压疮的护理

压疮的预防及护理,基础护理学教研室 王 娟,学习目标：1、能说出压疮的定义及其发生的原因；2、能说出压疮的易患人群及危险因素；3、能理解压疮的好发部位；4、能综合应用各种措施预防压疮的发生；5、掌握压疮的治疗与护理,定 义,原 因,评 估,治疗及护理,预 防,学 习 内 容,定义： 压疮(pressure ulcer)是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。,压力（kPa/mmHg） 持续时间 组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤 32/240 间歇性缓解 轻微变化,压力持续时间压疮,压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。在全球范围来看发病率与15年前相比没有明显的下降趋势.国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量 的指标之一. (压疮护理质量的指示剂),国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的,但并非全部, 有些患者禁止翻身,否则有生命危险.护理不当确实能发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。,压疮发生率(国外有关资料统计),住院老年人，发生率为1025。急救医院，发生率为9.2。一般医院的发生率为314。患病未入院而在家中治疗发生率为50%在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮.压疮病人的护理量增加50%.,压疮转变率,如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU。采取措施的病人只有38.2%会发生PU。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至11 .5%。有学者做了一项调查:已发生的PU中95%是可以预防的，而只有5%是属于不可避免的。,原因：（一）力学因素 1、垂直压力(pressure) 2、摩擦力(friction) 3、剪切力(shearing force),正常的毛细血管内压力为1632mmHg当局部压力16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力3035mmHg，持续24h, 即可引起压疮。,剪切力：是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。,骨 头,肌 肉,脂 肪,皮 肤,摩擦力引起压疮的机制,摩擦力：是一个物体在另一个物体 表面上运动或有作相对运动趋势 时，在两个接触面上就会产生阻 碍物体运动的力。,（二）营养状况 营养不良是导致压疮发生的内因 （三）潮湿 皮肤经常受到潮湿及排泄物刺激，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。 （四）年龄 老年人皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。,（五）体温升高 组织对氧的需求量增加（六）矫形器械使用不当 血液循环受阻（七）机体活动和（或）感觉障碍 血液循环障碍；保护性反射迟钝,压疮高发科室,神经内科，脑外科，骨科，ICU等,共同危险因素,操作不当,评估：（一）高危人群的评估1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压； 2.老年人 3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护,5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。,（二）危险因素的评估通过评分的方式，对危险性进行评估。(Braden评分法,Norton评分法) 分数越低，发生压疮的危险性越高。,Braden 量表,最高23分，最低6分；1518分，轻度危险；1314分，中度危险；1012分，高度危险；9分以下，极度危险,14分，则有发生压疮的危险,Norton 量表,入院病人压疮危险因素分析流程,用BRADEN SCALE 进行评分,是,否,新病人入院,低危,高危,中危,是否压疮高危病人,填写压疮报表并在护理记录单上记录,存在的问题,活动方式和活动能力,感觉,潮湿,营养,摩擦和剪切力,上报科护士长,护理部组织院压疮小组会诊,（三）易患部位的评估 好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。 卧位不同，好发部位也不同。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）,仰卧位： 枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。,侧卧位： 耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。,俯卧位： 耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。,坐位： 坐骨结节,预 防,勤 观 察勤 翻 身勤 按 摩勤 擦 洗勤 整 理勤 更 换,1.定时翻身,2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处,3.正确使用石膏、绷带及夹板固定,（一）避免长期受压,翻身记录卡姓名：王晓 床号：5,避免局部组织长期受压定时翻身,更换体位应该是30度角倾斜的位置（交替着，右侧，背部，左侧），如果患者可以耐受或者她/他的医疗状况允许的话，可以使用俯卧的姿势。避免使用增加压力的姿势，比如90度侧卧位或半卧位。,保护骨隆突处,气垫.软垫、海绵垫水褥垫等保护设备.,预防压力的误区,对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,（二）避免摩擦力和剪切力（三）避免局部潮湿等不良刺激保持皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的有效措施（四）每日进行全范围关节活动，促进血液循环（五）对于臀部发红的，给予臀部烤灯法（六）背部按摩护理（七）增进病人营养,全背按摩： 俯卧或侧卧，两手或一手蘸少许50%乙醇 以手掌大小鱼际作按摩。护士斜站在病人右侧，用手掌的大鱼际肌，从病人肩胛部开始，沿脊柱两侧向下按摩，再以拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处。,受压处局部按摩： 蘸少许50%乙醇，以手掌大小鱼际部分紧贴皮肤，压力均匀的按向心方向按摩，由轻到重，再由重到轻，每次35分钟。对于因受压而出现反应性充血的皮肤组织则不主张按摩。,预防压力的误区,Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,不要按摩发红的部位或发红的周边部位。,1.频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区,2.酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,避免使用碱性清洁剂,康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴,摩擦力的预防,翻身床,正确的翻身手法,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。,目前临床主要存在问题,护士教育不够重视对压疮评估不够准确在压疮预防和治疗方 面还在使用一些过时 或不恰当的方法和手段病人及家属知识的缺乏,快速参考指南总结了关于压疮预防和治疗的以循证为基础的指导方针。它是欧洲压疮顾问小组（EPUAP）和美国压疮顾问小组（NPUAP）历经4年共同努力的成果,根据美国国家压疮顾问小组制定的分期：（1）怀疑深层组织损伤（2）I期（3）II期（4）III期（5）IV期（6）无法分期,治疗与护理,分 为 四 期,炎性浸润期,浅表溃疡期,坏死溃疡期,淤血红润期,可疑的深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,Daniel经组织学检查发现肌肉在500mmHg压力、4h后出现坏死，皮肤则于800mmHg压力、8h后或200mmHg、16h后发生坏死可见肌肉因其代谢活跃而最先受累。这一结果与临床上的闭合性压疮相符，即皮肤未破或仅有一小窦道，但深部组织坏死大而广泛,怀疑深层组织损伤,出现血疱时，针刺后将液体排出，粘贴透明敷料/优拓等敷料处理。如无血疱，应做好预防的同时，注意观察评估,损伤的演变也许由一个在暗黑色创面上的水疱开始，伤口也许进一步演变成由薄焦痂覆盖。创面可能愈合或即使可能愈合或即使给予适当的治疗，伤患处也会急速转变至暴露皮下组织。,皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同。,I期压疮,临床表现,局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力后短时间内不消退。此期皮肤完整性尚未破坏，为反应性充血表现，去除原因可很快恢复正常。,护理,1、除去病因，加强预防2、做好六勤，加强营养,I度压疮-压红,使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）促进血运，改善压红和淤血,表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。,II期压疮,临床表现,局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。,护理,保护皮肤，避免感染1.加强营养，预防感染2.水泡处理：,II度压疮-水疱,处理方案：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）；大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。,全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。,III期压疮,临床表现,水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。,护理,清洁伤口，清除坏死组织，,全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。,IV期压疮,临床表现,溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。,护理,此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合,III-IV度压疮的治疗方案,干痂：水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料肉芽生长期：溃疡糊泡沫敷料窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料