胸痛鉴别诊断最新版本

急性胸痛的鉴别诊断和治疗，概论，胸痛是急诊室内科经常经历的问题，急性胸痛患者是急诊室内科最常见的病人群。据调查，提供急性胸痛地址的患者占急诊室患者的5%-20%，3级医院的20%-30%。由于社会现代化和人口老龄化，急诊室经历胸痛的患者人数呈逐渐增加的趋势。急性胸痛的临床特点多种多样，危险性也有很大的差异。大多数情况下，这可能是急性冠状动脉综合征、主动脉夹层等高危疾病的前兆。越是严重的疾病，预后依赖时间，即诊断越快，治疗越好，心因性胸痛等反对也越好。这种预后不良的疾病如果误诊或漏诊，甚至会导致致命的后果。海外考察研究结果显示，最终诊断为急性冠状动脉综合征的15608名急性胸痛患者中，2992人在急诊室被诊断为心因性胸痛。另一项研究显示，在急诊室被诊断为心因性胸痛的患者中，近3%在回家后30天内发生了恶性心脏事件。相反，如果某个预后好的心因性胸痛误诊为严重的心因性胸痛，会增加患者的忧虑和心理负担，影响生活质量，造成不必要的医疗费用。因此在快速鉴别诊断急性胸痛患者的同时，对其危险性的正确评价、及时准确的处置是目前急诊医生面临的大课题之一。原因，胸部的胸壁组织结构和胸部的器官，组织和膈肌，膈膜部分器官会因炎症、缺血、创伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素引起胸痛的主观感觉。因此，主要原因大体上包括胸部结构性病变、胸壁病变、膈肌长期病变、功能性疾病等。胸部结构疾病，(1)心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定型心绞痛，急性心肌梗塞，急性胸痛患者占大部分的急性冠状动脉综合症，逐年增加。另一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。多种原因引起的纤维素性心包炎都可能引起胸痛，特别是非特异性心包炎的胸痛最严重。(2)非心脏结构引起的胸痛：除胸腔内的心脏外，其他器官结构包括肺、气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下会引起胸痛。(第5页)，1)主动脉病变：最严重的是可能表现为严重胸痛的主动脉夹层。近年来，该病的发病率可能与高血压、动脉硬化发病率增加有关，主动脉夹层检查手段的进展也是该病报告增加的原因之一。某急诊室最近3年确诊的主动脉夹层50例，年龄在30至70岁之间，其中3例为女性，其余为男性，90%有高血压。2)肺疾病：肺组织、器官、支气管和肺血管疾病会引起急性肺栓塞、紧张性气胸、肺叶肺炎、肺癌和严重肺动脉高压等胸痛。(3)胸膜炎：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌等胸膜腔，都会引起胸痛。(。4)食管疾病：常见的食管贲门失弛缓症、反流性食道炎、食管下粘膜破裂症等，其中反流性食道炎常与冠心病心绞痛合并，食道失弛缓症的胸痛在早期可以用硝化甘油缓解。(5)膈病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔占位性病变可能表现为不同程度的胸痛。，2胸壁组织疾病，构成胸腔的皮肤、肌肉、肋软骨、胸腔分布的肋间神经，在炎症、损伤或感染时会引起肋骨软骨炎、带状疱疹等胸痛。乳腺疾病也会引起同侧胸痛。胸壁组织病变引起的胸痛的一个共同特征是病变局部接触或压痛。结论胸壁局部有压痛的胸痛患者应首先考虑胸壁组织的疾病。3个膈下器官疾病，膈下器官，病理状态下可引起胸部疼痛的胃、十二指肠、胰、肝、胆囊等。这种器官的病变大部分表现为腹痛或胸部腹痛，在罕见的情况下只能表现为胸痛，可能引起误诊。我见过一位老人，他出现了阵发性右胸痛，特别是夜间明显，后来被诊断为胃十二指肠多发性溃疡，产后抑制治疗后胸痛没有发作。还有结肠脾曲过长会引起左胸痛的情况，临床上称为结肠脾综合征。4功能胸痛，年轻人和更年期妇女出现的胸痛中功能性胸痛占很大比例，通常有心脏神经症、过度通气综合征等。(急救要慎重)，由此可见，可能引起胸痛的疾病极度繁杂，给临床诊断带来了很大困难。这种胸痛的原因包括缺血性心脏病、高血压心脏病、主动脉夹层、食管胃十二指肠和胆道疾病、植物神经紊乱、心脏x综合征、气胸、颈间神经炎、肋间神经炎、胸膜炎、心包炎、肺栓塞等10多种更常见的疾病，(补充在线下载)心脏x综合症是典型的心绞痛症状，特别是疲劳性心绞痛，运动负荷检查有缺血性ST节段抑郁症，但在脉角检查前后的冠状动脉造影是正常的，排除了可能引起心电图缺血性变化的其他心脏病。也称为微血管心绞痛。冠状动脉低于200微米的微血管及其微循环的结构和功能可能出现异常。根据预后的严重程度，可以分为两大类：不稳定型心绞痛、急性心肌梗塞、主动脉夹层、肺栓塞、急性气胸(尤其是紧张性气胸)。这种胸痛的自然预后不好，死亡的危险很高，所以尽早积极干预是改善预后的唯一方法，因此需要尽快明确诊断。另一类是预后好，一般不危及生命的疾病，如反流性食道炎、肋软骨炎、带状疱疹、胸膜炎、心脏神经官能症等。急诊室要优先关注可能迅速致命的胸痛。特点、胸痛的特点主要通过疼痛部位和放射线部位、疼痛的性质、疼痛时限、诱导因素、缓解因素、伴随症状等五个方面进行说明，这些特点往往包含有诊断和鉴别诊断意义的线索，因此，医生在会见急性胸痛患者时需要重点提问的内容，大部分胸痛只能通过详细的病史咨询进行基本诊断。1部位和辐射部位，胸骨后胸痛，经常心绞痛，急性心肌梗塞，主动脉夹层，食管疾病，纵隔疾病等；以心脏前部位为主要疼痛部位的胸痛见于心绞痛、急性心包炎、左肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等。胸部疼痛经常发生在急性胸膜炎、急性肺栓塞和肋间肌炎。肝或膈病变也可能表现为右胸痛。心脏尖部或左乳头下的胸痛大部分可能是心脏神经官能症等引起的功能性胸痛，也可能是结肠脾曲综合征等。和胸痛部位一样，辐射部位也是告知胸痛原因的重要线索。颈部、下颌骨、左臂脊柱侧弯放射的胸痛通常是心脏缺血性胸痛的代表性症状，在急性心包炎中也可见。背部放射的胸痛见于主动脉夹层，急性心肌梗塞。右肩放射的右胸痛经常提示有肝胆或膈病变。2疼痛特性，相当多的疾病引起的胸痛在心脏缺血性胸痛等疼痛特性上具有一定的特征性。当患者把自己的胸部不适描述为压迫性、压迫性、无聊性或“重物的压迫感”、“绑带感觉”时，强烈的支持是心肌缺血胸痛。最典型的情况是患者在胸前握紧拳头，描述自己的不适。剧痛经常支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。发生主动脉夹层时，经常出现突发撕裂等疼痛，特征性强。针扎或电击等瞬间疼痛见于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹和食管裂孔疝。胸壁的疼痛有很多固定的位置，胸腔内器官疾病引起的疼痛也有很多位置未知的情况。3疼痛时间限制，疼痛持续的时间限制胸痛，尤其对心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛具有很强的鉴别诊断价值。仅1分钟或15秒以下的胸痛、心肌缺血性胸痛、肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疼痛或功能性疼痛。胸痛为2 10分钟，大部分稳定心绞痛，持续10 30分钟，不稳定心绞痛较多。持续30分钟或甚至几个小时的胸痛可能是急性心肌梗塞、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨头疼痛等，这些疾病的疼痛持续很长时间，在短时间内不易消除。(个人认为也非特异性)，4诱导和缓解因素，心肌缺血性胸痛，特别是劳动心绞痛，大部分是由劳动或感情兴奋引起的，包含硝化甘油后，随着心脏耗氧需求的减少，胸痛也会缓解。大部分心绞痛在含有硝化甘油后3 5分钟内可以明显缓解，15分钟以上不缓解可能是心肌梗塞或心肌缺血性胸痛。食管痉挛的胸痛大部分是在吃冷液体的时候诱发的，有时自己发作，包含硝化甘油后可以部分缓解，但启动效果比心绞痛慢。除了食道痉挛引起的胸痛以外，其他非心肌缺血性胸痛不能用硝化甘油缓解。急性胸膜炎引起的胸痛与呼吸或胸部运动有关，可能因深呼吸而恶化，呼吸时可以缓解。肌肉骨骼和神经性胸痛经常在触摸或胸部移动时加重。功能性胸痛与抑郁症有关，过度呼吸性胸痛是由过度呼吸引起的。马洛里-韦氏综合征经常发生在严重呕吐后。了解胸痛的原因和缓解因素有助于分析可能的原因。5伴随症状，其他原因引起的胸痛有其他伴随症状。伴有苍白皮肤、汗腺、血压下降或休克的胸痛见于急性心肌梗塞、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。胸痛和咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病。胸部发热见于肺叶肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性传染病。急性心肌梗塞、肺栓塞、肺叶肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等严重心肺功能的病变严重时，伴有吞咽困难的胸痛暗示食管疾病的存在。胸痛患者在出现严重的焦虑、抑郁、唉叹症状时，要考虑心脏神经官能症等功能性胸痛的可能性。检查，体检急性胸痛患者一般不能进行完整、系统的体检。因为在大多数情况下，状态不能让医生有足够的时间。因此，以基于患者病史特征及个人临床思维分析的集中身体调查为目标是很重要的。首先要注意血压、脉搏、呼吸、体温、主动脉夹层可疑时要测量四肢血压等生命体征。大部分血压低的患者经常同时出现皮肤湿度高的症状。颈部要注意是否有异常血管搏动。有时主动脉弓节拍会在胸骨上引起异常的搏动。颈静脉充盈或激怒的肠可在心包压迫塞、肺栓塞等引起的急性右心衰中发现。机关有无偏移是简单有用的征兆，但容易忽略。胸部检查当然是重点，要注意胸腔是否有单侧隆起，局部皮肤异常，触痛压痛；注意肺呼吸音的变化，是否有胸膜摩擦音。心脏系统的大小、心脏声音强弱、杂音和心包摩擦音是心脏检查的内容，这一事实遗憾地表明，胸痛患者中心脏征兆很少发生变化，对鉴别诊断没有多大帮助。腹部也要注意是否有压痛，特别是剑突下，胆囊部位等。对于疑似肺栓塞的患者，不要忘记检查下肢是否有肿胀、下肢深静脉血栓形成的依据。需要进行一些辅助检查，以进一步确定和验证辅助检查、病因。血液循环是判断是否有感染的必要检查，心电图、肌钙蛋白、心肌酶是诊断急性心肌梗死的重要手段，d二聚体在诊断急性肺栓塞方面有很好的支持价值，动脉血气分析、胸部x线检查有助于判断是否有气胸和呼吸衰竭。大便潜血检查的主要目的是排除非典型消化性溃疡，腹部b超有助于判断肝、胆囊、膈疾病的存在，心脏超声、主动脉螺旋CT对主动脉夹层的检出率高，冠状动脉造影是对反复胸痛、心电图正常的冠心病患者有用的检查手段。治疗原则及程序，治疗急性胸痛患者要注意两个原则。第一，要迅速排除急性心肌梗塞、主动脉夹层、肺栓塞、紧张性气胸等最危险、最紧迫的疾病。第二，对不能明确诊断的患者，要定期留在医院观察病情的演变，严重防止院外突然死亡等严重心脏事件。具体处理过程如下。(1)首先要判断病情的严重性，对生命体征不稳定的患者立即开始生命