加速康复外科与液体治疗

加速康复外科与液体治疗Ehancedrecoveryaftersurgeryandliquidtreatment,讲者：吕孝鹏,徐州市中心医院,治愈病人，减少创伤和应激,现代外科宗旨,微创外科,损伤控制性外科,加速康复外科,代谢调控,美国制定了一系列控制医疗费用上涨的措施，其中包括按固定费率支付医疗费用的费用支付方式。这种支付方式迫使医院降低运营成本，提高治疗效率，防止病人长期住院。,欧美国家快速康复外科，其内涵为：将维护患者围手术期病理生理的相对稳定作为出发点，采取一系列成熟的临床技术和手段，最大限度地减轻患者应激反应和脏器功能障碍，降低相关并发症的发生，从而大大缩短患者完全康复所需的时间。,上世纪70年代,上世纪90年代,现代,快速康复外科（fasttracksurgery）已更名为加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery)，已在各大专业外科手术中广泛应用,加速康复外科FastTrackSurgery（FTS）EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)最早由丹麦外科医生HenrikKehlet教授首先于2001年提出并用于临床。,Recentadvances:managementofpatientsinfasttracksurgery.BMJ2001;322473476.,加速康复外科,2007年,黎介寿院士在国内首次提出加速康复外科（快通道外科）的概念,黎介寿.中华医学杂志,2007,(08):515-517.,加速康复外科,概念加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery）（ERAS）:是指采用一系列有循证医学证据的围手术期处理优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快康复的目的。,加速康复外科,KehletH，WilmoreDWMuhimodalstrategiestoimprovesurgicaloutcomeAmJSurg2002;183(6):630641,ERAS,入院前教育,不需肠道准备,不禁饮食术前2h进水及碳水化合物,不需术前用药,不放鼻胃管,短效麻醉药,中胸段硬膜外止痛麻醉,液体平衡,避免水钠潴留,无引流管小切口,保持体温及手术室内温度,口服非阿片类止痛剂NSAIDs,早期下床活动,预防恶心呕吐,刺激肠蠕动,早期拔除导管,围手术期口服营养,监测不良反应及预后,微创手术,加速康复外科,液体治疗的发展,液体治疗第一次用于临床治疗霍乱（Inthe1930s）,以“应激反应理论”为基础，提限制性补液(LFR)（Moore,in1959）,对LFR质疑，以“第三间隙学说”为基础提“开放性补液（shiresT,in1961）,提出早期目标导向治疗(EGDT）（RiversE,In2001）,提出目标导向性液体治疗(GDT)（ShoemakerWC,in1967）,提出加速康复外科策略的液体治疗原则（KehletH,In2001）,AnnSurg,1961,154(5):803-810.Lancet,2002,359(9320):1812:1818.NEnglJMed,2001,345(19):1368-1377,液体治疗作为加速康复外科的重要组成部分，已被越来越多的研究证明对患者预后有重要影响。即使轻微的水盐缺失或过量，都会导致机体生理功能的紊乱，不利于预后。错误的液体治疗(通常是液体过量)是围手术期发病率与病死率最常见的原因。适宜的液体治疗方案可减少术后并发症，降低死亡率，并缩短患者住院时间。因此，探寻最佳围手术期液体治疗方案对改善患者预后具有重要意义。,London:NationalConfidentialEnquiryintoPerioperativeDeaths,1999:68-71BestPractResClinAnaesthesiol,2006,20(3):439-455,液体治疗的发展,液体治疗方法,限制性输液,开放性输液依据静态平衡理论,目标导向性输液依据血流动力学指标（中心静脉压或肺毛细血管楔压或左心室舒张末期容量）,液体治疗的发展,限制性补液VS.开放性补液,随机对照试验比较限制性输液VS.开放性补液样本量：1001例急性肺损伤患者，开放性补液组498人（其中1人失访）；限制性补液503人。主要指标：60天死亡率、ICU住院时间、机械通气时间与肺功能,NEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-75.,液体治疗,NEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-75.,研究结果表明，两组患者60天内的死亡率没有明显的区别，但限制性补液组的ICU住院时间和机械通气时间均明显缩短，肺功能也得到改善。这提示限制性补液可能给患者带来更多的益处。,NEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-75.,限制性补液优势,(1)维持较佳的微循环灌注，利于组织的生长愈合、器官功能的稳定。(2)减轻病灶水肿,减轻炎症反应。容量限制下的低压、低流有助于减轻缺血再灌注损伤,防止损害进一步加重。(3)减少失血量、增加组织供氧、减少并发症,降低死亡率。并发症主要包括:心梗、心律失常、心衰、呼吸衰竭、肺炎、肺水肿、吻合口感染、吻合口漏、吻合口裂开、尿路感染、肠梗阻、出血、肾衰。(4)有利于早期下床活动及体力锻炼,加速胃肠功能恢复改善肺功能及组织氧合,缩短术后住院时间。,限制性补液的优化选择：混合糖电解质注射液,葡萄糖是机体首选和主要的能量来源。葡萄糖、果糖、木糖醇按比例配比而成的混合糖代替葡萄糖可有效减少血糖波动,减少尿糖排泄和酮体生成，也可减少单一单糖供能带来的其他代谢并发症全面合理的电解质补充可满足临床限制性补液的需求补充锌可影响创伤处早期肉芽和胶原形成，利于创口愈合和免疫力提高5,混合糖电解质：术后液体治疗优化选择,混电解质注射液在胃肠道肿瘤手术病人术合糖后补液中的应用,李宁等中国实用外科杂志2011,4.2、血糖,腹部手术多倾向于限制性补液,前瞻性随机对照研究152例择期腹部手术患者，其中限制补液组77人，开放补液组75人。限制补液组：4mL/kg/h乳酸林格液，总量为1.4L；开放补液组：初始量10mL/kg,维持量12mL/kg/h乳酸林格液，总量为3.9L。,NisanevichV,FelsensteinI,AlmogyG,etal.EffectofintraoperativefluidmanagementonoutcomeafterintraabdominalsurgeryJ.ANESTHESIOLOGY-PHILADELPHIATHENHAGERSTOWN-,2005,103(1):25.,该结果发现，限制性补液组比开放性补液组的并发症发生率显著降低（16.9%VS.30.6%）,住院时间缩短（8dVS.9d）术后恢复排气、排便时间均明显缩短。术后第1天和第3天的体重增加也明显小于开放性补液组。,NisanevichV,FelsensteinI,AlmogyG,etal.EffectofintraoperativefluidmanagementonoutcomeafterintraabdominalsurgeryJ.ANESTHESIOLOGY-PHILADELPHIATHENHAGERSTOWN-,2005,103(1):25.,ERAS101(10):1209-29.AnnSurg,2003,238:641-8.CritCareMed,2010,38:464-70.AnesthAnalg,2013,117:412-21.,ERAS围手术期液体治疗的液体选择,晶体液和胶体液的比较,Trauma,2003,54(5suppl):s82-s88,目前选择何种液体进行围手术期液体治疗仍存在分歧,目前建议联合应用胶体液和晶体液，特别是晶体液和人工胶体液，且需根据病情随时调整比例。这样可减少大手术后的输液量和液体正平衡，促进液体负平衡提早出现，纠正离子紊乱，降低术后总体并发症的发生率和肺部感染率。,Hepatogastroenterology,1998,45(22);1026-1033.,总结,液体治疗是ERAS的重要组成部分，也是影响外科患者预后的重要因素。目前有关ERAS围手术期液体治疗对术后患