重症ARDS患者的通气策略

ARDS的有创正压通气治疗,辽宁医学院附属第一医院重症医学科谷志龙邮箱：lzguchn,病例,患者，男，60岁，体重70千克呼吸困难3天，呼吸急促，大汗。既往无心肺疾病入院后间断发热，最高体温达39.5经痰培养、CT等检查考虑“肺真菌感染”为进一步治疗于2014年1月19日入ICU,查体：T38.5P104次/分R40次/分BP160/82mmHg。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，SpO286%，双肺可闻及少许湿罗音。血气分析：pH7.446,PaCO231.9mmHg,PaO272.4mmHg，氧合指数90,呼吸力学测定,肺顺应性20ml/H2O气道阻力10,给予插管上机，充分镇静肌松，V-A/CVT420ml,PEEP12cmH2O,FiO20.8，Ti1.0SPP35cmH2O，PP25cmH2O,ARDS的病例生理改变,肺毛细血管内皮的损伤，通透性增加,型肺泡上皮细胞损伤，表面活性物质缺失,肺泡水肿肺泡萎缩,透明膜的形成，氧弥散障碍通气血流比例失调微肺不张肺内分流肺顺应性功能残气量,呼吸窘迫难治性低氧血症,广泛肺损伤和微循环障碍,内科学，第五版,ARDS影像学改变,ARDS肺组织病变特点,A肺实变区；B正常肺组织区（“婴儿肺”）；C肺萎陷区,肺过度充气（肺容积伤）,肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）,MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.,ARDS诊断标准的转变,1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准：1.病程：急性起病2.低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸润4.没有左心房高压的证据，PAWP18mmHgALI诊断标准:PaO2/FiO2300mmHg,TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994,29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。,Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed.2006May25;354(21):2213-24.,AnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.2007Oct15;176(8):795-804.,对象：170例符合AECC诊断标准的ARDS患者PaO2/FiO2=128.633.3方法：分别在研究开始（day0）及研究24h（day1）时间点给予不同的机械通气条件30min，重新评价是否符合ARDS1.FiO20.5PEEP52.FiO20.5PEEP103.FiO2=1PEEP54.FiO2=1PEEP10,氧合指数（PaO2/FiO2）的判定,氧合指数（PaO2/FiO2）的判定,在（day1）时间点FiO20.5PEEP1030min条件下分辨出的ARDS,ALI,ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。（p10L/min可能作为重度ARDS诊断的附加标准,TheBerlinDefinition（最新标准）,小潮气量通气,NEnglJMed2000,342:1301-1308.,通气策略的设计,NEnglJMed2000,342:1301-1308.,病死率的比较,NEnglJMed2000,342:1301-1308.,P=0.007,39.8%,31%,肺复张,在每次吸痰后常规进行一次肺复张PCV+PEEP递增法每次吸痰操作不断开呼吸机,1月23日,V-A/CVT420ml,PEEP10cmH2O,FiO20.55，Ti1.0SPP30cmH2O，PP22cmH2O。血气分析：pH7.40,PaCO255mmHg,PaO2130mmHg，氧合指数236,1月23日,ARDS的肺保护性通气策略,小潮气量(6ml/kgIBW)避免过度膨胀造成的容积伤(volutrauma)足够的PEEP防止肺泡复张造成的剪切力损伤(atelectrauma),PEEP的生理学作用,扩张萎陷肺泡，增加功能残气量改善通气血流比改善肺组织顺应性减少呼吸机相关肺损伤,PEEP对ARDS肺组织的影响,CarvalhoA，etal.CriticalCare，2007，11:R86,PEEP的并发症,肺过度充气加重VALI对循环的影响,PEEP的选择方法,FiO2-PEEP递增法低位拐点法顺应性法最佳氧合法目前无研究证实，何种选择方法最佳！,肺泡的开放压与闭合压,肺泡复张手法,开放肺泡（openthelung）应用较高的气道压力打开陷闭肺区维持肺泡开放（keepthelungopen）应用PEEP维持已复张的肺泡开放,LachmannB,IntensiveCareMed,1992,18:319-321,RM的常用方法,控制性肺膨胀PEEP递增法压力控制法(PCV)CPAP法HFOV俯卧位,实施RM注意的几个问题,RM在下列情况更有效：ARDS早期肺外源性ARDS胸壁顺应性较好患者RM实施后应用高PEEP（1526cmH2O）维持肺泡复张最佳氧合法最佳顺应性法,PEEP的设置,RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2(防止塌陷)的水平最初将PEEP设置为20cmH2O然后将FiO2减小到最低水平维持SpO29095%每2030分钟降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降,PEEP的设置,氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦确认,则需重复肺复张操作,然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平对于多数ARDS患者,PEEP介于1520cmH2O之间某些患者20cmH2O,RM对哪些患者疗效好?,尚不清楚肺复张对哪类患者疗效更好肺复张对早期ARDS/ALI患者的效果更显著随着ARDS的进展,肺进入纤维增殖期肺复张就无法有效改善氧合气压伤的危险反而增加,RM对哪些患者疗效好?,ARDS的病因继发性ARDS(全身性感染,创伤等)比原发性ARDS(肺炎)更容易复张目前的推荐意见在ARDS/ALI病程早期进行肺复张无论ARDS的病因如何,肺复张操作的频率,尚不清楚对某一患者进行肺复张操作的适宜频率以下情况应进行肺复张操作病程早期当肺泡塌陷时例如呼吸机脱开,肺复张操作的频率,对于ARDS患者脱离呼吸机能够导致肺泡迅速塌陷,从而发生严重的低氧血症为避免呼吸机脱开,建议采用密闭吸痰装置特殊雾化装置,肺复张操作的频率,肺复张操作当观察到SpO2持续降低(5min)时如果没有观察到氧合下降,则需要每日进行一次或两次肺复张未知,1月27日,PSVPS15cmH2O,PEEP8cmH2O,FiO20.5，PP20cmH2O。血气分析：pH7.38,PaCO248mmHg,PaO2155mmHg，氧合指数3102天后，患者转出ICU病房,1月27日,自主呼吸的影响,FroeseAB,etal.Anesthesiology，1974，41:242255,自主呼吸对VALI的影响？,改善肺组织通气，通气更均匀保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭,其他机械通气辅助