追踪方法学在等级医院评审中的应用

追踪方法学在等级医院审查中的应用，西安交通大学第一附属医院，主要内容，一，追踪方法学介绍，一，追踪方法学介绍-概念，细则特征专业交叉部门交叉环境相互渗透，一，追踪方法学介绍-概念，追踪方法学强调的是现场(on-site )评价， 即在医院评估现场调查过程中，评估人员通过收集不同来源的数据，识别优先关注的过程(priorityfocusprocess，PFP )，集中评估医院的重要地区，跟踪患者的治疗、护理和服务经验。 强调“患者安全”和“以患者为中心”的服务理念。 作为本轮医院审查的重要创新点(引进跟踪方法学作为评价方法之一)-2011年9月卫生部发布医院评审暂行办法 (卫生医管发201175号)，一、跟踪方法学介绍，一、跟踪方法学介绍-实施程序、 创建和评估数据收集优先级兴趣进程(优先级focusprocess，PFP )和优先级兴趣区域或内容(优先级focusareas，PFA )路线图的临床项目或服务团队(clinical/servicegroups，clinical/servicegroups ) 结合决策现场实际考察、观察、咨询、与患者交流、病历检索、成员咨询等标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、服务完成情况，重点判断医疗服务过程中标准的可行性、可持续性和一致性。 三级综合医院评审标准（2013年版）、一、跟踪方法学介绍-发展沿革与趋势(1)、2004年美国医疗机构审查联合会(JCAHO )提出新的评价程序“共同愿景、新途径”，评价程序应注重患者安全与质量操作标准。 跟踪方法学(Tracermethodology )是这一新的设计现场调查过程的一部分，评价者可以跟踪医院患者的治疗、护理、服务经验，考察医院的治疗、护理服务体系。 2006年美国医疗机构审查联合委员会在JCI评价中应用了追踪方法学。 根据2011年元月生效的美国JCI第4版标准，追踪方法的适用比例从以往规定的30%提高到70%，成为医院JCI评价的最主要的评价方法。 国内有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市少数医院通过中情局。 2009年，海南实现跟踪方法学土地化的应用和推广。 一、跟踪方法学介绍-发展沿革与趋势(2)，主要内容、审核过程中主要采用报告、资料审核和现场调查等方法，审核者无法准确判断审核期间医院提供资料的真实性和有效性，为医院提供造假机会，导致审核结果不准确、不公平。 不顾患者中心，指导审查者、管理者，审查难以发现系统和过程的错误和风险。 对系统执行能力评价不足(医院应按照标准编制资料)的跟踪方法学医院评价刚好克服了上述三个缺陷，传统方法的缺陷：二，跟踪方法与传统方法的比较(1)，二，跟踪方法与传统方法的比较(2)，跟踪方法学具有以下特点和优点：跟踪方法学“柔性”是跟踪方法学的关键。 这将扩大评估人的跟踪流程和服务范围，将审查流程深入到第一线员工中，评估他们是如何做出决策的。 跟踪方法学重视信息系统和数据的利用。 在医院审查现场调查过程中，评价者收集各种来源的数据，将重点放在医院的重要区域，跟踪评价患者的治疗护理服务过程。 跟踪方法学是一种以科学理念为基础设计的方法，虽然有效，但并不深奥，可通过培训轻松掌握，应用于医院管理。主要内容：(1)病例跟踪又称患者跟踪和顾客跟踪，通过选定某些特定患者，跟踪该患者从住院(第一现场)出院后接受的所有医疗服务活动。跟踪方法、(二)系统跟踪是指在医疗机构中选择和跟踪风险相对较高的流程和功能项目，根据案例跟踪，关注医疗机构整体风险较高的流程和项目，重点考察围绕共同目标的各部门合作情况。 三、追踪方法在等级医院审查中的应用、案例追踪实施指南、案例追踪实施指南(1)、追踪目的审查人员追踪个别患者的经验，以评价标准为基准评价医院的表现。 评审员尽可能使用医院当前的医疗记录评估医院提供的跟踪治疗、护理和服务项目工作的各专业、部门、方案、服务部门之间的相互关系，以及提供的诊疗和服务的核心功能的相关过程的绩效， 识别特别是那些独立的相关过程集成和协调的相关过程的潜在问题，案例跟踪实施指南(2)，医院参加者在跟踪过程中，审查员与跟踪患者的治疗、护理和服务相关人员交流。 这些工作人员包括护士、医生、治疗师、病历管理者、助手、药剂负责人、检查员、辅助员。 调查员调查员包括护士、医生和行政调查员。 所需资料为住院患者的临床病历。 病例跟踪实施指南(3)、患者选择标准患者的选择可以基于以下标准，透析患者精神病患者儿科和/或新生儿患者妇产科患者正在接受医学影像检查的患者和与系统跟踪相关的患者(感染预防和控制、药品管理等)当天或次日出院的患者转科或双向转诊患者案例跟踪实施指南(4)，跟踪过程审查员应用信息系统从医院患者名单中确定患者名单，以跟踪他们的就诊史。 患者往往与医院的不同部门有更多的接触，以及获得更多部门和复杂医疗服务的患者。 这个交叉点有助于评价服务的连续性。 本评价的目的是发现系统问题，关注医院各子系统，探讨它们如何合作提供安全优质的患者诊疗服务。 跟踪患者人数取决于医院的大小、复杂性以及评价日程的长短。 审查员有可能从患者现在工作的课开始追踪，约2小时进行追踪，但时间会因其复杂性和其他原因而变化。 个案跟踪实施指南-个案跟踪影像，个案跟踪实施指南-个案(1)，跟踪过程主要包括以下步骤：了解该患者的救治过程了解该患者从救治室转入心导管室的过程的访问患者被送往手术室前、中、后、手术准备和麻醉药物、 在麻醉方式等程序手术后的手术室，调查患者的血压、心率、意识的恢复状况，了解患者回到外科监护室后的患者的恢复、呼吸器的操作使用、心肺监护的使用、输液和肠道外营养的支持等，回到外科病房后的用药方式和药物的调整，伤口的愈合状况和医院内感染的预防，患者的健康教育， 知道出院后进一步康复计划等情况的检查人员按照事先设计的表格记录，最后评价了各环节的联系和对患者的处理是否正确。案例追踪实施指南-案例(1)、案例追踪实施指南-案例(2)、神经内科、急诊室、放射科、采访： 1医师2护士、采访： 1医师2护士、检查要点： 1了解患者住院诊疗经验2临床实践指南3临床路径4患者为5诊疗计划6康复训练、 营养会议7辅助检查8药9评价深静脉血栓预防检查要点： 1救护车和救护室之间的联系和交接2事前检查过程3诊察4溶栓过程5知情同意6员工培训， 检查要点： 1急诊室与放射科之间的联系与继承2放射科医师与神经内科医师之间的联系4放射线防护5设备预防维护6急诊设施7员工进修8持续品质改善，ICU，采访： 1医师2护士3康复师4患者或家属采访： 1医师2护士3康复师4营养师、神经内科、 检查要点： 1信息交换2患者接管3康复评价和训练5营养评价和治疗6危险值报告7高危药物管理，检查要点： 1缺血性脑卒中质量监测数据2健康教育3出院指导4康复训练计划5跌倒防护6员工训练7质量指标(非计划恢复，超过住院30天等)，放射科(1) 个案追踪也称为患者追踪或顾客追踪，通过选定某个特定的患者来追踪该患者从住院(第一现场)出院后接受的所有医疗服务活动。跟踪方法、(二)系统跟踪是指在医疗机构中选择和跟踪风险相对较高的流程和功能项目，根据案例跟踪，关注医疗机构整体风险较高的流程和项目，重点考察围绕共同目标的各部门合作情况。 二、跟踪方法分类和实施指南、系统跟踪实施指南系统跟踪形象、系统跟踪实例、数据使用质量跟踪会：质量改进工具、方法使用(PDCA、RCA FMEA ) 单病种管理持续质量改善知情同意管理持续质量改善术后感染持续质量改善非计划手术室持续质量改善术后并发症持续质量改善灭火器的持续质量改善等，系统跟踪方法、药品管理、感染管理、患者安全和医疗质量的改善、设施管理和安全系统、系统跟踪实施指南-(1)药品管理(1/4 )评审员访问药品管理流程相关课题，包括药品选择、采购、储存、采购、管理和监控，医院药品管理流程和潜在风险医院参与者选择医院参与此部分跟踪的员工组成小组，可以与整个药品管理流程进行交流，包括药品采购到药品不良反应的监控临床药房工作人员和药物管理系统所属其他临床支持部门的工作人员参加焦点跟踪活动。 全体评审员均可参与跟踪过程的药品管理系统跟踪由以下三个部分组成：实际应用药品跟踪，从医生开药到患者的管理和监控。 类似于病人追踪，但追踪药品而不是病人。 跟踪选定的药品一般是高风险或高敏感的药品。 在一次小会上，讨论的主题是评价和改进药品系统的年度药品系统，包括医院药物管理政策和文件审查；审查药品系统的新服务和变化数据。 关于药品的错误数据，药物副作用的审查。 在此部分审查这些数据，而不是改善质量和患者的安全体系，作为小组讨论的一部分不是单独的活动。 系统跟踪实施指南-(1)药品管理(2/4)，焦点跟踪审查员探讨所选高危药品在医院的流动途径。 评审员追踪一名患者的所有药品，开药后监测副作用。 此后，评审员将重点讨论以前调查活动形成的药品管理流程，重点讨论药物管理小组在以前患者跟踪中提出的意见。 系统跟踪实施指南-(1)药品管理(3/4)，小组探讨医院药品管理过程与流程之间的交接。在此部分，审查员和医院工作人员完成了研究选定药物管理流程的工作。 考虑关注每种药品的管理流程中的问题或症状；引起问题的直接或间接原因；潜在的解决方案。 探讨药品管理流程连续性与其他相关程序和系统的关系。 找到医院药品管理体系的潜在问题及可能措施。 发现需进一步研究的具体药品管理问题，作为下一个跟踪活动。 审查药品管理相关国际患者的安全目标(IPSGs )。 错误报告/系统故障。 数据采集、分析、评价体系和采取的措施，包括改进药品管理的措施。 对病人和工作人员进行药品教育。 有关药品管理的信息管理和患者参与药品管理的程度。 系统跟踪实施指南-(1)药品管理(4/4)检查传染预防和控制的风险，以便在传染预防和控制方面找到好处和潜在问题。评估或确定传染预防和控制与相关审查标准的符合程度参加医院参加者的个人应该能够解决医院的主要课题和感染预防和控制程序的问题，包括临床工作人员、医生、护士、药剂师和检查员，但是理解不限于药物的选择使用和药动学监测的临床医师实验室负责掌握微生物学知识的临床医师设备管理的工作人员病系统跟踪实施指南-(2)感染控制(1/4)，审查人员全体在具体过程中探讨感染预防和控制方案的潜在问题， 寻找能够参与思考和解决方法的感染预防和控制方案的潜在问题和需要改进的问题及解决问题的措施的审查员可能从小组会议或者进行确定的集体跟踪的患者医疗科开始，该小组会议在医院感染预防和控制方案的人员参加的小组会议期间， 评审员对感染预防和控制系统有了深入的了解，访问患者诊所应进一步探讨的潜在问题，以及医院感染预防和控制系统专家和确定应探讨的问题的评审员可以到其他合适的科室跟踪医院整体感染预防和控制过程。系统跟踪实施指南-(2)感染控制(2/4)、系统跟踪实施指南-(2)感染控制(3/4)、组织讨论审查员利用其跟踪活动经验、医院感染预防和控制监测数据及其他感染预防和控制相关数据引导讨论：得出结论的审查员和医院采用感染预防控制系统跟踪实施指南-(2)感染管理(4/4)、系统跟踪实施指南-(3)改善患者的安全和医疗质量(1/4)医院选择医院个人参与者通过使用数据管理风险来改善患者的安全和医疗质量，这是所有主要部门或医院范围内的数据成员应包括医生、护士和药剂师代表，医院领导理解其他临床人员数据收集、分析和报告的信息系统人员。 评审员的所有评审员都能够参加评审标准，取决于本次评审活动适用的标准相关条款。 必要的文件和资料由医院领导签署的临床和管理评估报告、图表监测事件和近似错误的根本原因分析(RCA )潜在风险评估，如故障模式分析(FMEA )、消耗分析(HVA )和感染控制风险评估，每年至少进行一项潜在风险分析和设计。 临床工作指南和临床路径。 委员会手册。 包括委员会记录(质量改善和患者安全、感染预防管理、数据应用、风险管理和拆除管理委员会记录等)。系统跟踪实施指南-(3)改善患者安全和医疗质量(2/4)，具体过程主要是理解和质量监测和改善的过程。 本节的一些活动是研究问题和审查文件。 评审员开展以下活动，基础数据采集和准备评估医院量化数据评估医院整体选择、实施和绩效改善战略的有效性，确认改善是否有效和实施持续评估医院持续改善情况，临床工作指南和临床路径的应用，确保指南和临床服务路径的一致性