糖皮质激素的基本作用机制.ppt

河南科技大学第一附属医院消化科教授金建军，20 12年4月，双刃剑糖皮质激素的使用方法，河南科技大学第一附属医院消化科教授金建军，第一堂皮质激素的功劳，1935年天然糖皮质激素被分离出来。1944年，科蒂松将新型合成糖皮质激素用于临床，1948年，美国风湿症学者PhillipHench(当时化合物e)首次在治疗有29岁4年历史的活动性风湿性关节炎的女性患者时取得了良好疗效，1949年Hench首次发表了治疗糖皮质激素的医疗记录主要疾病或状态的主要药物的结构，如第一和第二新皮层功能减退、肾上腺危机、垂体危机、甲状腺危机等； 重症亚急性甲状腺炎等2类风湿性疾病和自身免疫疾病：红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病皮肌炎、系统性硬化及全身血管炎等3。呼吸系统疾病：支气管哮喘，外源性过敏性肺泡炎，等4。血液系统疾病：自身免疫溶血性贫血，特发性血小板减少性紫癜5。肾脏系统疾病：主要是原发性肾病综合征，多种肾小球肾炎等6。严重感染或炎症反应：中毒性细菌性痢疾，严重流行性脑脊髓膜炎7消化系统：急性重症肝炎，药物性肝炎，自身免疫性肝炎，溃疡，过敏性胃肠炎，2糖皮质激素的担忧，1。医源性库欣综合征，类固醇性糖尿病，股骨头无菌性坏死等2。诱发或恶化细菌、病毒、真菌等各种感染等。3.引起或恶化胃十二指肠溃疡，甚至引起消化道出血或穿孔。4.诱发或恶化高血压，充血性心力衰竭，动脉硬化等。5.诱发或恶化高脂血症，特别是高甘油三酯血症。6诱导或恶化。工作力症，肌肉萎缩，伤口愈合延迟等。7诱导或恶化。激素性青光眼，激素性白内障等。8.焦虑、兴奋等精神症状严重时会导致精神异常、癫痫发作等。9 .儿童是影响生长发育等的长期应用。370年后，事实上，随着临床研究的不断深入。许多研究资料证实，激素的副作用大部分来自不合理的应用，如过量服用、过度治疗、过量服用；没有征兆没有药物，因为害怕副作用，药物剂量，治疗过程不足。一些临床医生盲目滥用激素，作为灵丹妙药；另外，某江湖郎中挂着祖先秘方的招牌，将激素碾成粉末，亲自制作的中药，患者还未意识到，出现了严重的副作用，事后后悔，两国对糖皮质激素持态度的卫生部制定了糖皮质激素类药物临床应用指导原则，并要求2011年2月16日全国医疗机构遵循该实施。(a)糖皮质激素治疗的基本原则，1严格控制糖皮质激素治疗的适应证。糖皮质激素的主要作用是抗炎、抗毒性、抗休克和免疫抑制。临床医生在选择使用激素之前，必须明确目的。避免滥用，例如单纯以解热和疼痛为目的的糖皮质激素，尤其是在传染病中以解热和疼痛为目的的糖皮质激素。2合理开发糖皮质激素治疗方案。糖皮质激素治疗方案应综合患者的状态和药物特性，具备品种选择、容量、治疗过程及给药途径等。指导原则)，(2)管理要求，1严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用。例如，不能单纯以解热及疼痛为目的使用糖皮质激素。2冲击疗法比主治医生更需要有专业技术资格的医生的决定。3长期糖皮质激素治疗方案应由该系主治医师以上专业技术职务资格医生制定。先天性肾上腺增生的长期治疗方案制定需要3级医院内分泌科以上专业技术职务资格的医生的决定。随访及容量调节可以由内分泌科以上专业技术职务资格医生决定。4紧急情况下，临床医生可以使用糖皮质激素，但仅限于3天内的剂量，并严格记录治疗过程。指导原则)，糖皮质激素的基本知识，(a)糖皮质激素的基本作用机制，1基因效应：作为磷脂物质的糖皮质激素通过细胞膜容易进入细胞，并与细胞质中广泛存在的激素受体(GR)结合。经过一系列复杂的过程，进入细胞核，在核内与特定的DNA部位(激素反应片段)结合。接着，继基因转录后，改变与介质相关的蛋白质，起到抗炎作用。2非动物效应：也称为快速反应，糖皮质激素介导的特定效果可以在很短的时间内询问(几秒到几分钟)，这种效果的作用不需要通过基因转录和蛋白质的合成，也许机制是在细胞膜中进行糖皮质激素受体介导；糖皮质激素对细胞代谢的直接影响；细胞质受体外成分介导的信号通路，(b)糖皮质激素分类，(1)内源性皮质素氢化可的松外源泼尼松泼尼松强的松强的松强的松强的松龙甲酮甲基强的松甲酮苯尼松中药：强的松、强的松、强的松龙、甲基强的松龙，12-36小时以上；长期药物：dexamethasone，betamethasone，作用36至54小时以上。指导原则)，(3)各品种间比较，皮质醇C11羟化，糖皮质激素活性，糖皮质激素非活性，肝内代谢，药动吸收差异生物利用率-96%氢化可的松，高于皮质醇，因此具有同等功效使用不代谢的活性成分氢化可的松(hydrocortisone)直接作用的药效学和内源性皮质激素功能相同，具有糖和皮质激素活性，适合生理替代治疗。药理作用消炎治疗，保留水钠副作用明显，具有HPA轴抑制作用，C1=C2双结合结构，糖皮质激素不活动，泼尼松C11位置羟化，糖皮质激素活性，肝代谢，强的松强的松，药动学：代谢差异：适合直接使用活性成分强的松龙的肝功能紊乱患者，强的松不能作为活性产物有效代谢。 药效学：具有相同的作用，可用于交换相同的容量，弗雷德尼索伦(弗雷德尼索隆)vs .弗雷德尼松(弗雷德尼松)，弗雷德尼索隆(弗雷德尼松)C6位引入阿尔法甲基，即圣甲普尼龙，效果比弗雷德尼索更大。，C6位甲基，有效性，安全性，钠含量低于氢化可的松和强的松，中等效果激素，短生物半衰期，对HPA轴有弱抑制作用， 氢化可的松X5倍，抗炎治疗用低于4毫克强的松龙5毫克：长期使用， 钠储备接近0，寿命长的激素，生物半衰期增加到36小时，对HPA轴的抑制效果显着提高，最强， 氢化可的松x20-30倍，抗炎治疗指数高剂量为0.6毫克，0.75毫克，不能长期使用， 强的松龙x5-6倍2强的松龙的C16字里有羟基，C9字里有氟(用于圣谷暗示)，抗炎作用得到加强，几乎没有苏钠保留效果。总结，治疗抗炎药物的中间效果激素，HPA轴抑制效果相对弱的甲泼尼龙：糖/盐效果更好，长期治疗效果稳定，适合肝功能衰竭患者。注射可用于静脉、休克治疗。泼尼松(龙):糖/盐效果可长期服用，强的松龙适用于肝功能衰竭患者，不宜使用强的松。寿命长的激素生物半衰期长，HPA轴抑制效果长，抗炎药物治疗指数长，药量低，适合其他糖皮质激素反应不好或效果不好的情况下使用，(4)剂量、生理容量及药理容量的糖皮质激素效果不同，应根据治疗目的选择不同的剂量。一般剂量(以强的松为例)可分为以下情况：(1)长期服用维持容量：2.515.0mg/d/d。(2)低容量： 1.0 mgkg-1d-1；(5)冲击剂量：(以甲泼尼龙为例，7.5 30.0 mgk-1d-1，指导原则)中，糖皮质激素的治疗剂量也与药理剂量稍有不同的小剂量、中剂量、大剂量、过1低容量：相当于强的松的每日7.5毫克或以下。激素占糖皮质激素受体的50%以下，完全通过基因效应作用，副作用接近于0。主要用于自身免疫疾病、器官移植维持治疗或肾上腺皮质功能低下症的替代疗法。双重容量：相当于强的松7.5mg至30mg/日。激素占糖皮质激素受体的5o 100%，基因效应表现出明显的容量依赖性，副作用也随着容量和时间的增加而增加。大部分自身免疫疾病血液病和过敏性疾病的早期治疗量选择中等剂量。3高容量：相当于30mg至lOOmg/day的强的松。随着激素受体饱和度的提高，剂量依赖度越来越小，到了lOOmg/日，几乎所有受体都结合在一起，糖皮质激素的基因效应达到了最大值，但是高容量使用激素的副作用严重，不能长期使用。严重自身免疫疾病急性重症感染，肾上腺危机，急性过敏反应和器官移植早期容量，经常，短期大剂量激素，郭志龙超市里维吉林大学中日连义医院肾脏疾病风湿病，道宗中国医生进修杂志2007年6月5日第3O卷6山东大学山东大学山东省医院呼吸内科，4大容量：弗雷德尼逊路mg激素和激素受体都结合了。增加剂量后，通过非本效应提高疗效。因为对血糖，血压等生理指标有很大的影响，只能在短期内应用。5冲击治疗：相当于强的松500毫克/日。通常静脉注射，大部分减少到甲基强的松龙LG/日，3 5天后减少到lmg/(kg日)，非电子效果会起到更大的作用，因此要特别注意不要引起感染、高血压、高血糖、同级肌炎等副作用。郭加隆马柳里比吉林大学中日友谊医院新证风湿病，陶宗中国医师进修杂志2007年6月5日第3O卷山东大学山东大学呼吸系统内科，糖皮质激素治疗的容量大小和疗效效果，强的松病例7.5 30.0毫克/d产生的基因效果和剂量仍有正相关关系，但1007年6月5日此外，30.0 mg/d容量的非电子效应相关性小，30.0 mg/d的非电子效应与剂量保持正相关，到200.0 mg/d为止相关性明显减少，弗雷德尼森使用250.0 mg/d以上(包括其他经折算的GC制剂)时没有明显的疗效增加。陶忠是中国医生进修杂志2007年6月5日第3O册第6期内科版山东大学山东大学山东省医院呼吸内科，各种激素间容量转换可的松25=氢化可的松20=泼尼松5=泼尼松5=泼尼松4=甲基强的松4=氟米松2=氟强的松1.5=休克疗法必须与其他有效的治疗方法一起迅速停止治疗，大多数情况下，如果无效，不能在短时间内重复休克治疗。(2)短期治疗：治疗期小于1个月，包括压力治疗。这也适用于结核性脑膜炎和胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等感染或过敏疾病。短程治疗要配合其他有效的治疗方法，定药要逐渐减少为定药。指导原则)，(3) :治疗3个月内。对风湿热等疾病经过长时间、多器官侵犯的疾病有好处。有效化后要减少到保持量，定药时要逐渐减少。(4) :过程的长期治疗大于3个月。适合全身性红斑狼疮、溶血性贫血、全身血管炎、结肠病、水泡皮肤病等器官移植后排斥反应的预防和治疗，以及多器官侵犯慢性自身免疫病。维持治疗可以一天或两天服用，停药前也要逐渐转换为双日疗法，然后逐渐静药。(5)终身替代治疗：适用于第一或第二慢性肾上腺皮质功能低下症，在各种压力情况下适当增加容量。指导原则)，因使用激素治疗剂的每种疾病目的不同，原则上时间越短越好。低剂量激素治疗剂的容量与糖皮质激素的生理分泌量相似，通过基因效应充分发挥作用，副作用最小，可以长期维持治疗。一般在4 6周以下，特大剂最大的治疗过程是约l周，休克治疗3 5天后，逐渐减少服用激素，保持低剂量或停药，郭继龙总理维里130033吉林大学中日亲爱的医院新风湿病科，(5)用激素减少及静药适当应用激素，取得良好效果，是治疗的开始激素的减少和定药是保持治疗效果的关键，一次失误就会放弃最好的努力。激素减少通常在冲击治疗可以直接减少到lmg/(kg日)的情况下，应遵循“快后慢”的原则。2初始治疗容量为60mg/天，直接减少到40mg/天，每1 2周减少10%或5mg，7.5mg/未来定药。3低剂量激素治疗的副作用可以长期维持。一般状态活动时，每天注射一次，状态稳定时，模拟激素生理分泌周期，早晨开一次周显服或每日肌注药。，在激素的减少和定药过程中，定药反应和斑点病现象定药反应应主要出现在长期使用，尤其是连续、大剂量使用的患者身上。太快或突然停药时，外源激素抑制垂体分泌的反馈会导致ACTH出现肾上腺皮质萎缩和功能障碍。停用激素后，脑下垂体的分泌功能恢复需要大约3到5个月，肾上腺皮质对ACTH的反应需要6到9个月以上。肾上腺皮质功能恢复期与容量、药物使用期限及个体