麻醉学之全身麻醉

全身麻醉,梁斌,2,前言,麻醉原意是感觉丧失，即指用药物或其他方法来消除手术时的疼痛。麻醉(Anesthesia):是由药物或其它方法产生的一种中枢神经系统和（或）周围神经系统的可逆性功能抑制，这种抑制的特点主要是感觉特别是痛觉的丧失。,3,前言,全身麻醉麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。基本特点意识消失，抑制伤害性刺激反应,4,前言,全身麻醉麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。基本特点意识消失，抑制伤害性刺激反应,5,内容,全身麻醉的实施,全身麻醉药,全身麻醉的并发症及处理,6,目的及要求,掌握全身麻醉的概念和实施熟悉全身麻醉常见并发症及处理原则,7,一、全身麻醉用药,吸入麻醉药静脉麻醉药肌肉松弛药全麻辅佐药麻醉性镇痛药,8,（一）吸入麻醉药,吸入麻醉药经呼吸道吸入人体内产生全身麻醉的药物称为吸入麻醉药。可用于全身麻醉诱导和维持；亚麻醉浓度可镇静和镇痛。,9,（一）吸入麻醉药,1.理化性质与药理性能多为卤素类与脑细胞膜的相互作用而产生全身麻醉作用最低肺泡有效浓度（MAC）可控性：血/气分配系数相关（反比）麻醉强度：油/气分配系数相关（正比）MAC（反比）,10,（一）吸入麻醉药,最低肺泡有效浓度（MAC）指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%患者在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡药物浓度。衡量强度不同麻醉药的等效价浓度反应麻醉药的效能,11,（一）吸入麻醉药,2.影响肺泡药物浓度的因素通气效应浓度效应心排出量血/气分配系数麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差(FA-V),12,（一）吸入麻醉药,3.代谢和毒性排出-大部分由呼吸道代谢-主要在肝脏（细胞色素P-450）毒性-代谢率代谢中间产物毒性最终产物毒性地氟醚、异氟醚恩氟烷、七氟烷氟烷氟烷：无机氟-F肾毒性，肝毒性小；有机氟-三氟乙酸，肝毒性大。,13,（一）吸入麻醉药,4.常用吸入麻醉药气体麻醉药笑气（氧化亚氮)恩氟烷挥发性麻醉药异氟烷七氟烷地氟烷,14,（二）静脉麻醉药,1.静脉麻醉药为经静脉注射进入人体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物。优点诱导快对呼吸道无刺激无环境污染,15,（二）静脉麻醉药,2.常用的静脉麻醉药硫喷妥钠氯胺酮：分离麻醉作用依托咪酯丙泊酚（异丙酚）,16,（三）肌肉松弛药,1.肌肉松弛药是指能阻断神经肌肉传导功能而使骨骼肌松弛，简称肌松药。优点：保持肌松，便于操作，可避免深全麻对人体不良影响。缺点：只使骨骼肌麻痹，不产生麻醉作用分类：去极化及非去极化机制：干扰神经冲动传导，在神经-肌肉结合部。,17,（三）肌肉松弛药,18,（三）肌肉松弛药,3.应用肌松药的注意事项呼吸支持的准备不可单独应用，在全麻药作用下使用琥珀胆碱致：K,眼压，颅内压延长-低体温；增强-吸入麻醉药/抗生素神经肌肉接头疾患-禁忌非去极化肌松药慎用-组胺释放（哮喘史或过敏体质）。,19,（四）麻醉性镇痛药,1.麻醉性镇痛药是指能作用于中枢神经系统解除或减轻疼痛，并能消除因疼痛而引起的情绪反应的药物。（临床中常称为阿片类药）阿片类药：原意专指天然的阿片生物碱及半合成的衍生物。阿片样物质：指能与阿片受体结合并能引起激动效应的天然或合成的物质。,20,（四）麻醉性镇痛药,2.常用药物吗啡(欣快感，成瘾性)芬太尼舒芬太尼（高选择性受体激动剂）瑞芬太尼(超短效),21,二、全身麻醉的实施,全身麻醉过程分为麻醉诱导三个阶段麻醉维持麻醉苏醒,22,（一）全身麻醉诱导,全身麻醉诱导指患者接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导期。强调：备好麻醉机、插管用具及吸引器，开放静脉和胃肠减压，测定血压和心率的基础值，监测ECG和SpO2。,23,（一）全身麻醉诱导,1.吸入诱导法开放点滴法（仅偶尔用于小儿）面罩吸入诱导法2.静脉诱导法最常用；较迅速，舒适，无污染给氧去氮给药人工/控制呼吸插管3.联合诱导法现在都主张采用提高效果减少药量、副作用及对生理的影响,24,25,26,27,28,（二）全身麻醉维持,全身麻醉维持从患者意识消失到手术或检查结束或基本结束，停止追加全身麻醉药的这段时期。主要任务维持适当的麻醉深度以满足手术的要求；加强对病人的管理和调控，保证循环和呼吸等生理功能的稳定。,29,（二）全身麻醉维持,1.吸入麻醉药维持经呼吸道吸入一定浓度的吸入麻醉药，以维持适当的麻醉深度。难以单独维持麻醉：N2O-O2-挥发性麻醉药加用肌松药专用蒸发器可连续监测药物浓度,30,（二）全身麻醉维持,2.静脉麻醉药维持全麻诱导后经静脉给药维持适当麻醉深度的方法。给药方法：单次、分次、连续注入、靶控靶浓度控制输注法(TCI)：简称靶控输注法TCI实际上仅限短效且无蓄积者除KTE外都属于催眠药，缺乏良好镇痛作用单一静脉全麻药仅适用于诱导及短小手术复杂长时间者，常选复合全身麻醉,32,（二）全身麻醉维持,3.复合麻醉药的维持指以两种或两种以上的全麻药复合应用,彼此取长补短，以达到最佳临床麻醉效果。根据给药途径，大致可分为：全静脉复合麻醉/全凭静脉麻醉(TIVA)静-吸复合麻醉,33,（二）全身麻醉维持,全静脉复合麻醉/全凭静脉麻醉(TIVA)指在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用维持麻醉。需麻醉性镇痛药、肌松药诱导快、操作简便、无环境污染若用药适时、适量，可平稳，并恢复较快麻醉体征与麻醉分期难以辨别麻醉过浅，术中知晓,34,（二）全身麻醉维持,静-吸复合麻醉在静脉麻醉基础上，持续或间断吸入低浓度的挥发性麻醉药。维持麻醉深度相对稳定减少吸入及静脉麻醉药用量麻醉后迅速苏醒适应范围广麻醉操作和管理较容易较少发生麻醉突然变浅,35,（三）全身麻醉深度的判断,麻醉深度的定义：仍有争议麻醉状态：是多种药理效应和伤害性刺激并存时的综合结果。麻醉深度：是指麻醉药物对患者的意识、感觉、运动、神经反射及内环境稳定性的影响程度。判断的基本方法：临床体征的观察电生理方法：BIS判断镇静程度方面较敏感,36,（三）全身麻醉深度的判断,1.全身麻醉深度的临床判断乙醚麻醉分期：典型的全身麻醉过程复合麻醉技术：带来困难，故而：以应用的药物对意识、感觉、运动、神经反射及内环境稳定性的影响程度综合判断浅麻醉期、手术麻醉期、深麻醉期(P55),37,（三）全身麻醉深度的判断,2.麻醉深度测定的电生理方法脑电双频指数（BIS）监测意识、应用较广脑电波处理方法0100，数值越大越清醒控制于4060（50mmHgPH7.3原因-颅脑手术损伤、药物残余作用处理-针对病因,47,三、全身麻醉的并发症及处理,四、低氧血症诊断-SPO290%PaO260mmHg或吸纯氧PaO290mmHg临表-呼吸急促、发绀、躁动不安心动过速、心律失常、血压升高常见原因机械故障/氧供/导管过深/脱出/气道梗阻弥散性缺氧：笑气停药后继续吸氧10分钟肺不张；误吸；肺水肿。,48,三、全身麻醉的并发症及处理,五、低血压：SBP下降超过基础值30%SBP80mmHg原因-麻醉过深；失血过多致休克；迷走反射；过敏反应，皮质功能低下及复温。治疗-针对病因。六、高血压：SBP高于基础值30%/DBP100mmHg原因-并存病；麻醉手术操作通气不足引起CO2潴留；药物所致。治疗-解除诱因，保证麻醉深度适宜。酌情给予血管扩张药。,49,三、全身麻醉的并发症及处理,七、心律失常窦速伴高血压-浅麻醉。心率-低血容量、贫血、缺氧及CO2潴留心动过缓-迷走神经反射期前收缩-明确性质及血流动力学变化。室早：浅麻醉、CO2潴留（病因治疗）室早为频发/多源性/R-on-T(心肌供血不足积极治疗)室颤（电除颤，CPCR）,50,三、全身麻醉的并发症及处理,八、高热、抽搐和惊厥小儿多见-体温调节中枢未健全高热处理不及时可引起抽搐甚至惊厥惊厥治疗-物理降温急剧升高-警惕恶性高热持续肌肉收缩、PaCO2迅速升高、体温急剧升高琥珀胆碱、氟烷最易诱发死亡率很高丹曲林特效药,51,小结-概念,全身麻醉麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。基本特点意识消失，抑制伤害性刺激反应,52,小结-全身麻醉药,吸入麻醉药静脉麻醉药肌肉松弛药全麻辅助药麻醉性镇痛药,53,小结-全身麻醉药,最低肺泡有效浓度（MAC）指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%患者在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡药物浓度。衡量强度不同麻醉药的等效价浓度反应麻醉药的效能,54,小结-全身麻醉的实施,麻醉诱导：指患者