致命性心律失常的急诊处理

.,致命性心律失常的急诊处理,.,学习重点,什么样的心律失常会致命致命性心律失常的识别和分类常见致命性心律失常的ECG表现致命性心律失常的处理原则常用紧急处理方法,.,心律失常的致命性,病理生理：心排血量不足：心、脑供血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭,.,致命性心律失常的识别及分类,心动过速QRS波群宽窄心律规整有无QT延长或预激综合征史心动过缓窦缓、窦停阻滞窦房阻滞房室阻滞,.,心动过速,分类窄QRS波形心动过速（QRS0.12秒）常见于窦性心动过速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速、附加旁道介导的心动过速、房性心动过速。（均为室上性）宽QRS波形心动过速（QRS0.12秒）常见室性心动过速、室上性心动过速伴差异性传导、预激综合征（旁路前传的心动过速）,.,快速鉴别致命性心律失常要诀,快慢宽窄PR齐,.,常见致命性心律失常ECG,室上性心动过速房颤、房扑预激综合征室性心动过速：单形、多形室颤、室扑窦性停搏、窦性心动过缓房室传导阻滞（II度II型以上）,.,室上性心动过速,.,阵发性房颤,.,心房扑动,.,预激综合征WPW,.,预激综合征的ECG特点,PR间期Delta波QRS间期WPW短有长LGL短无正常Mahaim正常有长,.,LGL型预激综合征,房颤伴预激,.,室性心动过速,室性融合波,.,RonT,RonT,尖端扭转型室速,.,室速、室颤,.,窦性停搏，交界性心律,.,II度II型房室传导阻滞,.,III度房室传导阻滞,.,致命性心律失常紧急处理,首先要确认的情况有无症状：急性意识改变、进行性严重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克有无血流动力学改变：血压下降临床其它情况：各脏器疾病原则挽救生命改善症状去除病因,.,治疗心律失常时要评估的项目,各脏器疾病及功能心脏：病窦（慢快综合征）、预激（伴房颤）、长QT综合征、心功能、心脏血栓肺、肾功能原用药物洋地黄类、阻滞剂、胺碘酮血电解质,.,对已引起血流动力学障碍的致命性心律失常的紧急处理,心动过速：电复律和/或胸外按压药物心动过缓：胸外按压和/或紧急体外心脏起搏药物,.,对未引起血流动力学障碍的致命性心律失常的处理,药物抗心律失常药物非抗心律失常药物：钾、镁、洋地黄类、腺苷非药物机械刺激迷走神经拳击胸外按压电复律起搏超速抑制,.,心动过缓治疗,阿托品首次剂量：0.5mgiv；可在35分钟内重复给药0.5-1.0mg，直至总量达0.04mg/kg或总剂量为3mg可以气管内给药急性心肌梗死者慎用对发生在结下部位的阻滞无效,.,心动过缓治疗,体外经皮起搏有症状的心动过缓患者经皮心脏起搏是I类适应症对于有血流动力学不稳定的高度房室传导阻滞（莫氏二度II型或三度）的患者也应即该行心脏起搏,.,心动过缓治疗,其他可选择的药物肾上腺素：起始剂量210g/min，从低剂量滴定至有效剂量多巴胺：210g/kg/min，从低剂量滴定至有效剂量异丙肾上腺素因有诱发房性心动过速或心房颤动的可能。现已渐取消用于治疗心动过缓,.,心动过速的电转复治疗,原则：最快的速度，最安全的方法，最佳的能量同步低能量电复律非同步高能量电复律,.,同步低能量电复律,电击点落在QRS波群出现时，可预防电流落在“易损期”（相对不应期）可用于以下心律失常（血流动力学不稳定）初始电量（单相）折返性室上性心动过速：50100J心房扑动：50100J心房颤动：100200J单形性室性心动过速：100J,.,非同步高能量电复律,可用于以下心律失常多形性室性心动过速心室颤动无脉室速初始电量：单相波：360J双相波：120J200J（如果不知道多大安全除颤能量，则首选用200J）,.,治疗心动过速常用药物（I类）,心律平：70mg稀释后静推（5min），1020分钟后无效可重复12次主要用于房颤、房扑、预激综合征有严重心力衰竭者禁用,.,治疗心动过速的常用药物（I类）,利多卡因二线药物，当胺碘酮无效时辅助用于室性心动过速或室颤用法：冲击量：0.5-0.75mg/kg，510分钟静推，维持量：1-4mg/min，总量不超过3mg/kg。中毒反应：语言不清、意识改变、肌肉抽动、眩晕、心动过缓,.,治疗心动过速的常用药物（II类）,受体阻滞剂：倍他乐克：5mg，3分钟静脉推完；如有必要可每间隔5分钟给药一次，直至总量达15mg艾司洛尔：0.5mg/kg稀释后静推1分钟，5分钟后可重复一次，维持量0.05-0.3mg/kg/min用于室性心动过速风暴患者（定义：24小时内超过2次室速发作；发作时间超过数小时；多见于器质性心脏病），单独或联合应用胺碘酮静脉注射用于伴窦性心动过缓的尖端扭转型室速，与起搏器联合治疗,.,治疗心动过速的常用药物（III类）,胺碘酮可用于窄或宽QRS波形心动过速（室上性或室性心动过速）可用于房颤伴预激综合征可用于血流动力学稳定或不稳定的心动过速（包括心力衰竭）不能用于长QT间期引发的室性心动过速副作用：低血压、心动过缓、肝损害,.,治疗心动过速的常用药物（III类）,胺碘酮用法150-300mg入2030ml生理盐水或葡萄糖液中10分钟推完，必要时，3-5分钟后可重复150mg；维持剂量1mg/min持续6小时静点，再减至0.5mg/min静点，最大剂量2.2克/日,.,治疗心动过速的常用药物（IV类）,非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）主要通过阻滞房室结传导，减慢心室率，为二线药物用于窄QRS波的心动过速（折返性室上性心动过速）在严重左心室功能不全时，此类药慎用预激综合征合并房颤或房扑时钙拮抗剂禁用,.,治疗心动过速的常用药物（IV类）,维拉帕米方法1：2.5-5.0mg，iv，2-3分钟内推完，如未见效或未出现副作用，每15-30分钟可重复使用5-10mg直至总量达20mg方法2：5mg，iv，q15min，直至总量30mg,.,治疗心动过速的常用药物（IV类）,地尔硫卓15-20mg(0.25mg/kg)静脉推注,2分钟内推完如有必要，15分钟内可再静推20-25mg(0.35mg/kg)以后用5-15mg/h的速率静点维持,.,治疗心动过速的其它常用药物,西地兰：0.4mg稀释后缓慢静推，2小时无效可再给0.2-0.4mg主要用于房颤或房扑、室上速伴有心功能不全者首选不能排除预激综合征者禁用,.,治疗心动过速的常用药物,腺苷：可用于窄QRS而齐的心动过速（折返性室上性心动过速）用法：静脉快推6mg，12分钟未转复，可重复二次12mg，iv，间隔12分钟。中心静脉给药，剂量减半可安全有效地用于孕妇副作用：有引发胸痛、支气管痉挛、加速旁路传导的危险。面色潮红,.,治疗心动过速的常用药物,镁剂推荐用于尖端扭转型室速给药方法：负荷量：硫酸镁12克入50100ml液中，560分钟点滴或推注副作用：快速给药可能导致低血压和心脏停搏,.,心力衰竭患者的非持续性室速的处理,非持续性室速与心性猝死之间的关系链条并未被证实目前没有证据显示抑制非持续性室速具有改善预后的有益作用对于无症状的非持续性室速可不予处理对于有症状的非持续性室速首选胺碘酮治疗,.,阵发性室上性心动过速的处理,机械刺激迷走神经方法用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava法）颈动脉按摩：病人取仰卧位，术者有手指在胸锁乳突肌前相当于甲状软骨上缘水平摸到颈动脉搏动明显处向颈椎方向加压或/和按摩，每次时间不超过15秒。一般先按压右侧，无效时再按压左侧；但不可同时按压双侧，以防引起脑缺血或脑血管意外,.,阵发性室上性心动过速的处理,压迫眼球法：嘱病人仰卧位，闭眼且眼向下看，用手指压迫一侧眼球上部（不要压迫角膜），逐渐加压至病人不能耐受或心律转复，每次持续时间为1030秒。此法老年人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌潜水反射：让患者深吸气后把脸部突然浸没于冷水中持续30秒,.,阵发性室上性心动过速的处理,食道调搏：将食道起搏电极从鼻腔插入35-45cm至心房水平，调整电极深度直到记录到最大的P波并固定电极，以高出患者心动过速频率10-20次/分的频率起搏，10秒钟后突然关闭起搏开关，期待自主窦性心律恢复,.,房颤与房扑急诊处理的原则,稳定血流动力学控制心室率降低血栓栓塞的危险性转复及维持窦性心律,.,房颤和房扑的处理,控制心室率的药物地尔硫卓受体阻滞剂洋地黄镁剂转复心律药物胺碘酮、心律平房颤伴预激时禁用的药物（因为增加旁路前传）腺苷、钙拮抗剂、地高辛、受体阻滞剂,.,房颤与房扑紧急电复律适应证,快速房颤或房扑引起血流动力学障碍阵发性房颤发生的头48小时以内房颤48小时后食道超声心动图未见左房血栓形成,.,房颤与房扑电复律禁忌证,洋地黄中毒及低钾血症房颤伴高度或III度AVB或有病窦综合征疑有心房内血栓者或外周血管栓塞,.,尖端扭转型室速（TdP）,临床特点后果严重常伴有QT间期延长常伴有低钾、低镁某些药物如索他洛尔、胺碘酮可导致此型心律失常,.,尖端扭转型室速治疗注意事项,询问既往病史和治疗史尽量得到以往的心电图检查血电解质，若血镁低于0.5mmol/L，可给予10%或25%硫酸镁1-2g稀释后缓慢静注，继以1-8mg/min持续静滴如有心电监测，可回顾了解心动过速的诱发情况如情况不明，且血流动力学有障碍，可予电转复。而不可盲目给药转复后基础心率偏快可给-阻滞剂，心率偏慢可给肾上腺素或异丙肾上腺素1-4g/min静脉滴注，使心室率维持在90-110次/min之间（缩短QT间期及提高基础心率）,.,预激综合征的急救处理,主要抑制旁道传导的药物心律平可同时抑制房室结和旁道传导的药物胺碘酮,.,预激综合征的急救处理,直流电转复指征药物无效缺乏有效药物不知该用哪类药物有血流动力学障碍时同步直流电初始电量（单相）：100-150焦耳,.,室上速伴差传腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮预激综合征胺碘酮、心律平,室上速腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮LGL型预激综合征胺碘酮、心律平,房颤、房扑阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、洋地黄胺碘酮、心律平房颤