脑细胞永久性损伤，甚至导致死亡。因此急救必须及时和迅速。心跳、呼吸骤停的急救，简称心肺复苏，通常采用人工胸外挤压和口对口人工呼吸方法。,具体步骤,1、判断意识（发现病人倒地确认现场危险因素）检查脉搏（触颈A:食中二指腹触喉结向外2-3cm)先在病人耳边大声呼唤“喂！您怎么啦？”再轻轻拍伤病人的肩部，如病人对呼唤和轻拍没反应，可判断病人无意识。2、立即呼救当判断病人无意识时，应该求助他人帮忙，并拨打急救电话。3、救护体位(5-10秒完成)：对于意识不清者，让伤病人仰卧位（脸朝上），放在坚硬的平面上（如水泥地面等），脊椎外伤整体翻转，身体平直无扭曲，重点保护头颈。,4、胸外心脏挤压(C)抢救者左手掌根放在病人的胸骨中下半部，右手掌叠放在左手背上。手臂伸直，以髋关节为支点，利用身体部分重量垂直下压胸腔至少5厘米，然后放松，胸廓完全弹回。放松时掌根不要离开患者胸腔，挤压要平稳、有规则，也不能冲击猛压。频率为每分钟至少100次。,2010年心肺复苏指南强调,1按压速度至少100次/分2按压深度至少是5cm(成人和儿童）4cm（婴儿）3保证每次按压后胸廓的回弹4尽可能减少胸外按压的中断5避免过度通气,5、打开气道(A)(5-10秒)用最快的时间，先将病人衣领口、领带等解开，用手帕或毛巾等抠除病人口鼻内的污泥、土块、痰、呕吐物等异物，然后用一手压病人的前额，另一手托起病人的下巴，二手同时用力使头后仰(仰头抬颏法)，打开呼吸道，保持呼吸道畅道。另有仰头抬颈法双手抬颌法,6、人工呼吸(B)(15-20秒)：先检查病人呼吸，用耳听病人口鼻的呼吸声，用眼看胸部或上腹部呼吸起伏等，如果胸廓没有起伏，也没有气体呼出，即判断病人不存在呼吸，应立即给予人工呼吸。一手捏住病人鼻孔两侧，另一手托起病人下巴，深吸一口气，用口对准病人的口吹入1s，吹气停止后放松鼻孔，让病人从鼻孔出气。依此反复进行，成人患者每分钟8-10次，每次吹气量约5001000毫升，同时要注意观察患者的胸部，操作正确应能看到胸部有起伏，并感到有气流逸出。,在实施胸外心脏挤压的同时，就交替进行人工呼吸。心脏挤压与人工呼吸的比例：按国际急救新标准，无论单人或双人抢救均为30：2，即先按压30下，再口对口吹2口气，再按压30下，以此类推。每做5个周期进行有效性检查.,六、心肺复苏术施行有效1、恢复自主的呼吸和脉搏2、有知觉，反应及呻吟等3、收缩压=60mmHG4、口唇、甲床、颜面色泽转红5、瞳孔由大变小，对光反射恢复,七复苏药物的选择,血管加压药物-肾上腺素（1mg静脉注射每3分钟1次，需要时可重复）、血管加压素阿托品抗心律失常药物-胺碘酮、利多卡因、镁剂碳酸氢钠,八、终止心肺复苏术的条件1、已恢复自主的呼吸和脉搏；2、有医务人员到场；3、操作者已筋疲力尽而无法再施行心肺复苏术；4、心肺复苏术持续30分钟之后，患（伤）者瞳孔散大固定，心电活动、呼吸不恢复，表示脑及心脏死亡。,八、注意事项1、口对口吹气量不宜过大，一般不超过1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹气时间不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要注意观察患（伤）者气道是否通畅，胸廓是否被吹起。2、胸外心脏按术只能在患（伤）者心脏停止跳动下才能施行。3、口对口吹气和胸外心脏按压应同时进行，严格按吹气和按压的比例操作，吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。,4、胸外心脏按压的位置必须准确。不准确容易损伤其他脏器。按压的力度要适宜，过大过猛容易使胸骨骨折，引起气胸血胸；按压的力度过轻，胸腔压力小，不足以推动血液循环。5、施行心肺复苏术时应将患（伤）者的衣扣及裤带解松，以免引起内脏损伤。,血压的测量,定义血压是指在血管内流动的血液对血管壁的测压力。临床上所指的血压一般是动脉血压。动脉血压最高，其次毛细血管血压，静脉血压最低。,心脏收缩时血液射入主动脉，动脉血压最高称为收缩压。心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，此时动脉血压最低称为舒张压。收缩压与舒张压之间的压力差称为脉压,血压正常值血压通常以肱动脉血压为标准。正常成人安静时为收缩压90-140mmHg舒张压60-90mmHg脉压30-40mmHg血压受年令、性别、时间、睡眠、环境、精神状态等因素影响。一般右上肢略高于左上肢（2-4mmHg）,测量方法1选择符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证