晕厥的诊断、鉴别诊断及治疗PPT课件

沧州市人民医院心内二科何洪月,晕厥的诊断鉴别诊断,什么是晕厥？,晕厥（Syncope,Faint）是一过性脑供血不足引起的意识障碍。表现为突然意识丧失，摔倒在地，片刻后即恢复如常，俗称昏倒或昏厥。,晕厥的特点,短暂意识丧失具有自限性常导致摔倒发作快恢复：自发、完全、通常很迅速,根本的机制：短暂的全脑血流灌注不足,脑血流供血特点,血供丰富：人脑重量平均1.5kg，占体重23。脑血供丰富，成年人约占机体总血流量的1520，儿童脑血供更为丰富，占40。氧耗量占机体总氧耗量的2025。脑动脉供血中，双侧颈动脉供血600-800ml/min，占脑血流量80，而椎基底动脉供血20，其中主要供给脑干的延髓。脑组织每100g供血50ml/min，当供血30ml/min时，就会发生晕厥。,脑血流供血特点,有氧供能：脑组织本身糖原储存很少，其供能几乎完全依赖于血液中的葡萄糖输送；脑组织对缺氧很敏感，因而对缺氧的耐受力极低。当脑组织完全缺氧3s时，患者就会发生黑矇，而当缺氧610s时就会发生晕厥，当缺氧1020s时就会发生阿斯综合征。人脑耐受缺氧的可逆时间46min。脑血流自动调整：脑血流自动调整下限为血压80/50mmHg，当血压600msHV间期100ms心房起搏诱发结下阻滞,病例一,男性41岁，反复晕厥，ECG、运动试验、超声心电图均为发现异常。电生理检查诱发出AVNRT伴低血压。射频消融后随访4年，无晕厥发作。,病例二,电生理诱发出多形室速,病例三,电生理诱发出单形室速,颈动脉窦按摩,方法：先左后右，510秒（非阻断性）结果判断：3秒以上停搏和（或）收缩压下降50mmHg以上，伴症状，称为CarotidSinusSyndrome（CSS）禁忌症：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑血管疾病，3个月以内心肌梗塞风险：TIA1/5000,直立倾斜试验,直立倾斜试验是诊断血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具,直立倾斜试验,直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具。在Raviele等报道的未用药物诱发的倾斜试验中，倾斜时间为45分，倾斜度为60度，35例正常对照者没有一例出现晕厥，特异性为100%。关于诱发药物对倾斜试验的特异性的潜在影响，Natale等报道，应用小剂量异丙肾上腺素，倾斜角度为60度、70度、80度时倾斜试验的特异性分别为92%、92%、80%。没有诱发药物的情况下倾斜试验的特异性为90%左右。在有诱发药物的情况下，倾斜试验的特异性降低，但不影响其临床应用。,体位改变导致1-1.5升的血液因重力的作用滞留在膈肌以下的循环系统回心血量骤减。血管迷走性晕厥的病人因自主神经对血管系统的调节功能障碍而引起急性血压骤降或脑供血不足同时伴或不伴心率骤降。倾斜床试验阳性表现及分型Type1混合型：血压下降伴心率下降，心室率不低于40次或低于40次但持续时间短于10秒可伴有小于三秒的窦性停搏。Type2心脏抑制型：血压下降伴心率下降，心室率低于40次持续10秒以上。不伴窦性停搏的为IIA型，伴窦性停搏大于3秒以上的为IIB型。Type3血管抑制型：心率下降小于峰值的10%，以血压下降为主。特别型1：试验时心率增加小于10%特别型2：试验开始至晕厥发生前心率持续高于130次。,60-80度,病人在静息状态下休息15分钟后被倾斜至60-80度在心电及血压监护下45分钟。,直立倾斜试验,直立倾斜试验+临床电生理检查,倾斜试验结合侵入性电生理检查能提高晕厥病因的诊断率。Sre等对连续86例不明原因的晕厥病人进行电生理检查或直立倾斜试验，其中29例（34%）电生理检查异常（其中21例诱发出持续性单形性室性心动过速），电生理检查正常的57例患者中，有34例（40%）倾斜试验阳性，有23例（26%）患者仍诊断不明。Fitzpatrick等分析了322例晕厥患者的资料。322例患者中有229例（71%）常规电生理检查异常，其中房室传导疾病占109例（34%）、窦房结功能不全占68例（21%）、颈动脉窦综合征占32例（10%）、持续性室性心动过速占20例（6%）；其余的93例患者电生理检查正常，其中71例行倾斜试验，阳性者有53例（75%）。,超声心动图,超声心动图检查很少能对晕厥的原因提供明确的线索，但可以发现晕厥患者是否患有器质性心脏病也可用于对体格检查中疑有血管异常的患者进行进一步评价。对特定患者的颈动脉和/或锁骨下动脉系统进行评估可能发现晕厥原因。超声心动图可检出心脏瓣膜或结构异常，如瓣膜狭窄、关闭不全、脱垂，腱索断裂，肥厚性心肌病，心包积液，先天性心脏病，心房粘液瘤，主动脉夹层，心肌梗死后室壁瘤等。,心室晚电位（VLP）,QRS波终末部和ST段上的高频，低振幅的碎裂电活动，它的存在提示心室内存在缓慢传导区，有潜在的折返途径，在适宜的条件下可能发生折返性室速。,心室晚电位（VLP）,22岁，男性，反复心悸、冷汗、黑朦、晕厥14年。其父猝死。,心室晚电位（VLP）,心室晚电位（VLP）,心室晚电位意义不因原因晕厥：VLP阳性，提示病因为室速。心梗、心肌病：VLP阳性，有猝死危险。反复持续性室速：VLP阳性，表明为折返机制。反复晕厥室速：VLP阳性，安装抗心律失常起搏器。持续性室速：VLP阴性，提示室速机制不是折返。,神经病学检查,传统的神经病学检查手段如脑电图、头颅CT、头颅MRI在晕厥病人中很少有阳性发现。,何时住院查因？,怀疑或已有严重的心脏病不正常的心电图怀疑有慢性心律失常活动时晕厥体位性晕厥晕厥导致严重的外伤猝死的家族史无器质性心脏病者突发性心悸反复发作,何时住院治疗？,慢性心律失常导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥器质性心脏病或肺心病中风或器质性神经病心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗,不规范的诊断流程：漏诊的元凶？,美国卫生与医疗管理局针对1992-2000年8年里面急诊诊断晕厥病人中ECG使用情况的大型权威调查：228，832个晕厥病人在ACP指南公布前的1992-1997年的5年间，只有57%的病人接受了ECG检查。即使在指南公布后的2年里面也只有59%。所有住院接受治疗的病人中也只有79%接受了ECG检查。,不规范的诊断流程：漏诊的元凶？,来自英国邓肯大学医学院的调查揭露了相似的问题：100个诊断晕厥的病人中40%的有器质性心脏病的病人、28%的心电图异常的病人和44%大于70岁的老年人没有收住院。一共只有75%的病人做过心电图。,晕厥的起博治疗,有大量证据（A/B级）表明，心脏抑制性颈动脉窦性晕厥,病窦和获得性房室阻滞适合安装心脏起搏器。恶性室性心律失常适合安装ICD。由于心衰或无症状性左室功能不全引起的可考虑CRT或CRTD治疗。原则上具体参照ACC/AHA指南。,神经介导性晕厥的治疗,神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能避免诱发因素。对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗。对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择，但没有一种药物的长期疗效得到明确证实.,晕厥的治疗原则,主要目标：减少复发降低死亡率次要目标防止晕