宫腔镜手术常见并发症处理及预防(罗雪梅)

宫腔镜手术常见并发症的处理和预防，由于宫腔镜手术具有创伤小、副作用少、治愈率高、手术和住院时间短、适用范围广等优点，逐渐被公认。 随着技术的更新，手术适应范围扩大，但并发症也在增加。 术中、术后出血子宫穿孔和周围器官损伤过度水合综合征空气栓塞等，术中、术后出血、术中、术后出血是宫腔镜手术中常见的并发症。 术中出血多是因为术中切割过深。 子宫肌壁血管层位于粘膜下56mm，约13处子宫肌壁。 用电切环切除深度肌壁全层13，可能损伤血管出血。 术后出血由于宫腔灌注压力降低，膨胀子宫压力降低，出血增加。 处理方法：电凝血。 药物止血：用0.9%氯化钠注射液将肾上腺素(1:1000)0.5mg稀释成5ml注入宫腔。 压迫止血：术终宫腔24号Foley导管，气囊注入0.9%氯化钠注射液10-30ml (视宫腔大小)，压迫68小时后取出。 介入治疗：用不同物质选择性阻塞子宫动脉阻断子宫血流，达到止血的目的。 手术治疗：如果各种止血方法无效，可通过腹腔镜下手术或开腹切除子宫。 子宫穿孔和周围器官损伤、子宫穿孔也是宫腔镜手术中常见的并发症，可并发肠道损伤。 穿孔多见于子宫底部、子宫角、子宫峡部等薄壁部位。 子宫穿孔多与术者经验不足有关，激光或球状电极功率过大或局部停留时间过长，热损伤通过子宫肌层波及膀胱或肠道等邻近器官。 在引起子宫穿孔的操作中，分离粘连时子宫的发生率最高，其次是内膜切除、子宫纵隔切除和内膜息肉切除。 宫颈肌瘤切除术时，肌瘤较大，电切环易损伤肌瘤对侧肌壁，或者电切环易滑入肌瘤生长导致组织变薄的边缘肌壁时差。 一旦发生穿孔，应立即停止手术，寻找穿孔部位。 处理方法：药物治疗：收缩子宫素及抗生素治疗。 手术：腹腔镜探查和开腹探查在寻找穿孔部位后决定处理方案。 预防方法：视野不清楚就不能通电。 原则上经宫颈内膜切除术后每部位切一把刀，达到子宫内膜功能层、基底层及其下23cm的肌肉组织。 宫腔镜下子宫内膜去除术(EA )通电时滚动球，避免停留在原位。 行宫颈纵隔切除术时，子宫底部容易穿戴，应使用腹腔镜监视器。 过度水合综合征、过度水合综合征最初见于经尿道前列腺电切术(TURP )，宫腔镜手术开始后又称为TURP综合征。 TURP综合征是经尿道电切术的严重并发症，是一种以大量灌注液快速吸收、血容量过多和稀释性低钠血症为主要特征的临床综合征。 临床表现为术中不明原因的低血压、高血压、心动过速、焦躁、恶心、呕吐、胸痛、胸部压迫感等，并可引起急性左心衰竭、肺水肿，甚至脑水肿等。 处理方法：吸鼻导管氧气，应用除泡剂(乙醇)，使吗啡无效。 利尿剂如呋塞米注射液40mg加入5%葡萄糖注射液50ml静滴，46h后可再用。 血钠过低(130mmol/L )时，缓慢滴注3%5%的氯化钠溶液250500mL，同时监视血钠浓度，调整用量。 钠可以用必要钠量=(实测血钠正常值-血钠值) 52%体重(kg )来补充。 一般将血钠维持在135mmol/L左右即可(不可过早，不可过剩)。 发生充血性心力衰竭时，应适当使用洋地黄类药物，如有脑水肿征象，应及时脱水治疗，滴注地塞米松。 选择肾功能障碍较少的抗生素。 预防方法：宫腔灌注压力14.7kpa，不得超过平均动脉压。 尽量缩短手术时间，原则上90min。仔细观察宫腔灌注液进出量差异，电解质膨宫液差异1.5L或非电解质膨宫液差异1 l，老年或心肺疾病患者差异750mL时，应停止手术，立即动态监测血钠浓度和体征、血氧饱和度和排尿量等。 复杂宫腔操作、宫颈肌瘤切除术、子宫腺肌瘤内膜电切术前预计手术时间长时，应采用促性腺激素释放激素激发剂缩小肿瘤、减薄内膜厚度等术前预处理。 空气栓塞、空气栓塞少见，发生前无临床症状，发生后危及生命。 空气栓塞的气体来源于膨胀宫液管和组织气化产生的气泡。 如果一定体积的空气不在膨宫前排出子宫，手术初期的气体会通过子宫创面中断的静脉血管进入循环系统，通过下腔静脉进入右心室外，引起心跳停止和急性右心衰竭。 临床表现为焦躁胸痛突然发绀和休克对全身麻醉患者进行co2水平监测，呼气末co2压力下降是空气栓塞的重要早期征象。 处理方法：停止使用注入气体的方法。 反过来转向高屁股的低位。 放置中心静脉导管。 发现心肺功能不全时，立即进行。 心肺复苏。 注入大量0.9%氯化钠注射液促进血液循环，压迫氧仓治疗。 此外，宫腔镜术后可能出现感染、子宫内膜清除