药理学 抗高血压药.ppt

24抗高血压药Antihypertensivedrugs,河北医科大学药理教研室江平,一、概述,高血压是常见病，是脑血管病和冠心病的重要发病因素，我国1991年调查15岁以上的人群患病率达11.26%，90多万。据估计我国目前高血压患者有9000万至1.3亿，高血压已是当前最大的流行病之一。,二、血压水平的定义和分类,高血压hypertension中国高血压防治指南2003版采纳了1999年WHO/国际高血压联盟定义：成年人在未服用降压药的静息情况下收缩压18.7kPa(140mmHg)或舒张压12.0kPa(90mmHg)原发性（占90%）和继发性（占510%）根据舒张压大小和脑、心、肾等重要器官损害的程度，可分为轻、中、重度高血压病。,第一位：肾实质性高血压第二位：肾血管性高血压第三位：嗜铬细胞瘤第四：原发性醛固酮增多症第五：cushings综合症第六：药物诱发的高血压,二、血压水平的定义和分类,分类收缩压舒张压理想血压12080正常血压13085正常高高血压（轻）1401599099临界高血高血压（中）1601791001093级高血压（重）180110单纯收缩期高血压14090临界收缩期高血压14014990,三、正常血压的维持,一）血压的形成及影响因素动脉血压=心输出量外周血管阻力Arterialbloodcardiacoutputperipheralpressurevascularresistance,四、血压调节的各因素,神经调节：起效快、作用强、时间短体液调节：精细、微弱、长久自身调节：如肾脏对血压的调节,1、神经调节,压力感受性反射,动脉血压,颈动脉窦主动脉弓,迷走神经交感神经,心输出量外周阻力血压,化学感受性反射,氧分压CO2H+,化学感受器激活,心血管中枢兴奋,血压,血压明显下降时,中枢缺血性反应,生理条件下即发挥作用,脑部供血的轻微减少,动脉血压显著升高,原发性高血压发病初期交感活动增强的重要原因之一,维持脑部正常供血,2、体液调节,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensinsystem，RAAS）,内皮素（endothelin,ET）,内皮细胞舒张因子（endotheliumderivedrelaxingfactor,EDRF）,缓激肽和血管舒张素,心钠素（atrialnatriureticpolypeptide,ANP）,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,肾素,血管紧张素I(AngI)无活性血管紧张素II(AngII)最强缩血管活性物质之一血管紧张素III缩血管较弱，合成释放醛固酮作用较强。,肾近球细胞合成和分泌的酸性蛋白酶。催化血管紧张素的生成。,促进肾小管对Na+的重吸收增加细胞外液量,醛固酮,（RAAS）,内皮素（endothelin,ET）,血管内皮细胞生成作用最强的缩血管物质,内皮细胞舒张因子（EDRF）,血管内皮细胞合成与分泌EDRFNO,EDRFGCcGMP细胞内游离Ca2+,血管舒张,抑制细胞增生,对抗缩血管物质,缓激肽和血管舒张素,激肽,已知的最强的舒张血管的物质,血管舒张素,缓激肽,具有舒血管活性的多肽类物质,心钠素（ANP）,心房肌合成的一种多肽排钠、利尿、扩张血管、降低心输出量,3、肾脏对血压的调节,肾-血容量控制系统通过对水盐代谢的影响调节血容量来调节血压,血压的长期调节,五、抗高血压药物分类,一、肾素-血管紧张素抑制药ACEIARB（AT1受体拮抗剂）肾素抑制剂二、钙通道阻滞药三、利尿药四、交感神经抑制药中枢性抗高血压药神经节阻断药去甲肾上腺素能神经末梢阻断药肾上腺素受体阻断药1受体阻断药受体阻断药受体阻断药五、血管扩张药,五、抗高血压药物分类,一、肾素-血管紧张素抑制药ACEIARB（AT1受体拮抗剂）肾素抑制剂二、钙通道阻滞药三、利尿药四、交感神经抑制药中枢性抗高血压药神经节阻断药去甲肾上腺素能神经末梢阻断药肾上腺素受体阻断药1受体阻断药受体阻断药受体阻断药五、血管扩张药,是一线抗高血压药,三利尿降压药,中枢降压药,神经节阻断剂,NA神经末梢阻滞药,受体阻断药,四-受体阻断药,五扩血管药二钙通道拮抗剂,一ACE抑制剂,AT1受体阻断药,Renin-angiotensinsystem(RAS)抑制药包括血管紧张素I转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体阻断药（ARB)肾素抑制剂（renininhibitor)这一系统如何影响血压的变化？,RAS系统示意图,(一)血管紧张素I转换酶抑制药,本类药物应用前景好。高效长效低毒分三类（按照与ACE活性部位结合的基团）含巯基：卡托普利、阿拉普利含羧基：依那普利、赖诺普利、喹那普利、培哚普利等含次磷酸基：福辛普利,(一)血管紧张素I转换酶抑制药(ACEI),又名巯甲丙脯氨酸/开博通，人工合成的ACEI，1981年用于临床体内过程：吸收快15min，食物影响吸收，宜餐前服用半衰期2h，巯基易在体内被氧化其他如：培哚普利、依那普利、喹那普利等是前体药，ACEI作用弱，需转化后方有强的酶抑制作用。,卡托普利Captopril,【药理作用】特点：扩血管降压、对原发和高肾素性高血压效果好无反射性心率加快、体位低血压、不影响心输出量保护靶器官：抑制心肌、血管平滑肌肥大增生，逆转重构肾阻力降低，肾血流量增加，保护肾脏不影响脂质代谢，对胰岛素增敏，改善胰岛素抵抗改善心功能：降低前后负荷，扩张冠状血管，抗心功能不全,卡托普利,ACEI的降压机制（以卡托普利为例）,血管紧张素转换酶,血管紧张素I,降解产物,缓激肽,血管紧张素II,1、抑制ACE减少AngII，舒张AV降低血管阻力2、减少缓激肽降解，并促进NO和PG生成，舒血管3、抑制ACE，防止血管重构，改善顺应性4、减少AngII对受体的作用，减少NA释放，抑制中枢RAS，降低交感中枢活性5、减少肾组织AngII,减轻醛固酮介导的水钠潴留,卡托普利的降压机制与下列哪些有关：A.减少血管紧张素的形成B.减少缓激肽失活C.减少血管紧张素的形成D.阻断血管紧张素受体E.抑制肾素活性,test,1、高血压：各型适用（一线），单用于轻-中度原发高血压、肾性高血压、高肾素高血压首选ACEI+利尿药+受体阻断药，用于重型或顽固性高血压疗效较好。合并有糖尿病肾病、慢性心衰、缺血性心脏病的患者，可明显改善生活质量，停药不反跳。2、充血性心力衰竭：扩血管减轻前后负荷，保护靶器官3、心肌梗死：改善心功能、降低病死率,临床应用,不良反应,发生率低，病人耐受良好咳嗽（5%-20%）：最常见，用药1w-6m出现，非剂量依赖，停药后消失首剂低血压（2%）：重度高血压易发，合用利尿药、低钠、心衰等高肾素状态下易发高血K+：抑制醛固酮分泌导致高血钾，肾功能受损并使用保钾利尿药时易发久用血Zn2+：皮疹,嗜酸细胞增多,瘙痒,口腔溃疡,嗅觉味觉减退,脱发等,禁忌症,血管性水肿：偶可发生于喉头致命ACEl过敏：妊娠：育龄妇女可以使用ACEI，但一且怀疑妊娠或诊断妊娠即应停用，否则影响胎儿发育。双侧肾动脉狭窄：ACEI可以扩张肾小球入球小动脉和出球小动脉，但对出球小动脉的扩张程度大于对入球小动脉的扩张，会引起肾小球滤过率下降，特别是肾动脉狭窄的病人，可造成“功能性肾衰竭”。,（二）Ang受体（AT1)拮抗剂,Ang受体的类型:AT1-4。AT1主要分布在心、脑、肾、血管、肾上腺皮质球状带，介导AngII的作用。AT1拮抗剂对抗由AT-1受体介导的Ang引起的血管收缩、促肾上腺素分泌、释放儿茶酚胺、释放醛固酮和影响水盐代谢等作用；其他亚型功能尚未完全清楚。代表药物：氯沙坦（科索亚）是第一个、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦（目前最优）对抑制局部RAS更为有效；不抑制缓激肽的降解,无致干咳、血管神经性水肿等副作用,肾素抑制剂（RI）,RI：初始环节抑制级联反应的激活依那吉伦、雷米吉伦：可口服但生物利用度低半衰期短阿列吉伦（aliskiren)：临床试验中,知识链接,【药理作用】抑制Ca2+内流作用机制：阻滞血管平滑肌细胞的L-型钙通道，使进入细胞内的钙总量减少小动脉平滑肌：松弛，外周阻力降低。心肌：收缩力下降结果：血压下降。心肌收缩力减退。降低心肌耗氧量。其他作用：抑制血小板聚集，改善血流动力学，逆转心脏重构，保护缺血心肌。,电压依赖性钙通道：型：-10mV.各类已知钙拮抗剂均选择性作用于此，激活需要较强的除极，开放时间长，失活慢，外钙内流的主要途径。心肌、血管平滑肌。与兴奋收缩偶联、兴奋分泌偶联有关。型：-70mV.激活不需要较强的除极,开放时间短失活快.心肌、神经元、血管平滑肌，与自律性、细胞增殖有关。N型：强除极可激活，目前仅见于神经组织，触发递质释放。受体操纵性钙通道：现有药物对其组织作用弱。,【常用药物】1.二氢吡啶类（DHPs）：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平；对血管平滑肌作用强，较少影响心脏，可引起反射性心率加快。2.苯硫氮卓类（BTZs）：地尔硫卓，对心脏作用略强3.苯烷胺类（PAAs）：维拉帕米。对心脏作用强，对血管作用弱，引起负性频率、负性传导作用和负性肌力作用，不引起反射性心率加快。,硝苯地平（nifedipine,心痛定）,【抗高血压作用特点】1、降压作用快而强对血管扩张的作用对心脏的抑制对高血压患者的降压作用比正常血压者显著选择性扩张阻力血管，外周阻力越高作用越显著2、反射性兴奋交感神经血管扩张，引起反射性交感兴奋，心率加快，心肌收缩力加强，抵消药物对心脏的直接抑制作用3、不影响电解质平衡和脂质代谢,硝苯地平,【临床应用】作用广泛，对轻、中、重度均有效可单独使用，也可与其他一线药物合用本身具有反射性引起心率、心输出量、肾素活性的缺点与受体阻断药合用（心率、心输出量、肾素活性）增强降压效果，并减少不良反应。,【不良反应】血管舒张性头痛、颜面潮红、恶心低血压：硝苯地平多见，尼群地平较少轻中度的心率加快：原因：舒张血管，反射性引起交感兴奋，刺激窦房结，导致心率，此时可加用受体阻断药钠潴留：硝苯地平常见，可加利尿药。,其他：尼群地平：对血管选择性高，降压作用持久，心率加快作用弱。老年性高血压适用。氨氯地平：络活喜。作用时间明显延长，对心脏的抑制不明显，反射性交感兴奋作用轻，副作用少。地尔硫卓：其负性肌力作用弱于维拉帕米，对外周血管也有舒张作用可降压，用于轻中度高血压，及伴有室上性心律失常者,【药理作用】初期（排钠利尿）排Na+、利尿血容量BP长期（舒张小动脉，降低外周阻力）持续排钠细胞内Na+平滑肌细胞内Na+Na+-Ca2+交换胞内Ca2+平滑肌舒张细胞内钙降低血管平滑肌对缩血管物质（如NA、血管紧张素II）的反应性诱导动脉壁产生扩血管物质(激肽、PGI2等）（证据：大量摄取Na能对抗降压作用，低盐饮食强化其降压）,【代表药及临床应用】氢氯噻嗪：单用-轻度；合用-中重度（需限盐）呋塞米：用于高血压危象吲达帕胺:扩血管作用更强，且不引起血脂改变【不良反应】长期大剂量使用：低血钾、高血糖、高血脂、高尿酸血症,中枢性降压药可乐定、甲基多巴、莫索尼定NA能神经末梢阻滞药樟磺咪芬，等神经节阻滞药利血平、胍乙啶肾上腺素受体阻断药,（一）中枢性降压药,为咪唑啉衍生物通过激动中枢2受体和咪唑啉受体发挥作用。,可乐定,Clonidine别名：可乐宁、氯压定体内过程：口服F70%，中速消除，脂溶性高易过BBB,半数肝代谢，原型和产物均由肾排。药理作用降压作用:中等偏强，用于中度高血压静注后先升压后降压，口服降压不引起体位性低血压降低肾素活性，用于高肾素型高血压促内源性阿片肽释放:治疗吗啡戒断症状抑制胃肠分泌与运动功能:溃疡患者适用中枢抑制作用:镇静,clonidine,咪唑啉受体I1激活,中枢2受体激活,外周突触前膜2受体激活,中枢镇静作用,中枢发放的交感冲动减少，外周交感活性降低,NA释放减少,负反馈抑制NA的释放,自发活动减少,血压下降,活动减少不利健康，产生抑郁,可乐定作用机制,唾液腺分泌减少,口干,中度高血压:其他药物无效时兼有溃疡的高血压患者吗啡成瘾的戒毒：,临床应用,不良反应,口干（50%）：激动外周突触前2受体减少NA释放，继续服用可耐受。水钠潴留：故长期应用出现耐药现象，系降压后肾小球滤过率，合用利尿药避免。中枢抑制：抑郁、嗜睡、眩晕（不可与利血平合用）反跳现象：突然停药可致短暂交感功能亢进，血压升高，继续使用后缓解,甲基多巴,本药为中等偏强的降压药温和持久（2448h），中度高血压适用伴有减慢心率，心脏输出量略减少明显肾阻力，不减少肾血流量及肾小球滤过率，肾功能不良的高血压适用。减少肾素分泌，对高肾素型高血压有利,莫索尼定,第二代中枢降压药激动咪唑啉受体对中枢及外周2受体作用弱，故无嗜睡口干等不良反应,（二）NA能神经末梢阻断药,通过干扰交感神经末梢对神经递质的摄取和释放，耗竭递质的储存来达到降低血压的目的。不良反应多，现临床少用，传统复方降压药仍用,利血平,本品是印度萝芙木中所含的生物碱，1952年提取成功，1954年用于治疗高血压病，现已化学合成国产萝芙木所含总生物碱制剂称“降压灵”含利血平的复方制剂有“复方降压片”,药理作用,1、降压作用起效缓慢（口服后1周才显效，23周达最大作用；注射及静脉给药后3060分见效，24小时达高峰）作用温和（表现在血压下降不明显，产生最大作用时血压才下降20mmHg，另外剂量加大，降压作用并不成比例增加，仅能延长作用时间并增加不良反应）维持时间久（注射给药作用可维持12小时，口服给药则在停药后尚能维持降压作用34周）,降压作用机制,肾上腺素能神经末梢递质的耗竭:妨碍合成递质的前体多巴胺进入囊泡，减少了递质的合成；妨碍递质再摄取进入囊泡而留在神经末梢被MAO破坏；损害囊泡膜的通透性，使原来贮存囊泡中的递质向外弥散漏到细胞浆中而被MAO破坏。,2、中枢镇静和安定作用作用性质与氯丙嗪相似，但作用较弱，对降压不起重要作用.主要体现在不良反应,包括：嗜睡、精神抑郁等。可能是由于利血平在中枢广泛分布，能减少儿茶酚胺和5HT在神经元中的贮存，使脑组织中这些物质耗竭所致。,药理作用,不良反应,（1）副交感亢进症状：鼻塞、大便次数增多、胃酸分泌增加、腹泻、腹痛、胃溃疡者慎用。（2）中枢抑制症状：嗜睡、震颤性麻痹，长期较大剂量服用可出现精神抑郁症（服药后凌晨早醒而又不易再睡是抑郁症的早期表现）。,胍乙啶,作用机制：用药早期：稳定NA能神经末梢，阻止释放持续用药：抑制再摄取，并耗竭递质比利血平快且强的降压作用，不易透过BBB，中枢副作用少。主要有：直立性低血压、水钠潴留。一般不单用，与其他降压药合用治疗重度高血压,（三）神经节阻断剂,主要用作麻醉辅助药，控制性降压。代表药物美加明樟磺米酚（阿方那特）,1、1肾上腺素受体阻断药,1-受体阻滞剂能阻断去甲肾上腺素和肾上腺素与血管壁上的1-受体相结合，使血管平滑肌松弛，血压降低。非选择性-受体阻滞剂为何不用于降压？降压代表药物：a1-受体阻断药：哌唑嗪等,（四）肾上腺素受体阻断药,本品为选择性突触后1受体阻滞药，对突触前2受体无明显作用。,哌唑嗪（Prazosin),哌唑嗪（Prazosin),药理作用：中等偏强的降压作用。降低心脏前后负荷的抗心衰作用机制：选择性阻断突触后膜a1受体舒张小A小VPR和回心血量BP。特点：较少兴奋心脏：主要因其不阻断突触前膜2受体，不引起NA释放增多，故在降压时不加快心率，对心排出量无显著影响肾血流影响小：降压时不影响肾血流和率过滤，不增加肾素的分泌，减少血管紧张素对血压的影响降低血脂、胆固醇，减轻冠脉病变。对糖耐量影响小，可用于糖尿病伴高血压,哌唑嗪（Prazosin),临床应用：轻到重度原发性高血压（与中效利尿药或b-受体阻断药合用可增降压效应）肾性高血压（肾实质性或血管性高血压）他药无效的充血性心衰。前列腺肥大排尿困难的对症治疗。,不良反应：1、首剂现象：首次服用该药1h内出现严重直立性低血压、眩晕、晕厥、心悸等（1mg)。与阻断内脏交感神经的缩血管效应，引起回心血量减少有关。改为首剂0.5mg，临睡前服可避免或减轻。2、鼻塞、口干、眩晕、疲乏、虚弱等。,哌唑嗪（Prazosin),其他1受体阻断药,特拉唑嗪terazosin半衰期较长，首剂效应少见。多沙唑嗪doxazosin降压、调节血脂，半衰期较长乌拉地尔外周、中枢双重作用。外周：阻断突触后膜1受体中枢：激动5-HT1a受体，抑制降压所致反射性心动过速。特点：安全性好、体位低血压少见，无首剂效应,抗高血压代表药：普萘洛尔（Propranolol）药理作用特点：降压作用起效缓慢，数周心输出量降低或不变外周阻力降低肾血流量降低但不影响肾功能不易产生耐受性,2、-肾上腺素受体阻断药,1、阻断心脏1-R心收缩力，心率，心输出量BP2、阻断球旁细胞1-R肾素分泌，血管阻力3、阻断突触前膜的2-R抑制NA释放的正反馈NA释放外周交感神经活性4、在中枢水平影响交感系统,作用机制,用于轻、中度高血压（一线首选药）高肾素型高血压（首选）心排出量偏高型高血压伴心动过速、心绞痛、心律失常、偏头痛、焦虑症的高血压较好,临床应用,禁忌症心血管方面：心衰（严重左心衰，1阻断）窦性心动过缓（1）房室传导阻滞（1）外周血管痉挛性疾病（血管平滑肌2阻断）支气管平滑肌支气管哮喘（2）注意事项普萘洛尔能延长Insulin降血糖持续时间。长期应用可增加血中甘油三酯（脂肪分解）。小剂量开始用药，每天不超过300mg；不能骤然停药，诱发加重心绞痛，停药前10-14天逐步减量。,禁忌症和注意事项,降压机制：直接作用于小动脉，松弛平滑肌，降低PR，BP代表药物：直接扩血管药物：肼屈嗪、硝普钠K通道开放药:吡那地尔、米诺地尔、二氮嗪,肼屈嗪（hydralazine,肼苯哒嗪）,口服降压药，中、重度高血压，多合用，少单用。特点：直接扩张小动脉平滑肌，降低外周阻力降压对静脉作用弱，一般不引起体位低血压血压下降快，能反射性兴奋交感，心肌耗氧量增加，增加肾素活性（削弱降压效果并诱发心绞痛，可用受体阻断药对抗）,硝普钠（SodiumNitroprusside）,【药理作用与机制】特点：快速、强效、短效降压药理作用：直接松弛小A、小V平滑肌作用机制：硝普钠释放NO激活鸟苷酸环化酶cGMP生成抑制蛋白激酶C（PKC）磷酸化外Ca2+内流、内Ca2+释放胞浆内Ca2+动脉和静脉均舒张BP其扩张血管作用可减轻心脏前后负荷，利于改善心功能,【药动学】口服不吸收，需静脉滴注给药，1-2min明显降压，停药5min血压回升。水溶液不稳定，遇光热及久置分解产生氰化物。需现配现用，淡棕色，变色失效，黑纸包裹避光使用，不宜超过4h，过久易中毒。,【临床应用】高血压危象高血压脑病恶性高血压及伴心衰的高血压患者,【不良反应】,强烈扩血管和降压引起头胀痛、心悸、出汗、呕吐、肌肉痉挛等（停药减量可消失）。滴注过久（72h以上）可致氰化物中毒。（急性精神病、甲减）,钾通道开放药（Potassiumchannelopeners),【作用机制】通过开放血管平滑肌的ATP依赖性的钾离子通道（KATP），K+外流增多，使细胞膜超极化，兴奋性降低，导致电压依赖性Ca2+通道难以激活开放，Ca2+内流减少，内钙降低，松弛血管平滑肌，阻力下降，产生扩血管降压作用。【代表药物】吡那地尔（pinacidil)，尼可地尔(nicorandil），色满卡林(cromakalim)，米诺地尔(minoxidil)、二氮嗪(diazoxide)等。,吡那地尔,【特点】强血管扩张剂。口服易吸收，降压作用持续6h。用于轻、中度高血压，与利尿药、受体阻断药合用。外周阻力降低可引起反射性交感兴奋，心率加快。【不良反应】常见水肿（25%-50%，肾素分泌水钠潴留）；头痛、出汗、呕吐、嗜睡、乏力、心悸、体位性低血压、颜面潮红、鼻粘膜充血、多毛症等。,米诺地尔（长压定、敏乐定）,【机制】主要松弛小A平滑肌，对小V无影响【临床应用】降压作用强大而持久，主要治疗严重高血压和肾性高血压，不宜单用，与利尿药和阻断药合用较好。【不良反应】反射性兴奋交感导致心动过速；肾素分泌增多引起水钠潴留及多毛症（治疗男性脱发）前体药，本身无活性，需要在肝脏转化为硫酸米诺地尔才起作用,二氮嗪（Dizoxide）,二氮嗪为噻嗪类药物，但无利尿作用。降压机制同米诺地尔，作用快而强，iv用于高血压危象及高血压脑病等高血压急症。不良反应多常用硝普钠替代。长时间使用可致血糖激活胰岛细胞膜Ik(ATP)胞内K+外流胞膜超极化Ca2+内流胰岛素释放血糖,抗高血压药小结,12激动剂：优点：不损伤肾血流，对脂质代谢无不良反应，长效者可日服一次。缺点：副作用多，镇静、口干达40%，反跳现象（可乐定），自身免疫，体位性低血压（甲基多巴）。2阻滞剂