颈椎病针刀选修课

颈椎病的针刀诊治思路及操作要点,福建省人民医院骨科 修忠标,颈椎病,1.颈椎病是疼痛科、骨科、康复科、中医科神经内科、心内科等学科的常见病和多发病。2.据统计，世界上现有1.2亿人罹患颈椎病。,颈椎病,3.颈椎病正向着年轻化、知识化、信息化人群挺进。,4.严重地影响人们的工作、学习和生活。,呵护颈椎，关爱健康,颈椎解剖特点,颈一环椎不似椎无棘无体横最长椎周不附椎枕固头颈晕痛环齿错颈二枢椎特点多棘突粗大不等叉椎板最宽不等称横突短小危险多,三四棘突短小深棘突易触屈变直第五颈椎最前凸移位病变它最多第七颈椎最稳当应力集中损伤多颈椎疾病分硬软软松硬整效更高,骨性解剖特点,第一颈椎不似椎第二颈椎特点多第五颈椎易病变第七颈椎应力大,骨性解剖特点,骨性解剖特点,骨性解剖特点,骨性解剖特点,颈椎横突的骨性解剖,颈椎横突的特点是短、宽、小。位于椎体和椎弓根的侧方，关节突的前方。横突上面有一较深的为颈神经通过的脊神经沟。横突的尖部有前、后两个结节，主要是斜角肌的起点处。,颈椎骨间连接,椎体间有五个关节相连：椎间盘、钩椎关节、关节突后纵韧带较宽，中部厚而坚实，故正后方间盘突出较少，但易退变钙化棘上韧带发达成为项韧带，颈椎不稳时易钙化前纵韧带、黄韧带、棘间韧带、横突间韧带,颈前肌群,颈项部肌肉,颈项部肌肉,胸锁乳突肌,颈长肌 斜角肌,颈项部肌肉,前、中斜角肌分别都起于横突的前、后结节。并且从起点发出的腱纤维前后交叉行走并相互交织成网状结构。,前中斜角肌,项韧带,斜方肌,斜方肌,肩胛提肌,头颈夹肌,椎旁肌,颈椎横突,颈椎横突及其后的关节突有许多肌肉附着，自前向后有颈长肌、头长肌、前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌、肩胛提肌、颈夹肌、颈髂肋肌、颈最长肌、头最长肌、头半棘肌、颈半棘肌及多裂肌等。其中前、中斜角肌在神经根型颈椎病中尤为重要。,肌 性 解 剖,椎枕肌,椎枕肌,椎枕肌,后 面 观,侧 面 观,枕颈部动力稳定、运动系统-枕骨下肌群,枕骨下肌群功能解剖学分类：头伸肌群：头半棘肌止于项平面区、为控制头部屈伸 的肌群；头旋转肌群：胸锁乳突肌、头夹肌、头最长肌、止于 乳突区；头固有肌群：椎枕肌止于项下平面区，为头屈伸、旋 转肌群的稳定肌群；,颈 椎 运 动 学,头的屈伸主要寰枕关节旋转主要在寰枢关节颈部屈伸主要下颈段,颈 椎 生 物 力 学,脊柱稳定系统脊柱内源性稳定系统-静力性平衡（椎体附件、椎间盘、韧带）脊柱外源性稳定系统-动力性平衡（颈项部肌肉的调节和控制）,椎动脉分段1、椎前段2、橫突段3、寰椎段4、颅内段,椎动脉,椎动脉,前支 颈丛(C1-C4) 臂丛(C4-T1)颈脊神经 后支 后内侧支 后外侧支,颈脊神经组成,颈丛,颈 从,颈1-4神经前支组成颈丛，支配颈部肌肉、膈肌、及颈、枕、面部感觉。后支形成颈后丛，C2后支发出枕大神经，受刺激时出现枕下肌痛、头皮感觉异常,股,脊神经,组成和位置,C5C8,T1大部,臂丛,锁骨下动脉,前斜角肌,中斜角肌,第一肋,干,束,臂丛的应用解剖,C5-8 T1前支 斜角肌间隙,臂丛,臂丛的组成和位置,臂丛的分支,1. 胸长神经-前锯肌 翼状肩2. 胸背神经-背阔肌3. 肌皮神经,肌皮神经,腋神经,胸长神经,胸背神经,锁骨后方,腋窝,4. 正中神经5. 尺神经 6. 桡神经7. 腋神经,内侧、外侧、后束,手部痛麻与颈神经的关系,一个指麻神经根 一组指麻神经干 一只手麻神经丛 部位不清找后支,上臂痛麻与颈神经的关系,肩五肘六掌桡七 掌尺第八臂内一五拇六食七中指第八无名小指一,根性卡压的常见部位,根性卡压,椎管内,椎管外,椎体 椎间盘 侧隐窝 黄韧带等,肌性,骨性,斜角肌,止点 第一肋,肌腹,起点 横突前后结节,（直接）,（间接）,椎旁肌,颈椎移位 斜角肌紧张,颈上N节，位第2、3颈椎横突前方，最大。颈中N节，最小，有时缺如。颈下N节，位椎动脉起始部后方，常和第1胸N节合并，此节又称星状N节,颈交感神经,1）经灰交通支连于8对颈N，并随颈N分布至头颈部，上肢的血管、汗腺、竖毛肌。2）伴邻近A行走，形成颈内A丛、颈外A丛、锁骨下A丛等，伴随A的分支至头颈部的腺体、平滑肌（瞳孔开大肌、血管等）。3）由N节发出器官支，如咽支，心上、中下神经等。,颈交感神经,颈椎病的定义,颈椎病：（1992年颈椎病会议） 因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激压迫邻近组织，并引起各种症状和/或体征者。,病因（一）,颈椎间盘退行性变(Degeneration of cervical discs)进一步椎间隙变窄，关节囊、韧带松弛，脊柱稳定性下降。椎体、钩椎关节、关节突关节、黄韧带增生等。如此恶性循环，压迫脊髓、神经、血管等。,1,1. 增生的小关节,2,2. 椎体骨赘激压神经根和椎动脉,3,3. 突出物压迫脊髓,4. 小关节骨赘激压神经根,4,1,4,病因（二）,损伤（injury） 慢性积累性损伤如长期伏案工作可加速退变过程急性损伤可加重和诱发症状,病因（三）,发育性椎管狭窄（developmental spinal stenosis ）胚胎或发育过程中椎弓根过短椎管矢状径小于1416mm,病因（四）加速性损伤 acceleration injury 一种常见的急性损伤,临床分型,根据受压组织的不同可分为：颈型神经根型脊髓型椎动脉型交感型混合型,临床表现,1.颈肩症状： 临床分型为颈型。表现颈肩及枕背部不适，颈部活动受限。2.脑血管、神经症状： 是椎动脉、颈交感神经受激压所引起。表现如脑供血障碍及头、面、五官，乃至心血管等症状。临床分型为椎动脉型或交感神经型。,临床表现,3.颈脊神经受激压的症状： 临床分型为神经根型。表现为肩、背、上肢放射性痛、麻木、肌萎缩、功能障碍等。4.颈脊髓受激压的症状： 临床分型为脊髓型。表现为不全瘫或截瘫、共济失调、步态失稳、二便障碍、病理反射阳性等。,颈型体征,青壮年多见，与长期低头等职业相关颈部活动受限或者强迫体位，部分患者有上肢异常情况可自动缓解及易复发,神经根型症状,颈肩痛出现率最高上肢放射性疼痛、麻木、感觉异常，有定位意义上肢肌力减退 手指不灵活,皮节定位,颈神经根受压及相应临床表现,神经根型颈椎病体征,颈肌紧张，头喜偏向患侧颈椎生理屈度消失上肢肌肉萎缩棘间、横突、斜方肌、肩袖及三角肌处压痛上肢牵拉试验、压头试验、Jackson试验阳性,神经根型颈椎病特殊检查,神经根型颈椎病特殊检查,神经根型颈椎病特殊检查,脊髓型颈椎病症状,颈痛，定位不明显四肢无力，最早出现行走不稳持物不稳自下而上的上运动神经元损伤的表现,脊髓型颈椎病体征,手指不灵活，快速运动困难Hoffmann试验阳性肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射亢进膝腱、跟腱反射亢进踝阵孪阳性巴氏征阳性,脊髓型颈椎病体征,脊髓型颈椎病体征,脊髓型颈椎病体征,脊髓型颈椎病体征,脊髓型颈椎病体征,脊髓型颈椎病体征,脊髓型颈椎病体征,脊髓型颈椎病体征,交感型颈椎病症状,交感兴奋：头痛、头晕、恶心、呕吐、视物模糊、眼胀、心率不齐、头颈及四肢出汗异常、耳鸣交感抑制：头昏、眼花、鼻塞、心动过缓、血压下降、胃肠胀气,椎动脉型颈椎病症状,眩晕：主要症状，旋转性、浮动性或摇晃性，头部活动时加重。头痛：椎基底供血不足而侧支循环血管扩张引起。多在枕、顶、颞等处的胀痛。视觉障碍：突发性弱视，短期内可自动恢复猝倒：椎动脉受刺激痉孪所致，多在头部突然旋转或屈伸时出现，站起可继续正常活动。其他：感觉、运动障碍、精神症状。,曲度消失,颈椎不稳颈椎序列差,间隙变窄、骨赘形成, 脊髓受压, 脊髓受压,颈椎病的诊断,1、具有一种或多种临床症状者；2、颈部的检查： (1) 主动或被动颈椎活动范围检查异常。 (2) 颈部触诊:颈椎关节突关节压痛、肌紧张、棘突 偏歪等阳性体征。 (3) 各种试验检查阳性。3、颈椎X线检查：常规拍摄颈椎正、侧、开口位X线 片，必要时加照颈椎左、右斜位及过伸、过屈位片。4、其他：如 CT、MRI（MRA）、脑彩超、肌电图检查等。,鉴别诊断,1.脊髓型颈椎病 （1）肌萎缩侧索硬化症： 脊髓型颈椎病发病年龄多在50岁以上，而肌萎缩侧索硬化症多系40岁左右，发病突然，病情进展迅速，常以肌无力改变为主要症状，一般无感觉障碍。肌萎缩以手内在肌明显，并由远端向近端发展出现肩部和颈部肌肉萎缩，而颈椎病罕有肩部肌肉萎缩，故应检查胸锁乳突肌和舌肌。EMG示胸锁乳突肌和舌肌出现自发电位。,（2）脊髓空洞症： 脊髓空洞症系脊髓慢性退行性变，脊髓内空洞形成，白质减少，胶质增生。多见于青壮年发病。病人可出现感觉分离现象，呈痛、温觉消失，触觉及深感觉存在。因关节神经营养障碍，无疼痛感觉，出现关节骨质破碎脱落，关节活动范围扩大或异常运动的神经性、创伤性关节炎，称之为Charcot关节。MRi示脊髓内有与脑脊液相同之异常信号区。,2.神经根型颈椎病 由于颈椎退变压迫单根或多根神经根，可出现与周围神经嵌压综合征相似的症状，如胸廓出口综合征、肘管综合征、桡管综合征和尺管综合征等。但这些综合征均有局部的骨性和纤维性嵌压神经的因素，而神经根型颈椎病致压因素为颈椎间盘突出、颈椎钩椎关节增生等，凭借仔细体检和影像学分析以及EMG可以确定。,3.椎动脉型颈椎病 此型颈椎病表现复杂，鉴别诊断较为困难，应排除梅尼埃病，眼肌疾患所表现的症状相似。颈椎动力位片示颈椎不稳和椎动脉造影或磁共振成像椎动脉显影（MRA）显示椎动脉狭窄、迂曲或不通等，可作为此型颈椎病诊断的参考。,4.交感型颈椎病 临床征象复杂，常有神经官能症的表现，且少有明确诊断的客观依据。当除外心脑血管疾病，X线颈椎动力位摄片示有颈椎不稳时，用0.5%普鲁卡因5-8ml行颈硬膜外封闭后，原有症状消失可诊断此病。5.颈椎其他病变：颈椎肿瘤、结核、炎性病变。,治疗,保守治疗可口服药物、牵引、按摩、封闭等，但力度很小,治疗,手术治疗力度大、损伤大、副作用大、花费高,针刀疗法:是治疗颈椎病安全、有效的方法。,治疗,“针刀松解术”介于它们之间，既具有针的作用，又具有刀的作用，减压减张的力度较大 , 花费小, 损伤小。,针刀类型,-,中医采用“望、闻、问、切”四诊方法 辩证论治西医采用“视、触、叩、听”四诊手段 辩病论治。针刀医学通过“问、看、查、按”四诊 辩位论治。,如何进行准确的辩位论治,熟悉解剖-全面:大体、局部、精细（特别是相互间的位置关系）、体表、动态、立体 了解功能-彻底:(如:项韧带)询问病史-仔细:检查体征-细致:辅助检查-明确:综合分析-准确:针刀治疗-到位:,针刀治疗“五”字法,纵横二个方向六种基本手法切摆铲 三种运动形式,治疗手法的选择： 硬切-软摆 囊切-肌摆 骨尖处只切不摆 神经血管处只摆不切,针刀松解哪里？,1、头面、五官的症状： 如眩晕、头痛、耳鸣、视力模糊、失眠等。 其病变部位： 主要在上下项线之间。 其次在上位颈椎的后关节、C2棘突旁、 C1-5 横突 。,根据症状判断病位,2、上肢的症状：如肩、臂、手指的疼痛麻木。 其病变部位： 主要在C4-T1后关节、横突。 其次在冈上窝、冈下窝、肩胛内上 角、肩关节盂外侧和盂下、 肱骨内外上髁、腕横韧带等,根据症状判断病位,在针刀临床中，仅用脑子去看病是远远不够的，更重要的是用手去诊病。 1. 仔细的寻找压痛点、条索、硬结； 2. 触摸其范围、方向和层次； 3. 精确定位； 这是针刀治疗的关键之所在，也是我们针刀医生的基本功。,仔细触诊判断病位,针刀如何松解？,病变部位定位和针刀入路层次（枕部）,枕部（颅底上下项线之间）： 枕大神经穿出（相当于枕外隆突旁2.5cm）枕小神经穿行（相当于枕外隆突旁开5cm）乳突部有耳大神经穿行。 这三条神经卡压常可引起额、颞、枕部的疼痛。 这三个部位是我们治疗头痛、眩晕 的首选治疗点。,1、项韧带线： 即后正中线，松解项韧带，层次不一定到骨面，可横切。2、项韧带旁线： 即后正中线旁开1.52.0cm，此处多为斜方肌筋膜损伤。刀口线与人体纵轴平行垂直于皮肤刺入，不一定到骨面，纵横切割。,病变部位定位和针刀入路层次（项部）,3、关节突线： 后正中线旁开34cm，颈部肌肉最薄弱处，刀口线与人体纵轴平行，与骨面呈45角斜刺，先松解肌筋膜，再达关节突骨面，松解关节囊、并可沿关节突的骨面向内外铲拨。,病变部位定位和针刀入路层次,4、关节突外侧缘线： 后正中线旁开46cm，当颈侧肌筋膜筋挛时，此处压痛、条索明显。斜向内侧进针，松解关节突外侧缘的肌筋膜、关节囊。,病变部位定位和针刀入路层次,5、横突后结节线： 在环状软骨水平，胸锁乳突肌后缘可扪及C6横突后结节，从乳突至C6横突做一连线，在此连线上，从乳突尖一一往下扪,可摸到各颈椎的横突后结节。侧位直刺进针。,病变部位定位和针刀入路层次,6、横突前结节线： 在胸锁乳突肌前缘，侧位或仰位直刺进针。 注意：横突前、后结节均应逐一摸清定准，进皮后先松解肌筋膜，再摸索摆动进针达横突骨面后小幅度的铲切，刀口线始终与人体纵轴平行。,病变部位定位和针刀入路层次,颈椎的针刀操作技巧,分层次针刀松解法： 针刀快速进入皮下，然后分层次突破。先突破浅筋膜，再突破深筋膜，最后到骨面，而不是一刀直刺骨面。每到达一个层次后稍停，不要忙于铲切，而是仔细感受刀下的硬度，一旦碰到硬结，就快速突破。不大幅摆动，不在骨面上刺激。并且，根据患者的感觉调整进针的方向和层次。 优点：能松解到各个层次的病灶，又很少损伤和出血，更能最低限度的减轻病人痛苦。,案 例 一,一般情况：患者郑某，男，53y，长时间从事电焊工作。颈部酸痛僵硬10余年，加重伴左上肢麻木及头晕、偏头痛1年。,案 例 一,病史10余年前开始出现颈部酸痛及僵硬感，活动后可稍缓解，未予重视及治疗，症状反复。1年前症状加重并出现左上肢麻木及头晕、偏头痛、失眠，经省内多家医院就诊，予以牵引、按摩、推拿及口服非甾体抗炎药及抗焦虑药物等治疗，症状无明显改善。既往有胃十二指肠溃疡病史。,案 例 一,体检颈椎曲度变直，枕骨下项线、双侧椎旁肌及棘突间压痛，颈16横突压痛，双肩胛提肌止点及冈上肌、冈下肌压痛，上肢感觉肌力正常，霍夫曼征阴性，压颈试验阳性，左侧臂丛神经牵拉试验阳性，旋转诱发试验阳性。,案 例 一,影像学检查,案 例 一,诊断颈椎病（椎动脉型+神经根型）治疗策略药物治疗？物理治疗？手术治疗？,案 例 一,针 刀 治 疗,案 例 一,手 法 治 疗,案 例 一,疗效行颈部针刀松解治疗1次后头晕及偏头痛消失，左侧颈部酸痛及僵硬、左上肢麻木感明显改善，右侧颈部仍感活动不灵活、右肩部酸胀感。再行针刀治疗3次后，症状基本缓解。3个月后复查无复发。,患者海峡都市报社工郑发荣，赠送锦旗感谢修忠标主任运用针刀疗法治疗困扰他三十年的颈椎病。,案例二,患者林某，女，54岁，颈部酸痛不适伴头晕1年，加重2月。缘于长期低头干活致颈肩部酸痛不适，伴头晕，无视物不清及恶心感，劳累后加重，休息后可缓解，无四肢麻痛、无力及踩棉花感，就诊外院查颈椎X线片示：“颈椎病”，予“止痛、理疗”等处理（具体不详），症状反复发作。查体：颈椎曲度变直，双侧椎旁压痛，无放射痛，下项线及双侧斜方肌压痛明显。颈椎X线片：“颈椎曲度变直，C4-7椎体骨质增生，C5/C6椎体间隙变窄” 。诊断：颈椎病治疗及效果：行颈部“小T”针刀松解治疗1次后颈部酸痛及头晕明显改善，再行1次治疗后患者症状基缓解。3个月后复查症状无复发。,案例二,案例三,患者林某，女，52岁，颈部不适伴头晕、右上肢麻木1年。1年前出现颈项部酸痛、僵硬，伴头晕、恶心、呕吐，右上肢麻木，影响夜间睡眠，无耳鸣、耳聋，无视物旋转及踩棉花感，就诊当地医院，诊断为“颈椎病”，予“活血化瘀、营养神经、止痛等治疗，症状反复发作。查体：颈椎曲度变直，C3-C7棘突及双侧椎旁压痛，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，右手第1-3指皮肤感觉较左侧减退 。磁共振平扫示：“颈椎曲度变直，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘向后缘突出，硬膜囊前缘受压” 。 诊断：颈椎病治疗及效果：行颈部“小T +三穴九点”针刀松解治疗1次后颈部酸痛及头晕、恶心明显改善，右上肢麻木改善，睡眠改善，再行1次治疗后患者症状基本缓解。3个月后复查症状无复发。,案例三,案例四,患者吕某，女，46岁，反复颈肩部酸痛伴右上肢麻痛5月，加重1周。5月前出现颈肩部酸痛伴右上肢麻痛，低头或颈部旋转时加重，无伴头晕、头痛，无视物不清感，外院行“理疗、营养神经”等治疗，效果不佳。1周前低头劳作后症状加重。查体：颈椎曲度变直，