癫痫：中国医科大学神经病学课件

癫痫、Epilepsy、第一节概述、癫痫(Epilepsy )是一种以脑神经元异常放电引起的暂时中枢神经系统功能障碍为特征的慢性脑病，具有突发、反复发作的特点。 大脑皮质神经元的过放电是各种癫痫发作的病理基础，引起大脑神经元异常放电的原因可能诱发癫痫。 病变涉及脑部位，临床上可表现为运动、感觉、意识、行为和自律神经等不同程度的障碍。 癫痫发作(seizure )是指纯粹的运动性、感觉性和精神运动性发作，或者是指每次发作和各发作的短暂过程，患者可以同时具有一种或几种癫痫发作。 正常人可能因感冒、发热、介质失调、药物过剩、长期饮酒戒断、睡眠不足等原因而发作单发，但无法诊断为癫痫。 病因分类、癫痫不是独立的疾病，而是一组疾病或综合征，病因十分复杂，过去的习惯可分为原发性(特发性)继发性(症状性)，原发性癫痫病因不明，脑内有器质性病变不能确定，主要表现为遗传因素引起的部分性发作或全面性发作的药物治疗继发性癫痫脑内有明确的原因，多种脑损伤导致的遗传也可能起到一定作用，药物治疗效果不佳。 1981国际抗癫痫联盟，1985国际抗癫痫联盟，癫痫和癫痫综合征的分类-四个主要部分性癫痫和癫痫综合征的全身性癫痫和癫痫综合征不能确定为部分性或全身性癫痫和癫痫综合征的特殊综合征，影响病因和发作的因素，1，病因(1) 遗传： 3个呈常染色体显性遗传的原发性癫痫基因被克隆，这些基因均编码离子通道。 (2)颅脑损伤：发作性癫痫活动综合发生于生理、生物化学等因素，与细胞膜结构缺损、细胞内外离子含量异常、兴奋性氨基酸和神经递质增加以及抑制性神经元功能减退有关。 癫痫的发病机制十分复杂，迄今尚未完全阐明。 但是，无论发生什么样的原因，其电生理变化都是一致的，表现为神经元功能的减退。 2、影响发作的因素遗传因素仅影响癫痫的预后，其外显率受年龄限制。 症状性癫痫患者的近亲患病率为1。 5%高于正常人，生病时也有癫痫的预后。 3、环境因素的影响(1)年龄：多数特发性癫痫的表现率与年龄有密切关系的婴儿痉挛症多发于1岁以内的儿童昏厥性癫痫多发于67岁的肌阵挛性癫痫青少年。 (2)内分泌：少数患者发作于月经期或妊娠早期，称为月经期性癫痫、妊娠性癫痫。 (3)睡眠： GTCS多发于早晨起床后，婴儿痉挛症多发于起床后和睡前，良性中央回转癫痫多发于睡眠中。 (4)睡眠不足、疲劳、饥饿、便秘、饮酒、闪烁、情绪冲动、短暂代谢障碍等可诱发发作。 过度换气对晕厥发作，过度饮水GTCS，闪光对肌阵挛发作有诱发作用。 流行病学、癫痫是神经系统最常见的疾病之一。 癫痫人/年发病率为(5070)/10万，年患病率约为5。 我国约有600万癫痫患者，全国每年新发癫痫患者6570万人，其中约75%采用常规抗癫痫药物治疗，疗效满意。 约25%为难治性癫痫，全国难治性癫痫患者至少有150万人以上。 癫痫是神经系统疾病中仅次于脑血管疾病的第二难治症。 癫痫综合定位，1、癫痫病理灶(Lesion )是指脑内形态学异常，可间接或直接引起EEG癫痫性放电和临床癫痫性发作，是癫痫发作的基础。 病理灶多见于CT和MRI，但需要在显微镜下发现。 2、癫痫灶(seizurefocus )是脑电图中最明显的癫痫性放电部位，可能是由癫痫病理灶受压、局部缺血等引起的局部皮质神经元减少和胶质增殖所形成。引起直接癫痫发作的不是病理病灶，癫痫病灶即单一病灶(肿瘤、血管畸形等)的癫痫病灶常常包括位于病灶边缘的广泛性癫痫病灶(颞叶内侧硬化和外伤性斑痕等)的癫痫病灶，位于远离癫痫病灶的同侧或对侧脑区3、癫痫源综合定位技术，(1)神经电生理学定位EEG可显示棘波、尖波、棘慢复合波等癫痫性异常放电的AEEG可在自然条件下进行24小时连续记录，包括睡眠记录在内，易获得癫痫性波的VEEG(Video-EEG ) 视频监测仪可提供与患者临床发作图像同步的EEG异常放电资料，有助于提高EEG阳性率、记录发作类型、癫痫病因差异、明确癫痫灶部位、选择抗癫痫药物。， (2)神经影像学定位1 )头部MRI和海马相位检查2 )功能性MRI(f-mri )可结合电生理和形态学定位3 )磁共振光谱学检查法(MRS ) :新型功能性MRI，给药特定的药物，根据质子像识别不同脑区域的能量代谢变化， 海马硬化更易检测颞叶癫痫的两侧不对称性，发现神经元功能障碍，表现为胶质瘢痕和慢性神经元障碍，4 )脑磁图(mega ) :应用超导量子干涉仪测量脑电周围存在的生物电磁场，可检测颅内三维正常和病理电流，比EEG敏感， 皮质下活动的观察可以提供癫痫病灶中电流的位置、深度和方向等正确的空间信息，mega可以使癫痫病灶比PET更精确，识别原发灶和继发灶。，(3)SPECT :通过测量血流动力学可以发现发作时高血流量灌流引起的放射性核素聚集，发作期定位率达到97%，海马硬化敏感性为70%，颞叶外癫痫敏感性为60%，病灶明显超过癫痫源的范围(4)PET :根据脑组织的放射性核素摄取量测定代谢率，确定代谢异常病灶。 发作时代谢率高，间歇时代谢率低，分辨率优于SPECT，颞叶癫痫敏感性高，海马硬化敏感性达100%的发作时期低代谢范围多超过EEG和病理学病灶范围。 (5)脑功能定位：双侧颈内动脉阿米巴(Wada )试验避免手术引起的重要功能障碍。 癫痫诊断方法，1、病史临床诊断主要是根据癫痫患者发作的病史，尤其是可靠的目击者提供的详细发作过程和表现，可以诊断辅助脑电图癫痫性放电。 但有些患者由于可靠的目击者不能提供病史，对夜间睡眠时的发作无法提供全面准确的说明，给诊断带来困难。 2、脑电图癫痫诊断最常用的辅助检查方法。 4050%癫痫患者在发作间歇期的首次EEG检查中，出现尖波、棘波、尖慢波、棘慢波等癫痫样放电。 通过重复EEG检查和过度换气、闪光刺激、剥夺睡眠等活化方法，可以提高癫痫样放电的发生率。 成年人必须尽快剥夺睡眠的EEG或长时间活动状态下进行EEG检查。 少数患者可多次检查EEG，但常常正常。 诊断困难病例应进行AEEG或VEEG检查。 3、神经影像学检查可确定脑结构异常，MRI比CT敏感。 成人期发病的癫痫患者、儿童期发病的局限性癫痫患者(良性局限性癫痫除外)、神经系统异常征象或EEG呈局部异常慢性波者应进行影像学检查。 难治性癫痫也应进行MRI检查。 第二节部分发作，部分发作是成人最常见的类型。 发作开始症状和EEG的特征表明，癫痫性放电来源于单侧大脑半球，扩散到周围正常的脑区域会扩散到全身性发作。 根据发作期有无意识障碍，可分为3种类型：1)无意识障碍，是单纯的部分发作；2 )有意识障碍和发作后不记得，是复杂的部分发作；3 )单纯的部分发作和复杂的部分发作，有可能连续发生全身性强直性发作。病因和发病机制，1、病因单纯的部分发作多为症状性癫痫，器质性损害较为常见，其中脑外伤、出生伤、脑炎、脑肿瘤和脑血管疾病及其后遗症较多的部分复杂性发作多与出生伤相同。 2、发病机制、复杂部分发作是颞叶结构异常放电引起的，海马和扁桃核在癫痫活动的发生、发展和传播中起着重要作用。 海马硬化(AHS ) :病理表现为海马局部远处神经元坏死和凋亡，伴有反应性胶质增生。 临床表现为： 1、单纯部分发作癫痫性发作的起始症状常表明癫痫性灶位于对侧脑，发作时间短，一般在1分钟以内，无意识障碍。 (1)多见于部分运动性发作、局部肢体痉挛、单侧口角、眼睑、手指或脚趾，也参与单侧面部整体或肢体源远位部，有时语言中断。 杰克逊癫痫发作开始后沿大脑皮质运动区缓慢移动，如一拇指沿臂、肘、肩扩展，病灶在另一侧，Todd瘫痪，发作后暂时(几分钟至几天)局部肢体瘫痪或乏力。 (2)体感性发作和特殊感觉性发作，前者常发生肢体麻木感和针刺感多发于口角、舌头、手指和脚趾，病灶位于中央后回体感区。 后者表现为：1)视觉性枕叶、幻灭闪光2 )听觉性颞叶外侧或岛次、幻听嗡嗡声3 )嗅觉性-额叶眶部、杏仁核或岛次、焦味4 )眩晕性岛次或头叶、眩晕感、浮游感、下沉感。 (3)自律神经症状、干渴、出汗、皮肤发红、想排尿、呕吐、腹痛等，病灶可带杏仁核、按钮回去或回岛。 EEG显示阵发性双侧同步节律，频率47次/s。 (4)精神性发作，1 )各种遗忘症海马部2 )情绪异常-纽扣3 )错觉海马部或颞枕部。 2、复杂的部分性发作，常被称为精神运动性发作。 发作开始后会出现精神症状和特殊的感觉症状，之后会出现意识障碍、自动症、忘症，发作开始后会出现意识障碍。 病灶在颞叶、颞叶癫痫的病灶在额叶、嗅皮质等也有。 自动症(automatism )，前兆后患者呈部分或完全接触环境不良，有些表面上有意识地动作。 病人往往目不转睛地看着，然后无意识地动作，例如重复机器动作、吸嘴、咀嚼、舔嘴唇、洗喉咙、抚摸脸、解开按钮、脱衣、游走、骑车、自言自语、叫喊、唱歌自动症是在癫痫发作期或发作后意识障碍和遗忘状态下发生的行为，病灶多发于颞叶海马部、纽扣带回、杏仁核、额叶眶部或缘回等。 因为EEG苏醒时只有30%发作放电，所以通过添加鼻咽电极、蝶形骨电极等特殊电极，并根据需要添加美解眠诱发，可以提高发作阳性率。 EEG表现为单侧或双侧颞区的迟波，混杂着棘波和尖波。 3、单纯或复杂的部分发作连续发生，全面强直肌阵挛发作EEG迅速全面异常发展。 如果大发作后有部分发作时的情景，即前兆。 诊断与鉴别诊断，1，诊断(1)首先确定是否癫痫发作(2)其次确定患者发作类型可能属于哪种癫痫综合征，主要依赖病史(3)最后确定病因。 2、鉴别诊断(1)偏头痛(2)短暂性脑缺血发作(TIA) (3)屏气发作、遗尿、臼齿、噩梦、腹痛、低血糖发作等非癫痫发作，详细询问病史。 预后、脑结构性病变的患者，其预后取决于病因是否根除。 虽然对药物治疗有抵抗性，但经过35年的治疗，缓解率可达到40%45%。 唯一的发作形式比多种发作形式预后好，缓解率可达65%以上。 复杂部分发作停药后复发率高，建议长期用药。第三节全面发作、全面发作的特点是发作时伴有意识障碍，或以意识障碍为首发症状，神经元癫痫性放电起源于双侧大脑半球。 病因与发病机制1、大部分全面发作与遗传关系密切2 .引起脑分散性障碍的病因，如缺氧性脑病、中毒等也可引起全面发作。 临床表现： 1、晕厥发作(1)典型晕厥发作小发作(petitmal )。 意识暂时中断，患者暂时停止当时的活动，不应该呼吸，睁着眼睛呆着，形状像符合符合符合符合符合符号的神经，约315秒，可伴有擦拭前兆和没有局部症状的鼻子、咀嚼、吞咽等简单的自动动作，一般不会跌倒，手上的东西可能会掉落EEG :双侧对称3周/秒棘慢波或多棘慢波，发作期相同或较短，背景波形正常。 (2)不典型晕厥发作意识障碍的发生和休止晚于典型者，肌张力变化明显，EEG呈慢不规则棘慢波，背景活动正常。 2、肌阵挛发作，多为遗传疾病，表现为面部或肢体肌肉突然的暂时搏动，可单独出现，也可有规律地反复出现。 一般不伴有意识障碍，早上想醒来或刚睡觉时发作频繁。 EEG呈慢不规则棘慢波或尖慢波、背景活动异常。 3、肌阵挛发作，仅见婴幼儿。 4 .强直性发作多见于儿童和少年期。 5、强直-阵挛发作，亦称全身强直-阵挛发作(GTCS )、大发作(Grandmal )。 是最常见的发作类型之一，以意识丧失和全身对称性痉挛为特征。 发作可分为三期： (1)强直期，突然意识丧失，摔倒在地，全身骨骼肌持续收缩，上睑抬起，眼球向上逃逸，喉痉挛，发出鸣叫的口首先强劲张开，然后突然闭合，可能咬舌尖的颈部和躯干首先弯曲后反张，上肢抬起后强直期持续1020秒后，肢端出现细微震颤。 (2)肌阵挛期、震颤增大遍及全身，发生间歇性痉挛，每次进入肌阵挛期，短肌肉紧张缓和持续，痉挛频率从快到慢，松弛期逐渐延长，本期持续约1/21分钟的最后激震紊乱后，痉挛突然停止，所有肌肉松弛以上2期心率快，血压高，汗液、唾液和支气管分泌物增多，瞳孔扩大等自律神经征象呼吸暂时中断，皮肤由苍白变为紫绀，瞳孔散大、光反射和深度、浅反射消失，病理反射阳性。 (3)痉挛后期、阵挛期以后出现暂时性强直痉挛，牙关闭，引起大小便失禁的呼吸首先恢复，心率、血压、瞳孔等恢复正常，肌张力松弛，意识从逐渐醒发到意识恢复需要约510分钟的意识清醒后，头晕、头痛、 常感到全身疼痛和疲劳，抽搐无记忆，多数患者发作后进入昏迷状态，单个患者在完全苏醒前有自动症、愤怒、惊慌等情绪反应。 强直期EEG是逐渐增强的弥漫性10周/秒波的肌阵挛期逐渐变慢的弥慢性慢波，间歇发作的组棘波附着的痉挛后期呈现低水平的记录。 6、无张力性发作，部分或全身肌张力突然下降，颈部下垂，嘴巴张开，肢体下垂，躯干失去张力跌倒，持续13秒，有暂时意识丧失或不明显的意识障碍，发作后即苏醒、站立。 EEG显示多棘慢波或低电压的快速活动。 诊断与鉴别诊断，1、诊断GTCS诊断主要是根据发作史及其表现，了解发作时有无意识丧失是GTCS诊断的关键。 舌咬伤和尿失禁是间接的证据。 2、鉴别诊断，(1)晕厥(syncope )脑血流量暂时全面下降，缺氧意识瞬间丧失。 明显的诱因很多。 低血糖症的发作性血糖水平低于2mmol/L时，会发生局部癫痫样痉挛和四肢强直发作，伴有意识丧失。常见于服用胰岛细胞瘤和降糖药的2型糖尿病患者。(3)发作性睡眠症(narcolepsy )可引起意识丧失和突然跌倒。 四联症：发作无法抑制的睡眠麻痹睡