沟通能力评价表初步

附件九高雄市立高雄啟智學校九十一學年度 物理治療評估表姓名： 部 年 班 評量日期： 年 月 日 評估者： 一、關節活動度：正常 變形二、肌肉張力：正常 低張 高張 浮動張力 部位三、肌力： 軀幹 上肢 下肢四、臥姿動作：1.仰臥姿勢 正常 異常 2.俯臥姿勢 正常 異常 3.翻身動作 正常 異常五、坐姿動作：1.正確姿勢 正常 異常 2.穩定度 尚可 異常六、爬姿動作：正確姿勢 正常 異常七、立姿動作：1.正面姿勢 正常 異常 2.側面姿勢 正常 異常 3.平衡能力 正常 異常八、行走動作:1.步態 正常 異常 2.上樓梯 正常 異常 3.下樓梯 正常 異常九、平衡：1.單腳站立 尚可 異常 （5秒以上）2.平衡木行走 尚可 異常十、協調動作：1.推 尚可 異常 2.拉 尚可 異常 3.拿 尚可 異常 4.投、擲球 尚可 異常 5.接球 尚可 異常十一、其他：十二、綜合評估：十三、建議： 安排物理治療 安排家長或教師諮詢並隨時追蹤學生狀況 輔具設計 無訓練需求 高雄市立高雄啟智學校九十一學年度 職能治療評估表姓名： 班級： 部 年 班 日期： 年 月 日 評估者：一、感官知覺能力表現1.視覺反應1-1尋找並注視光源1-2注視周圍的人事物2. 視覺追視2-1追視視線內移動的物體2-2繼續追視離開視線的人或物3.視知覺 3-1配對相同的圖片3-2從圖案背景中找出主體3-3分類一種：兩種以上：3-4圖片部分及整體概念3-5照圖片組合簡單造型4.觸覺4-1痛覺反應正常異常4-2東西或人碰到身體喜歡討厭部位：4-3碰觸他人或物體喜歡討厭4-4觸覺辨識5.本體覺5-1感覺到肢體的位置6.前庭本體整合6-1在高的地方站著或移動6-2在搖晃的平面上維持身體的穩定6-3對搖晃或旋轉的反應喜歡討厭7.動作模仿7-1連續的肢體動作7-2連續的手部動作二、精細動作1.基本動作1-1把手中的東西放入嘴裡 1-2伸手取物1-3抓放T I M R S PLat. Pal. Tip1-4雙手協調1-5手指靈巧1-6掌指協調2.手部操作2-1插放敲搥2-2堆疊2-3串珠2-4拆裝2-5開關容器2-6舀東西2-7扭擠東西2-8用鑰匙3.美勞活動3-1撕3-2摺3-3剪3-4貼3-5著色握筆：三、認知能力1.專注力1-1持續專心參與靜態活動10分鐘以上2.記憶2-1尋找在眼前消失的東西2-2能指認看過的圖2-3能從圖中指認看過的實物3.概念3-1分辨身體部位3-2拼圖3-3仿畫直線或幾何形狀四、動機/興趣五、其他六、綜合評估一、感官知覺能力二、精細動作三、認知能力評估：完全會 需要協助或不穩定 完全不會 ？無法施測高雄市立高雄啟智學校九十一學年度 溝通能力評估表姓名： 部 年 班 評量日期： 年 月 日 評估者： 一、知覺覺知：一 視覺：正常異常二 聽覺：正常異常三 觸覺：正常異常二、認知：一 模仿： 大動作模仿：有 無 精細動作模仿：有 無 表情動作模仿：有 無 物品動作模仿：有 無 聲音模仿：有 無 語言模仿：有 無二 符號接收能力： 實物：有 無 玩具：有 無 圖卡：有 無 口語：有 無 文字：有 無三、語言理解： 對自己名字有正確反應 有 無 理解環境中聲音 有 無 在情境下或手勢動作暗示下可聽懂簡單指令 有 無 指認名稱：常見物品 有 無 肢體部位 有 無四、口語表達： 牙牙學語 有 無 使用擬聲詞 有 無 語彙表達 有 無 簡單句表達 有 無 複雜句表達 有 無 清晰度：正常 構音異常 無表達能力 流利度：正常 語暢異常 無表達能力 語言效度：正確且適當表達意思 聽者可半猜半懂意思 答非所問，不知所云 無表達能力五、言語機轉： 雙唇動作：協調 不協調 舌頭動作：協調 不協調 下頷動作：協調 不協調六、溝通功能：一 溝通方法：使用口語用手指物用聲音用手勢動作 使用手語用輔具用哭叫方式二 溝通功能：表示需求打招呼表示拒絕命名 告知事件描述事物唱兒歌說故事三 溝通意圖：主動溝通缺乏主動但有被動回應 缺乏溝通意圖四 互動能力：具良好互動能力只與特定人互動 偶而出現互動行為缺乏互動行為五 溝通效度：溝通者可理解其意只有照顧者理解 無法理解七、其它：一 異常行為：無 有 二 異常行為特質：感官滿足引人注意表示情緒 表示需求自我刺激引發互動其它三 注意力與活動量：專注注意力渙散 活動量適中活動量太少過動傾向八、綜合評估：語言發展遲緩 語言理解障礙 口語表達障礙語用異常 語法異常 構音異常 語暢異常 嗓音異常 不適當的溝通態度其他： 九、建議： 安排語言訓練 安排家長或教師諮詢並隨時追蹤學生狀況 溝通輔具設計 無訓練需求 高雄市立高雄啟智學校學年度 學生心理評估表姓名： 部 年 班 評量日期： 年 月 日 評估者： 一、儀表與外觀 適當 不適當（續填下列兩項）1. 發出怪異聲音 是(聲音是) 否2. 作出怪異動作 是(動作是) 否3. 其他二、社會互動能力1.常安靜不說話 是 否 未評2.常遠離團體坐在角落 是 否 未評3.常獨自玩耍 是 否 未評4. 和人互動時會注視對方 是 否 未評5. 能和他人分享物品 是 否 未評6. 會輪流 是 否 未評7.能聽從指令 是 否 未評8.會主動接近他人 是 否 未評9.會揮手再見 是 否 未評三、自我概念1. 聽到自己的名字有反應 是 否 未評2. 知道屬於自己的東西 是 否 未評3. 能說（指）出自己的名字 是 否 未評4.能說（指）出自己的年齡 是 否 未評5.能說（指）出自己的性別 是 否 未評6.有自己的意見 是 否 未評 四、情緒表達與學習動機 1. 對自己喜歡的東西顯出高興的表情 是 否 未評2. 完成作業時會有高興的表情 是 否 未評3.挫折時會控制情緒，不亂發脾氣 是 否 未評 4.能接受新環境與新活動 是 否 未評 5.尋求具體酬賞的動機 是 否 未評 6.尋求社會讚美的動機 是 否 未評五、認知能力1. 顏色 配對指認命名 未評2. 形狀 配對指認命名 未評3. 大小 配對指認命名 未評4. 上下 配對指認命名 未評5. 多少 配對指認命名 未評6. 長短 配對指認命名 未評7. 數字 配對指認命名 未評8. 身體部位 配對指認命名 未評9. 常用物品 配對指認命名 未評10.性別概念 配對指認命名 未評11.基本情緒 配對指認命名 未評 12.其他六、特殊行為問題 1. 不專心 有