糖尿病分级诊疗指南(2015年版)

安徽省糖尿病分级诊疗指南(2015年版)糖尿病是最常见的慢性疾病之一，其危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等各种危险因素可以显著降低糖尿病患者并发症的风险。针对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足患者的特殊干预措施可以显著降低其致残率和死亡率，有效减轻国家的疾病负担。一，中国糖尿病的现状(1)患病率2007年至2008年，中华医学会糖尿病学分会在中国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期的比例为15.5%，只有40%的糖尿病患者得到诊断。最近公布的全国流行病学调查进一步证实了这一发现。糖尿病的类型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊型糖尿病和妊娠期糖尿病。其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%。其大部分治疗和管理可在基层医疗卫生机构(乡镇医院、村卫生室和城市社区卫生服务机构)进行。(2)发病率没有关于中国糖尿病发病率的权威数据。根据这些年的数据，中国每年诊断出680万新的2型糖尿病患者。(3)根据60%的就诊率，全国各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者人数估计超过2000万。目前，2型糖尿病指南中推荐的一些基本诊断和治疗措施以及适当的技术已经在初级保健机构得到实施。随着疾病筛查水平的提高，今后无严重并发症的2型糖尿病患者均可在基层医疗机构进行管理。二。糖尿病的定义和分类(1)糖尿病是一组代谢性疾病，其特征在于由多种原因引起的慢性高血糖，所述多种原因是由胰岛素分泌不足和/或功能缺陷引起的。长期碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱可导致多系统损害，导致慢性进行性损伤、功能减退以及组织和器官如眼睛、肾脏、神经、心脏、血管等的衰竭。当疾病严重或紧张时，可能会出现急性和严重的代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒和高渗高血糖症。(2)糖尿病分型目前，我国采用世界卫生组织(1999)糖尿病病因学分型系统，分型依据主要是病因学证据。糖尿病分为4类，如表1所示。表1糖尿病病因分类(世卫组织，1999年)1型糖尿病2型糖尿病3.特殊型糖尿病4.妊娠性糖尿病三、糖尿病的筛查、诊断和评估(1)糖尿病筛查在轻度高血糖的早期，通常没有临床意识症状。严重高血糖症的典型表现为三次以上一次以下，即多饮酒、多进食、多排尿、消瘦或减肥。对于糖尿病高危成人，应尽快开始糖尿病筛查。对于除年龄外没有其他糖尿病危险因素的人，应在年龄40岁时开始筛查。对于第一次进行正常筛查的患者，应至少每3年筛查一次。65岁及以上的老年人每年一次。空腹血糖筛查是一种简单易行的糖尿病筛查方法。它应该作为一种常规的筛查方法使用，但有可能被漏诊。条件允许时，应尽可能进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，以测量空腹血糖(FBG)和糖负荷后2h血糖(2hPG)。(2)高危人群筛查1.成人高危人群的定义(18岁):糖调节受损史、年龄45岁、超重或肥胖(体重指数24千克/平方米)、2型糖尿病患者的一级亲属、高危种族、巨大儿史(出生体重4千克)、妊娠期糖尿病史、高血压史或正在接受抗高血压治疗、血脂异常或正在接受脂质调节治疗、心脑血管疾病、糖尿病史2.儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义：儿童和青少年(18岁)、超重(体重指数的第85百分位对应年龄和性别)或肥胖(体重指数的第95百分位对应年龄和性别)与以下任何风险因素相结合：(1)一级或二级亲属有2型糖尿病家族史；存在与胰岛素抵抗相关的临床状态(如黑棘皮病、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征等)。)；(3)母亲有糖尿病史或在妊娠期间被诊断为妊娠期糖尿病；3.肥胖的定义：体重指数(BMI)是一个常用的衡量体重和瘦的指标。体重指数=体重/身高2(公斤/平方米)，体重指数24公斤/平方米是超重，28公斤/平方米是肥胖。4.筛查方法和频率：对高危人群进行筛查。方法推荐口服葡萄糖耐量试验OGTT (FPG和2 hPG)。如果很难探测到OGTT，FPG可以进行筛选。然而，只有筛查FPG可能导致漏诊。如果OGTT的结果是正常的，检查应该在3年后重复。如果糖尿病风险评分(评分表如下)超过25，建议在有条件的医院进行口服葡萄糖耐量试验，以确定是否有糖尿病。表2糖尿病风险评分得分指数得分年龄(岁)20-24025-34435-39840-441145-491250-541355-591560-64岁1665-7418体重指数(千克/平方米)22022-23.9124-29.93305腰围(厘米)男性75，女性700男性75-79.9，女性70-74.93男性80-84.9，女性75-79.95男性85-89.9，女性80-84.97男性90-94.9，女性85-89.98男性95，女性9010收缩压(mmHg)1100110-1191120-1293130-1396140-1497150-159816010糖尿病家族史(父母、同胞、子女)不0是6性别女人0男性的2(3)糖尿病的诊断糖尿病的临床诊断应基于静脉血糖，而不是毛细血管血糖检测结果。如果没有特别提示，本文中提到的血糖就是静脉血浆葡萄糖水平。目前，中国采用世界卫生组织(1999)糖尿病诊断标准、糖代谢状态分类标准(表3和表4)和糖尿病分类系统。空腹血糖，FPG)或75g餐后2小时血糖(2小时，2hpg)可单独用于流行病学调查或人群筛查。理想的调查是在OGTT之后同时检查FPG和2hPG值。空腹血糖受损，IFG)和糖耐量受损，IGT)是正常血糖和糖尿病之间的中间代谢状态。IFG被定义为FPG上升，即FPG在6.1至7.0毫摩尔/升之间，而HPG为7.8毫摩尔/升.IGT被定义为2毫微克/升，2毫微克/升在7.8至11.1毫微克/升之间，而FPG为7.0毫微克/升.有人建议，已经到达IFG的人应该接受OGTT，以提高糖尿病的诊断率。有条件的医疗机构可以开展HbA1c检查。鉴于我国HbA1c检测不普遍，检测方法的标准化程度不够，2013版中国2型糖尿病指南不推荐在我国使用HbA1c诊断糖尿病，但可作为糖尿病诊断的参考和血糖控制的检测指标。表3葡萄糖代谢状态分类(世卫组织，1999年)糖代谢分类静脉血浆葡萄糖(mmol/l)空腹血糖(FPG)糖负荷后2小时血糖(2hPG)正常血糖(NGR)6.17.8空腹血糖受损(IFG)6.1-7.07.8葡萄糖耐量受损(IGT)7.07.8-11.1糖尿病7.011.1注：IFG和IGT统称为受损的葡萄糖调节，IGR)表4糖尿病诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖(mmol/l)糖尿病症状(急性代谢紊乱，如多饮、多食、多尿、体重减轻、皮肤瘙痒、高血糖引起的视力模糊)加上随机血糖11.1或空腹血糖(FPG)7.0或葡萄糖负荷后2 h血糖(2 hPG)11.1注：禁食指禁食至少8小时；随机血糖是指一天中任何时间的血糖，与最后一餐时间无关，不能用于诊断空腹血糖受损(IFG)或糖耐量受损(IGT)。在急性感染、创伤或其他应激条件下，可能会出现暂时性高血糖。如果没有明确的高血糖病史，必须在消除应激后重新检查以确定葡萄糖代谢状态。如果没有糖尿病症状，应该改天再做检查。(4)糖尿病评估1.体格检查：身高、体重、体重指数、腰围、血压和足背动脉搏动可在基层医疗机构进行。2.实验室检查：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、尿常规、肝功能、肾功能、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)、HbA1c。应测量1型糖尿病、血脂异常和育龄妇女的血清促甲状腺激素。有些项目可以在基层医疗机构进行，如果条件不符合，可以转到上级医院。3.特殊检查：眼底检查、心电图以及与神经病变和大血管病变相关的检查。如果条件允许，应检测尿白蛋白/肌酐比率。有些项目可以在基层医疗机构进行检测(有检测条件并按规定参与质量控制)。如果没有条件，可以转到上级医院。四.糖尿病的治疗(1)糖尿病控制目标对于已确诊为糖尿病的患者，有一个总的综合控制目标，包括各种内容。糖尿病患者应采取科学、合理、循证的综合治疗策略，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。中国2型糖尿病的总体控制目标如表5所示。表5中国糖尿病控制目标检测指示器目标值血糖(毫摩尔/升)禁食4.4-7.0不禁食10.0HbA1c(%)7.0血压(mmHg)140/80总胆固醇(毫摩尔/升)4.5HDL-C(毫摩尔/升)女人 1.3男性的 1.0甘油三酯(毫摩尔/升)1.7LDL-C(毫摩尔/升)没有冠心病2.6冠心病1.8体重指数(体重指数，千克/平方米)24.0尿白蛋白/肌酐比率(毫克/毫摩尔)男性2.5 (22.0毫克/克)女性3.5 (31.0毫克/克)尿白蛋白排泄率g/min(30.0 mg/d)20积极有氧运动(分钟/周)150(2)、糖尿病治疗策略根据患者的具体情况，制定治疗方案，指导患者用药。个体化治疗方案的制定以方便、可及、适用、价廉、效果好为主要原则。结合社区实际情况，充分考虑患者治疗方案的方便性和可操作性，有利于提高患者依从性和社区日常管理的可持续性。具体药物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会中国2型糖尿病治疗指南（2013年版）。由于胰岛素绝对缺乏，除了生活方式干预外，1型糖尿病必须每天用胰岛素治疗几次，通常是3种短效胰岛素或速效胰岛素类似物与基础胰岛素联合治疗。2型糖尿病是一种进行性疾病。随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势。控制高血糖的治疗强度也应相应加强。通常需要各种治疗方法的联合治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基本治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果简单的生活方式不能使血糖控制达到标准，就应该开始药物治疗。二甲双胍是2型糖尿病药物治疗的首选。如果没有禁忌症，二甲双胍应保留在糖尿病治疗计划中。对于不适合二甲双胍治疗的患者，可以选择-葡萄糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌素。如果单独使用二甲双胍，但血糖仍未达标，可添加-葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素促分泌素、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂或噻唑烷二酮(二线疗法)。对于不适合使用二甲双胍的患者，可采用其他口服药物联合治疗。如果两种口服药物组合后血糖仍达不到标准，可以使用胰岛素疗法(每天一次基础胰岛素或每天1-2次预混胰岛素)或三种口服药物的组合。胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂可用于三联疗法。如果通过基础胰岛素或预混胰岛素和口服药物的组合血糖控制仍达不到标准，则治疗计划应调整为多种胰岛素治疗(基础胰岛素加餐胰岛素或预混胰岛素类似物，每天3次)。当使用预混胰岛素治疗和多种胰岛素治疗时，应停用胰岛素促分泌剂。1.单一药物疗法(1)二甲双胍：二甲双胍是2型糖尿病患者的一线治疗药物。如果没有禁忌症且药物可以耐受，二甲双胍应在整个疗程中进行治疗。二甲双胍的主要不良反应是胃肠道反应。从小剂量开始逐渐增加剂量是减少不良反应的有效方法。双胍类药物罕见的严重不良反应是乳酸酸中毒。肾功能不全(血清肌酐水平：男性1.5毫克/分升(133微克/升)，女性1.4毫克/分升(124微克/升)或肾小球滤过率(GFR) 45毫升/分钟，肝功能不全，严重感染，缺氧或正在接受大手术)的患者禁用双胍。当使用碘化造影剂进行对比检查时，二甲双胍应停用48小时。(2)磺酰脲类：磺酰脲类药物如果使用不当会导致低血糖，尤其是老年患者和肝肾功能不全患者；磺酰脲类药物也会导致体重增加。轻度肾功能不全患者应选择格列喹酮。当患者依从性差时，建议每天仅服用一次磺脲类药物。(3)格列奈：膳食葡萄糖调节剂。可以在饭前立即服用。格列奈的常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度比磺脲类药物轻。这类药物不需要为肾损害患者进行调整。(4)-葡萄糖苷酶抑制剂：不增加体重，有减轻体重的趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素等联合使用。常见的不良反应是胃肠道反应，如腹胀和过度排气。从小剂量开始逐渐增加剂量是减少不良反应的有效方法。单独服用这些药物时通常不会发生低血糖。如果发生低血糖，需要口服葡萄糖进行治疗。(5)二肽基肽酶4抑制剂(DPP-4抑制剂):单次使用不会增加低血糖的风险，也不会增加体重。(6)噻唑烷