临床麻醉学-——第6章-吸入麻醉药与吸入麻醉-

第八章吸入麻醉药与吸入麻醉,了解吸入麻醉的作用机制、分期和体内过程以及常用的吸入麻醉装置熟悉吸入麻醉药的临床评价、常用的吸入麻醉药物及吸入麻醉方法掌握吸入麻醉期间的观察和管理,目的要求,第一节吸入麻醉药,定义(Definition)为挥发性液体或气体，是经呼吸道吸入至肺泡吸收入血到达脑组织，阻断神经突触传递功能产生全身麻醉的一类药物,异氟醚,七氟醚,笑气,一、作用机制,学说很多，未趋统一脂溶性学说（基础）依据是吸入麻醉药的作用与其脂溶性之间有鲜明的相关性,全麻药能与神经元的脂质成分发生物理性结合，从而干扰细胞功能，产生麻醉作用,细胞膜结构,神经元,其他学说,脂溶性学说,Ferguson原理,二、麻醉分期,乙醚麻醉的分期第一期（镇痛期）：从麻醉开始至神志消失大脑皮层开始抑制一般不在此期中施行手术第二期（兴奋期）：从神志消失至呼吸转为规律不宜进行任何操作一期和二期合称诱导期第三期（手术麻醉期）：从呼吸规律至呼吸麻痹为止手术期分为四级第四期（延髓麻痹期）：从膈肌麻痹开始至呼吸、心跳停止,Guedel,第三期分为4级，一般手术常维持在第1、2级第1级：从规律的自主呼吸至眼球运动停止大脑皮层完全抑制,间脑开始抑制第2级：从眼球运动停止至肋间肌开始麻痹间脑完全抑制，中脑及脊髓自下而上开始抑制第3级：从肋间肌开始麻痹至完全麻痹桥脑开始抑制，脊髓进一步抑制第4级：从肋间肌完全麻痹至膈肌麻痹桥脑、脊髓完全抑制，延髓开始抑制麻醉分期受多种因素影响，主要观察项目为呼吸、血压、脉搏及肌张力,三、体内过程,吸入麻醉药在体内的分布与代谢,影响脑组织内吸入麻醉药分压的因素,麻醉药的吸入浓度麻醉药在肺内的分布麻醉药跨肺泡膜扩散到肺毛细血管内血液的过程循环系统的功能状态经血脑屏障向脑细胞内的扩散状态,1、麻醉药的吸入浓度,分压梯度：挥发罐肺内肺毛细血管周围组织（脑）气体流过挥发罐所带出的麻醉药浓度在麻醉回路进口处大致与挥发罐所指示的刻度相符合在回路前端病人吸入浓度则因气体总流量以及病人的每分通气量的多少而发生变化,麻醉回路,蒸发器,MAC（最小肺泡浓度）在一个大气压力下，能使50%患者痛觉消失的肺泡气体中麻醉药的浓度反映各药的麻醉强度，MAC数值越低，反映药物的麻醉作用越强,2、麻醉药在肺内的分布,肺泡通气量肺余气量跨膜肺泡的吸收与摄取,肺泡毛细血管,基本肺容积和肺容量图,3、麻醉药跨肺泡膜扩散到肺毛细血管内血液的过程,吸入麻醉药物的溶解度（血/气分配系数）心排出量肺泡与静脉血药物分压差,4、循环系统的功能状态,充足的心排血量满足脑组织的血流量,5、经血脑屏障向脑细胞内的扩散状态,组织溶解度（组织/血分配系数）组织血流量组织容积,四、常见吸入麻醉药物,乙醚氟烷恩氟烷异氟烷七氟醚氧化亚氮,DiethyletherFluothaneEnfluraneIsofluraneSevofluraneN2O,可控性麻醉强度对心血管的影响对呼吸的影响对运动终板的影响对颅内压及EEG的影响,ControllableAnestheticpotencyEffectsoncardiovascularsystemEffectsonrespiratoryEffectsonneuromuscularjunctionEffectsonICPandEEG,五、吸入麻醉药的临床评价,1.可控性,较静脉麻醉药好与血/气分配系数有关氧化亚氮(N2O)、地氟烷、七氟烷,2.麻醉强度,与麻醉药的油气分配系数有关MAC（minimalalveolarconcentration）,甲氧氟烷，油气分配系数最高，达825，麻醉强度最大，MAC仅0.16,表1,3.对心血管系统的抑制作用,减弱心肌收缩能力，血压降低增加儿茶酚胺的释放增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，心律失常,氟烷,4.对呼吸系统的影响,呼吸抑制，与吸入浓度有关呼吸道刺激支气管平滑肌舒张,5.对运动终板的影响,肌松作用，增强肌松剂的肌松作用恩氟烷肌松作用最强氟烷对子宫平滑肌松弛作用最强，增加产后出血可能,6.对颅内压及EEG的影响,增加颅内压，异氟烷影响最小抑制EEG，恩氟烷可引起痉挛性EEG改变,理想的吸入麻醉药,恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷，较接近理想的吸入麻醉药氧化亚氮(N2O)基础辅助麻醉，起第二气体效应作用毒性小，对循环系统抑制轻适用于危重病人呼吸道无刺激诱导和苏醒快长时间高浓度吸入时，对红细胞生成有一定的影响,补充VitB12不能单独吸入，最低吸氧浓度为30%，否则，易导致缺氧,概述(Introduction),吸入麻醉(InhalationAnesthesia),麻醉药经呼吸道吸入，产生中枢神经系统抑制，使病人意识消失而致不感到周身疼痛。,第二节吸入麻醉,特点(Characteristic),可控性好不留任何后遗症,血-脑屏障,一、常用吸入麻醉装置,1.气源(Gases),高压氧气瓶,高压N2O瓶,中心供气,2.流量计(Flowmeters),流量计,3.蒸发器(Vaporizers),Enflurane,Isoflurane,Sevoflurane,4.贮气囊(Breathingbag),贮气囊,5.呼吸管(Anestheticbreathingsystem),呼吸管道,6.呼吸活瓣(Breathingvalue),呼吸活瓣,7.二氧化碳吸收器(Canisterorcarbondioxideabsorber),二氧化碳吸收器,二、常用的吸入麻醉方法,表2Moyers分类法,1.开放式(Opencircuits),开放点滴法,冲气法,氧气、麻醉蒸气混合气体,无重复吸入法,无重复吸入活瓣,2.半开放式(Semi-opencircuits),同轴环路装置示意图,T形管示意图,Bain回路,Lack回路,3.紧闭式(Closedcircuits),表3来回式与循环式吸收法的比较,优点：,CO2排除完全吸入气体的湿度接近正常，易保持呼吸道湿润，保留体内水分可减少体热丧失，碱石灰产热，有助于维持麻醉中的体温因采用低流量气体，行低流量吸入麻醉，可显著节约麻醉药和氧气麻醉深浅较易调节和控制，麻醉易维持平稳，一般维持肺泡麻醉药浓度于1.3MAC即可可随时了解潮气量的大小和气道阻力的变化减少空气污染,缺点：结构较复杂，整体连接口较多，均有出现连接不良或漏气等可能导向活瓣较易失灵而引起重大事件；活瓣固定于开放位置时可致严重CO2蓄积；固定在密闭位置可致呼吸道完全阻塞体积较大，不如麦氏装置使用方便,4.半紧闭式(Semi-closedcircuits),循环紧闭式麻醉机,逸气活瓣保持一定程度的开放,呼出气部分排出，部分通过CO2吸收装置,不易产生CO2蓄积容易控制麻醉药浓度浪费麻醉药及污染室内空气低流量时或吸入氧浓度不够高时可引起缺氧,三、吸入麻醉的临床应用（诱导、维持、苏醒）,适用范围：不宜用静脉麻醉或不易保持静脉开放的小儿诱导：慢诱导法高浓度诱导法维持：根据手术刺激大小，随时调整吸入浓度苏醒：逐渐减少吸入浓度，以减浅麻醉加强通气，促进吸入麻醉药的排出注意事项：保持呼吸道通畅,低流量吸入麻醉Inhalationalanesthesiawithlowflowrate,概念：高流量吸入麻醉：新鲜气流4L/min低流量吸入麻醉：新鲜气流2L/min特点：半紧闭式或紧闭式,优点：减少手术室污染，节约吸入麻醉药保持湿度和温度增加对病人情况的了解较易发现回路故障缺点：N2O麻醉时，监测氧浓度30%时易缺氧吸入气浓度不易控制回路内有麻醉气体以外的气体蓄积麻醉机,第三节吸入麻醉期间的观察与管理,麻醉前准备Preanestheticpreparation麻醉深度监测Monitoringdepthofanesthesia麻醉期间的管理Anesthesiamanagement临床观察生理指标的监测,一、吸入麻醉前准备,患者的准备禁食水、术前用药、心理护理麻醉装置及相关材料准备麻醉机吸引器气道管理工具监测仪其他：急救药、注射器、留置针和输液用具,二、吸入麻醉期间的观察与管理,麻醉深度监测Monitoringdepthofanesthesia麻醉期间的管理Anesthesiamanagement临床观察生理指标的监测,1.呼吸系统,看：呼吸频率、节律、幅度、通畅度听：呼吸音、附加音，双侧是否对称量：TV、MV、SPO2、血气分析-是否有缺氧和CO2蓄积,基本原则-保持呼吸道通畅,临床表现：,呼吸囊、胸或腹呼吸运动减小，说明肺的通气功能减弱或消失吸气时见胸骨上颈部软组织或肋间隙塌陷，间或有胸廓反常呼吸运动麻醉不深时可见辅助肌呼吸与鼻翼呼吸吸气时见喉头与气管拖曳现象呼吸杂音增强脉搏增速、血压升高、皮肤青紫，如病人清醒时则表现为烦躁不安,呼吸道梗阻,常见原因及处理：,舌根后坠。托下颌，置入口咽或鼻咽通气道分泌物多。吸引，预防（抗胆碱药）返流、误吸重在预防，禁食水，胃肠减压，H2-组胺拮抗剂，清醒插/拔管重建气道，纠正低氧血症（PEEP），支气管冲洗/气管镜检查，激素，抗生素，支持治疗喉痉挛与支气管痉挛。去诱因，加深麻醉，解痉术前存在的梗阻。麻醉前制定方案，做好应急准备医源性呼吸道梗阻。麻醉前检查，麻醉中观察,2.循环系统,听诊：心音强弱，心脏节律监测：ECG、NIBP、IBP、MAP、CVP、PAWP、CO、尿量ECG：心律失常及心肌缺血Hypovolemia：BP、P、脉压、尿量、CVPCardiacfailure：BP、P、CVP、颈静脉怒张、肺部湿罗音、肝大DeepAnesthesia：BP、P,3.全身情况神志、体温、瞳孔,神志：休克-神志淡漠缺氧-昏迷或苏醒延迟体温：小儿易高热瞳孔：眼球固定、瞳孔缩小-麻醉适宜眼球固定、瞳孔散大、光反应迟钝-深度脑抑制、缺氧其他：体位的影响坐位开颅：体位