消化性溃疡-研大考研.ppt

消化性溃疡,(pepticulcer),掌握消化性溃疡的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断和鉴别诊断、治疗、并发症及其治疗,讲授目的和要求,消化性溃疡（pepticulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，也可发生于食管下段、小肠、胃肠吻合口及附近肠襻以及异位胃黏膜。类型：胃溃疡（gastriculcer，GU）十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU)溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层与糜烂的区别,概述,消化性溃疡的形成：胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主DU：侵袭（损害）因素增强为主H.Pylori（不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生,发病机制,保护因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子,损害因素胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌（H.Pylori）NSAIDs酒精、吸烟、应激炎症、自由基,一、H.pylori,致PU发生的几种假说：1、H.Pylori胃泌素胃酸学说H.Pylori胃泌素胃酸根治H.Pylori胃泌素、胃酸恢复正常2、“漏屋顶”学说3、十二指肠胃上皮化生学说4、介质冲洗学说,H.pylori的作用机制,粘附作用：H.Pylori具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂蛋白酶作用：H.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构尿素酶作用：H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上皮细胞，保护细菌生长毒素作用：H.Pylori具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应H.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应,二、非甾体抗炎药,直接损伤胃黏膜：弱酸性，破坏胃黏膜屏障抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用多发生于胃窦部、升结肠和乙状结肠，多为单发，溃疡表浅，边缘清晰,三、胃酸和胃蛋白酶,PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变,胃蛋白酶,胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原,pH4，失活,降解蛋白质分子,胃酸起决定性的作用,H+,DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关：壁细胞总数增多壁细胞对刺激物的敏感性增强胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷遗传、H.Pylori感染迷走神经的张力增高刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素,四、胃十二指肠运动异常,DU患者胃排空快十二指肠酸的负荷加大黏膜损伤GU患者胃排空延缓胃窦张力G细胞分泌促胃液素胃酸分泌同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重HP感染,五、应激与心理因素,紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡,六、其他危险因素,吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多病毒感染：型单纯疱疹病毒,病理,部位：DU95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU85%发生于胃窦小弯、胃角同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡直径大于2cm称巨大溃疡老年人GU常见于胃体后壁和小弯侧毕II式胃空肠吻合口溃疡常见于吻合口空肠侧,演变与转归,修复愈合，一般需48周溃疡发展损伤血管上消化道出血穿孔：十二指肠或者胃前壁若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡幽门狭窄幽门梗阻恶变（1%以下）,消化性溃疡的临床特点：慢性过程（数年至数十年）周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性发作时上腹痛呈节律性,临床表现,一、慢性节律性上腹痛,疼痛原因：溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢,疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：GU剑突下正中或偏左DU上腹正中或偏右,疼痛的节律性：DU：进食疼痛缓解疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU：进食疼痛缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）,二、其它症状,伴随症状：上腹膨胀、嗳气、反酸，以GU多见并发症症状：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽门梗阻,三、体征,缓解期：无明显体征发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点,四、特殊类型的消化性溃疡,无症状性溃疡：约15%35%，老年人多见老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大复合性溃疡：出血和幽门梗阻发生率较高球后溃疡：多发生在十二指肠降部后内侧壁、乳头近端，夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔,应激性溃疡：多发生于应激后12周内，37d为高峰cushing溃疡：由颅脑手术、外伤或者脑血管意外引起curling溃疡：由烧伤引起Meckel憩室溃疡：常见的先天性真性憩室，位于末端回肠，平均距回盲瓣8085cm，半数憩室含有胃黏膜异位，可分泌胃酸引起溃疡。,实验室和其他检查,1.内镜检查和黏膜活检首选检查内镜下分为3期活动期又称厚苔区（A1、A2）愈合期又称薄苔区（H1、H2）疤痕期（S1、S2）,2上消化道造影直接征象：龛影间接征象：系溃疡周围的炎症、痉挛或瘢痕引起，表现有局部变形、激惹、痉挛性切记。,3.幽门螺杆菌（HP）检测：侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、组织病理学切片、HP培养非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验、粪便HP抗原检测,GU：胃酸分泌正常或低于正常DU：部分DU胃酸分泌对PU的诊断与鉴别诊断价值不大主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：胃酸、胃泌素同时BAO15mmol/hMAO60mmol/hBAO/MAO60%,4.胃液分析,血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素200pg/mlPU时血清胃泌素稍高，无诊断意义,5.血清胃泌素测定,诊断,病史与主要症状可作出初步诊断X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%90%有阳性发现。内镜检查和黏膜活检可以确诊,十二指肠球部溃疡,十二指肠球部线样溃疡,胃角溃疡,胃体溃疡,幽门管溃疡,并发症,1.上消化道出血急诊内镜检查（出血后2448小时内）可明确出血原因、部位,胃体溃疡基底可见血痂附着,胃窦溃疡伴活动性出血,2.穿孔发生率GU为2%5%，DU为6%10%三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管,3.幽门梗阻发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连,4.癌变GU癌变率1%注意癌变可能：长期慢性GU病史、年龄45岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差GI检查示胃癌粪OB试验持续阳性经一个疗程（68周）的严格内科治疗，症状无好转者,胃角溃疡癌变,病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GI区别怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡,1.胃癌,鉴别诊断,良恶性胃溃疡的鉴别,2.慢性胆囊炎和胆石症：,疼痛与进食油腻食物有关疼痛位于右上腹可伴有发热、黄疸B超、内镜或ERCP检查有助鉴别,胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（200pg/ml,3.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：,4.功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效X线、内镜检查为阴性结果,治疗,治疗目的：消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症,1.一般治疗,生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒慎用NSAIDs,2.药物治疗,70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA第二次变革：根除H.Pylori,(1)根除H.Pylori治疗,药物：铋剂：枸橼酸铋钾220240mgbid果胶铋100mgbid抗生素：阿莫西林1.0bid甲硝唑0.4bid替硝唑0.5bid克拉霉素0.250.5bid,方案,三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素用于初次治疗失败者疗程：714d,（2）抑制胃酸分泌的常用药物,H2RA：Cimetidine400mgbidRanitidine150mgbidFamotidine20mgbidNizatidine150mgbidPPI：Omeprazole20mgqdLansoprazole30mgqdPantoprazole40mgqdRabeprazole10mgqdEsoprazole20mgqd,（3）保护胃黏膜治疗,硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散用法：1.034次/d，疗程48周枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭H.Pylori用法：110mg3-4次/d，疗程4-6周前列腺素类,3.溃疡复发的预防,除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H2RA或奥美拉唑10mg/d，每周23次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗36个月或更长,4.PU治疗的策略,区分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI）如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗疗程：抗HP治疗1-2周抑酸治疗：DU46周；GU68周维持治疗：根据溃疡复