急诊医学06-急性失血患者的输血

1,急性失血患者的输血,复旦大学附属华山医院输血科夏荣,2,一、急性失血患者的临床表现及特点急性失血后患者临床症状取决于:失血量和速度;急性失血可造成3种形式的缺氧症状：缺血性缺氧、贫血性缺氧和低张性缺氧;急性失血的临床表现：可从轻微的低血容量症直至大量出血导致的失血性休克。,3,失血量:15%血容量，心率，无休克症状；20%早期休克；30%明显休克；40%重度休克；大量出血：数小时内失血量40%血容量，病程早期Hb和HCT不能反映失血量。治疗的关键在于及时扩容。,1.失血量和休克分度,4,表1.成人低血容量分类,表1.成人低血容量分类,5,血流重新分布：转向心和脑,静脉回心血量增加。组织间液迅速向血管内转移失血1000ml，120ml/h；失血2000ml，5001000ml/h。组织间液向细胞内转移急性失血时血容量，组织间液；不用晶体液补充这种“额外”减少，导致严重后果。“储备血”的重新分配储备血容量约为整个血容量的1/5。,2.失血后的代偿机制和液体转移,6,心排出量的恢复交感神经作用于心脏，增加心率和增强收缩力。氧解离曲线右移有利于组织摄氧。激素反应：帮助增高血压、增加循环血量、刺激骨髓产生红细胞等。,7,传统的10/30指征于1941年提出曾被广泛认同,即Hb100g/L或HCT0.30近年研究表明：如无心肺疾患，Hb在100g/L左右不必输血；许多Hb100g/L患者可以耐受手术；择期手术前Hb分别为60100g/L与100g/L两组对比，术后死亡率分别为5%和3.2%，无显著性差异。有心肺疾患或低氧血症的患者，输血指征定在100g/L；无心肺疾患的年轻患者,Hb在80100g/L可以耐受手术。,二、输血指征,1.围手术期输血指征,8,2.急性失血患者的输血指征大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和组织血流灌注。如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正组织缺氧。失血量20%血容量，只要输液，不必输血；失血量20%血容量，HCT血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水。人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。普遍认为:失血量30%血容量，加用胶体液；“晶”与“胶”的比例：2:1或3:1，可达4:1。,B.胶体液扩容,16,表3晶体液和胶体液的优点和缺点,注：没有证据表明胶体液在复苏治疗中优于平衡盐溶液和生理盐水。,17,表4全血和红细胞悬液输注优缺点比较,5.纠正贫血,（1）输红细胞还是输全血,18,（2）输红细胞的适应证血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧能力;提高血液的携氧能力输红细胞为好。红细胞用于血容量已被纠正的患者，不良反应少；添加剂红细胞（红细胞悬液）列为首选。,19,急性大量失血（如严重创伤、产后大出血）及大手术（如器官移植）常需要大量输血，大量输血时会涉及血小板和凝血因子的输注问题。手术及创伤时血小板输注指征如下：血小板计数100109/L，可以不输；血小板计数50109/L，应考虑输；血小板计数在50100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。,6.维持凝血、止血,20,新鲜冰冻血浆（FFP）和普通冰冻血浆（FP）的输注指征：PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。紧急对抗华法林的抗凝血作用。,21,失血患者输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏,如纤维蛋白原浓度高于150mg/dl不必输注冷沉淀。输注指征:有大量微血管出血,纤维蛋白原浓度低于80100mg/dl者。大量输血发生大量微血管出血的患者。先天性纤维蛋白原缺乏的患者。患血管性血友病(vonWillebrand)的出血患者应输入冷沉淀。,冷沉淀输注指征,22,四、急症输血时的应急措施,1急症输血时的血型鉴定和交叉配血。2.RhD阴性患者的急诊输血。,23,外伤或手术可引起急性失血。急性失血未必都要输血，