全的医学期末考试重点加题库 流行病学与循证医学 实习指导

临床流行病学&循证医学实习指导（教师用书，版权所有）实习一 现况研究【案例1】某市为了解老年人常见病的危害情况，2010年组织医务人员对该市七区一郊的八个地段采用分层随机抽样方法抽取60岁及以上老年人6490人进行调查，实际调查了6393人（其中市区5866人，郊区527人）。部分结果见表1.1表1.1 2010年某市老年人常见病的患病情况疾病市区郊区患病人数患病率（%）患病人数患病率（%）高血压168728.7612022.77冠心病3165.39112.09脑血管病1522.59122.28动脉硬化236940.3920338.52慢性支气管炎106218.1018835.67肺气肿73712.5616330.93糖尿病1492.5420.38高脂血症191332.6113525.62恶性肿瘤190.3200问题1.这是一种什么性质的流行病学调查？是普查，还是抽样调查？是描述性，还是分析性？答：这是描述性研究中的横断面调查。是抽样调查。是描述性的。问题2.为什么在现况研究中通常只能计算患病率，而不能计算发病率？答：横断面调查只能发现某时点的现患病人数，而无法判别这些病人谁是新病例，谁是旧病例，故只能计算患病率，而不能计算发病率。【案例2】为了解全院45岁以上医务人员肥胖、高血压、冠心病及糖尿病的患病情况，某学者于2009年对所在综合性三级甲等医院全部45岁以上医务人员进行了一次体检，共检查971人。以及体重与这些疾病的关系。部分结果见表1.2、表1.3表1.2 某医院2009年医务人员常见慢性病的患病情况疾病患病人数患病率（%）肥胖26226.98高血压18719.26冠心病949.68糖尿病646.59表1.3 某医院2009年医务人员体重与常见慢性病的关系体重指数调查人数高血压冠心病糖尿病患病人数患病率（%）患病人数患病率（%）患病人数患病率（%）2010687.5554.2721.89203715514.82308.09195.12242324720.26239.91146.03261593924.531911.952213.84281033836.891716.5076.80合计97118719.26949.68646.59问题1.该研究目的何在？与案例1比较，该研究有何特点？答：该研究目的在于了解全院医务人员肥胖、高血压、冠心病及糖尿病的患病情况。问题2.该研究能确定体重是高血压、冠心病和糖尿病的危险因素吗？答：不能。体重指数、高血压、冠心病和糖尿病是同一时间断面收集的数据，无法判定因果关系。问题3.请结合案例1和案例2归纳现况研究的特点和主要用途。答：特性:人群中疾病或行为特征在某时点的瞬时现象。优点：能在短时间内获得结果；既能对疾病和暴露现状做描述，又能在一定程度上对暴露与疾病的联系做分析；可同时调查多种疾病和多种暴露因素。缺点：一般不适用于调查罕见病或急性病。对于前者调查所需样本量太大，对于后者查处的病例多为较长病程病例，选择偏倚大；调查人群或样本规模较大时，花费就大，而比较分析时非病例数过多，统计学效率低；长病程病例经常有下相对恶化和缓解期，可能回把缓解期病例错划为无病；暴露疾病发生时间关系难以确定，致使在病因学研究上存在明显局限性。用途：描述疾病或健康状况的三间分布，查明某种疾病在某地区的流行强度及分布特点，为疾病防治提出了重点地区、时间及对象，可供卫生行政部门制订预防策略和卫生政策提供依据；描述某些因素与疾病或健康状况之间的关系，为建立病因假设提供线索；早期发现病人，以便早诊断、早治疗；监测疾病，研究其发展趋势；评价疾病防制措施的效果。【案例3】糖尿病(diabetes Mellitus,DM) 是一种由多种环境和遗传因素联合作用而导致的一种高血糖状态疾病,遍及世界各地,严重威胁人类健康。为了解江苏省20 岁以上社区人群DM 的流行情况及其影响因素,依据“中国糖尿病流行特征的研究”项目操作指南,于1996年10 月1997年1月开展了本次调查研究。1调查设计【调查对象】采取分层整群抽样原则,抽取南京市（按照经济社会发展水平的高低随机选择2个区，每个区随机选择1个居委会）、中等城市（常州市市区，随机选择2个区，每个区随机选择2个居委会）、小城市(连云港市，随机选择2个区，每个区随机选择1个居委会) 、较发达县城镇(锡山市随机选择东亭镇、东绛镇)和乡村(锡山市随机选择羊尖镇、石塘湾镇) 、欠发达县城镇(淮安市随机选择淮成镇、林集镇)和乡村(淮安市随机选择水晶村、南徐村)及武进市农村（随机选择2个乡镇）。每个乡镇选择乡政府所在地并随机选择1个行政村。共计20个社区居委会、乡镇政府所在地和行政村，每个调查点调查480人，共计9600人。调查对象为当地居住 5年及5年以上的20 岁及20 岁以上居民。问题1.请描述此项研究的研究方法，画出随机抽样结构图。答：问题2.糖尿病主要分为1型和2型，可否两种类型糖尿病都进行调查？为什么？答：1型糖尿病患病率太低，无法开展横断面调查。问题3.抽样调查的基本原理是什么？如何保证样本具有足够的代表性？答：抽样调查的基本原理是从研究对象的总体中随机抽取部分有代表性的样本进行调查，根据调查结果估计出总体人群某病的患病率或某些特征的情况。要保证样本具有足够的代表性应当做到：保证每一个个体具有同等的机会被抽取；必须随机抽样；足够的样本含量；抽取的调查对象分布均匀。问题4.随机抽样方法有几种？其优缺点和适用性如何？答：随机抽样方法有单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样和多级抽样。问题5.决定抽样调查样本大小的因素有哪些？答：预期患病率或标准差，若预期患病率或标准差低，则样本量要大些。反之，样本可以小些；调查结果精确性愈高，样本量就要大。精确性以容许误差表示；显著性检验水平（）；把握度（即1）要求愈高，则样本量要大些。问题6.假定我国20 岁以上人群2型DM的患病率为5%，采用单纯随机抽样，则需要调查多大样本？答：400*（1-0.05）/0.05=7600（人）【调查内容及诊断标准】采用“糖尿病流行病学调查表”进行调查，包括一般情况、糖尿病病史、症状及家族史、其它病史、吸烟情况、饮酒情况、体力活动、月经生育史、体格检查及血糖检测等。血糖测定采用氧化酶法。DM 经病史及口服糖耐量试验( GTT)，按照1985年 WHO标准诊断，即空腹口服75g葡萄糖后2小时血糖值200mg/L为糖尿病，血糖140mg/L200 mg/L为糖耐量减低（IGT）。问题7.请问如何确定现况研究的内容？调查项目如何选择？答：问题8.请问诊断标准对抽样调查结果有何影响？答：【调查培训和质量控制】由江苏省卫生厅和南京医科大学组织,南京医科大学流行病学教研室具体实施,协作单位包括南京、连云港、锡山、淮安、常州及武进市卫生局、防疫站和有关医院。依据指南, 由负责总课题的临床和流行病学专家依据“中国糖尿病流行特征的研究”操作指南对该省省级课题研究人员进行调查培训，再由省级调查负责人对现场调查员、组织者等人员进行二级培训，达到统一方法、统一标准、统一操作规程、统一调查表格及统一质控措施。问题9.为何进行统一培训？如何保证质控措施落实？答：【调查实施】首先根据派出所的户籍登记表，对每个抽样点20岁以上的社区居民全部登记，然后通知被登记居民按要求在指定时间到指定地点接受调查。调查中出现以下情况：在农村地区由于一些男性青壮年外出打工，导致他们虽被登记但无法接受调查；个别地区由于事先宣传动员工作比较到位，加之所有检查都免费，一些没被登记的居民也主动接受了调查；某个地区提出，到社区进行调查难度较大，建议是否可以选择某些厂矿或大型集体单位、机构，调查全体职工及家属。问题10.第和第情况分别对调查结果有何影响？如何解决此类问题？答：问题11.对第情况，负责人不同意上述建议，为什么？答：问题12.在调查实施过程中可能还会出现哪些偏倚？如何控制？答：【统计分析方法】所有原始资料经校对无误后，通过EPI Info软件录入计算机,经逻辑检查无误后进行统计分析,分析指标包括患病率及其差异的显著性检验、标化患病率、趋势2检验等。问题13.请问录入数据过程中可能出现哪些偏倚？如何控制？答：【结果分析】此次实查8734人, 实查率90.98%，其中男性3679人，女性5055 人, 男女性别比1:1.37;平均年龄45.49 岁,最小20 岁,最大88岁。共查出DM 患者508 例,男性170例, 女性338例;其中既往有DM 史者261例,新查出的DM 患者247例, 即48.62%血糖异常者先前未能被诊断。查出IGT 患者513例,其中男性195例, 女性318例。江苏省20 岁以上社区居民DM 和IGT 粗患病率分别为5.82%、5.87%,按1982年全国人口年龄构成标化患病率分别为4.63%、5.07%。问题14.上述糖尿病和IGT粗患病率如何计算？答：糖尿病和IGT粗患病率分别是检出的糖尿病和IGT例数除以调查人数。即糖尿病粗患病率， IGT粗患病率问题15.按全国人口年龄构成计算标化患病率有何意义？答：按全国人口年龄构成计算标化患病率可以消除年龄老化对糖尿病患病率的影响。问题16.完成表1.4的计算，并对结果进行解释。答：计算结果见表1.4。女性人群糖尿病患病率高于男性人群，差别具有显著性意义，而糖耐量异常率在性别间无统计学差异。表1.4 江苏省社区人群糖尿病患病率（%）的性别分布性别人数糖尿病IGT例数患病率2P例数患病率2P男36791704.6279.870.0001955.303.780.052女50553386.693186.29合计87345085.825135.87对体重指数与糖尿病的关系进行关联分析，结果见表1.5，根据该数据得出糖尿病与肥胖之间统计学关联显著，并存在剂量反应关系。表1.5 江苏省社区人群糖尿病患病率（%）与体重指数的关系体重指数(kg/m2)人数糖尿病IGT例数患病率例数患病率1823593.8293.821859262444.122664.492513121168.841078.1627126113911.0213110.39趋势2检验67.9195.51P0.0000.000问题17.请问据此能否得出肥胖与糖尿病之间存在因果关系？为什么？答：虽然随着体重指数的增大，糖尿病的患病率升高，存在生物学效应梯度关系，但是，两者是在同一时间断面收集的数据，无法判定时间顺序关系，因此不能得出两者存在因果关系的结论。实习二 病例对照研究【案例1】20世纪20年代，许多工业发达国家肺癌年死亡率逐年升高。英国1901年1920年肺癌死亡率男性为1.1/10万，女性为0.6/10万，至1936年1939年上升到男性10.6/10万，女性为2.5/10万。关于肺癌的病因，当时有人提出过大气污染、吸烟等危险因素，但也有人提出肺癌死亡率升高的原因是由于人口寿命延长、人口老化的结果或/和肺癌诊断手段的改进，使肺癌的检出率与死因诊断水平提高。问题1.如何排除人口老化、肺癌诊断手段进步和大气污染对肺癌死亡率升高的影响？答：将肺癌死亡率标准化后，是否呈增高趋势。是，即非人口老化所致；否，乃人口老化所致。若是肺癌诊断手段的改进致肺癌死亡率升高，则其对男性人群和女性人群的影响应该是一致的。实际情况是男性增高的幅度远大于女性，因此，该因素不是主要因素。此外，不同地区（城乡）、不同医院所报告肺癌是否都明显增加，若是，则说明诊断技术影响不大；参照其他肿瘤死亡率是否增加，若其他肿瘤的死亡率不增或增加慢，而肺癌死亡率增加快，也说明诊断技术影响不大。比较大气污染程度不同的地区的肺癌标化死亡率及污染程度相同地区的肺癌标化死亡率，就可以确定大气污染与肺癌死亡率的关系。问题2.为探索肺癌死亡率升高的原因，可采用哪些流行病学研究方法？答：可以先开展现况研究，查明肺癌的“三间分布”，找出病因线索，再采用探索性病例对照研究初步探讨危险因素，在此基础上，用验证性病例对照研究和队列研究进一步验证病因。英国学者Doll和Hill于1948年4月至1952年2月进行了吸烟和肺癌关系的专题研究。在4年间，搜集了伦敦及其附近20所医院（后来又增加了一些医院）诊断为肺癌的病人作为调查对象，上述医院在这4年期间凡新收入肺癌、胃癌、肠癌及直肠癌等患者时，即派调查员前往医院调查。每调查1例肺癌病人，就同时配1例同医院同期住院的其他肿瘤病人作为对照。问题3.此为何种流行病学研究方法？简述其设计原理。答：此乃病例对照研究。其基本原理是：比较患某病的病例组与未患该病的对照组既往暴露于某因素的比例的差异，从而，确定该因素与该病是否存在关联及其关联程度。问题4.请简述该研究方法的特点及其用途。答：该研究方法的特点是：属于从果到因的研究，既可以提供病因假设，也可以验证病因假设。问题5.请简述该种研究方法中病例和对照的来源及选择原则。答：病例和对照可以来源于医院和社区人群。选择病例的原则是：疾病的诊断标准要明确统一，尽量采用国际通用或国内统一诊断标准。选择对照的原则是：候选对象必须来自于产生病例的总体，即意味着对照一旦发生所研究的疾病，就能成为病例组的研究对象；必须是经过相同的诊断方法确认不患所研究的疾病，且不处于亚临床期或潜伏期的人。问题6.Doll和Hill选择住院病人作为调查对象是否有代表性？答：肺癌是恶性肿瘤，病人绝大部分都收住院治疗，且凡诊断为肺癌的病人无选择（伦敦及其附近20多家医院）地均作为研究对象。因此，选择住院病人作为调查对象具有较强的代表性，且具有节省人力物力、诊断确凿等优点。当然，若选择筛检或随机抽样调查发现的新病例作为调查对象，则更具代表性（可以克服病例的选择偏倚）。对照与病例的配对条件是：年龄相差小于5岁，性别相同，居住地区相同，家庭经济状况相似，同期入院，并住同一医院问题7.对照组与肺癌组为什么要考虑这些配对条件？进行匹配时要注意哪些问题？答：考虑这些配对条件是为了使病例组与对照组具有可比性。能力、选拔、居住地区和入院时间及经济状况等因素均影响人群肺癌的死亡率。因此，要使这些因素在两组间均衡可比，才能正确判断学院与肺癌是否存在关联。若能再考虑到职业史、工种、文化程度等，则更好些。但是，要注意配对条件应有主次之分，应在保证主要条件可比的前提下，尽量照顾次要条件。若配对条件太苛刻或过多，就会发生找对照困难，还可能导致匹配过头而使研究因素的作用被掩盖。肺癌病人大都经病理学或痰细胞学检查确诊，少部分病人依据肺部X线检查或支气管镜检查确诊。事先规定75岁以上的病人不作为调查对象，并去除误诊为肺癌最后修订诊断的病人80例、因故未能调查的肺癌病人407例（包括调查时出院者189例，病危者116例，死亡者67例，耳聋者24例，不会英语者11例），这样，被调查的肺癌病人大约占当时这些医院肺癌病人总数的85%，共1465例。表2.1 肺癌组与对照组的均衡性比较比较项目肺癌组对照组比较项目肺癌组对照组男女男女男女总数男女总数年龄（岁）访问地区25173173伦敦10351035351161511615布里斯托尔7373454933849338剑桥3636555453454534利兹585865741861818618纽卡斯尔263263合计13571081357108合计14651465社会阶层居住地区13953伦敦7919002165172其他区地自治城市2251813750720其他都市区2752134172198农村1551645231214外国197合计13571357合计14651465肺癌组和对照组病人采用统一的调查表调查其一般情况、病史、既往和现在的吸烟情况等。调查工作是由具备4年该种调查研究经验的调查员来完成。作者对各项调查内容均有明确规定，其中吸烟的定义是：一个人每天吸1支以上纸烟持续1年之久者，不足此标准列者为非吸烟者。为检验调查对象对吸烟史回答的可靠性，作者随机抽查了50例，问过吸烟史后，间隔6个月再次询问，两次回答的结果见表2.2。表2.2 肺癌组与对照组性别、年龄均衡性比较第一次询问第一次询问合计0151525500819141551133171549114251345011合计50问题8.为什么对各项调查内容都要有明确规定？答：只有在对所有调查内容（研究项目）有明确的规定或定义的前提下，才能保证资料收集的真实性和可靠性。问题9.如何界定“既往”的时间？答：应根据所研究疾病的潜伏期（潜隐期）确定“既往”的时间长度。通常假定慢性非传染性疾病的潜伏期为1520年，即在开展病例对照研究时应回顾性调查研究对象1520年前的暴露史。问题10.开展调查资料的可靠性检验有何意义？答：该调查是采用调查员询问，被调查对象凭记忆回答问题。因此，评价在询问时调查员是否带有主观因素（诱导或暗示性提问）、被调查者的记忆是否准确，即估计信息偏倚有多大，资料的可靠性有多高，进行这种可靠性检验十分必要。通过调查，作者将男性肺癌组与对照组的吸烟习惯整理成表2.3、表2.4表、2.5和表2.6。表2.3 肺癌患者与对照吸烟比例疾病分组调查人数吸烟人数不吸烟人数男肺癌组649647（99.69%）2对照组649622（95.84%）27女肺癌组6041（68.33%）19对照组6028（46.67%）32问题11.请计算表2.3的OR值及其95%CI，并进行显著性检验。答：男：OR=14.04，OR95%CI为4.6642.30，2=22.04,P=0.000；女：OR=2.47，OR95%CI为1.185.17，2=5.76,P=0.016。表2.4 各疾病组吸烟习惯比较疾病访问4574岁病人数不吸烟者每日平均吸烟支数者肺癌Vs其他疾病误诊肺癌Vs其他疾病551525男肺癌12244564394282972=65.58,df=4,p=0.0000误诊肺癌20211207276232=65.58,df=4,p=0.0000其他呼吸道疾病301630115116342=42.63,df=4,p=0.00002=4.56,df=4,p=0.3351其他癌症4732244223123612=95.05,df=4,p=0.00002=11.26,df=4,p=0.0238其他疾病87549793922351202=121.43,df=4,p=0.00002=10.59,df=4,p=0.0315女肺癌903712209132=10.85,df=2,p=0.0044误诊肺癌453076202=10.85,df=2,p=0.0044其他呼吸道疾病251760302=10.26,df=2,p=0.00592=0.93,df=2,p=0.6290其他癌症29420142321542=32.56,df=2,p=0.00002=0.06,df=2,p=0.9684其他疾病157883527612=16.51,df=2,p=0.00032=1.69,df=2,p=0.4293表2.5 男性肺癌患者与对照的吸烟习惯比较组别吸烟不吸烟合计肺癌组135071357对照组1296611357合计2646682714表2.6 男性肺癌患者与对照的吸烟习惯比较肺癌组对照组合计吸烟不吸烟吸烟1289611350不吸烟707合计1296611357问题11.请分别计算表2.5和表2.6的OR值及其95%CI，并进行显著性检验。答：表2.5的OR=9.08，OR95%CI为4.7317.43，；表2.6的OR=8.71，OR95%CI为4.5616.66，问题12.请比较表2.5和表2.6数据分析的原理及其结果（OR值），本研究采用何种分析方法更合理？为什么？答：表2.5数据是采用成组设计的病例对照研究资料分析方法，表2.6数据是采用配对设计的病例对照研究资料分析方法。后者较前者设计严密、统计效率高，因此，后者更合理。作者进一步分析每天吸烟量与肺癌之间的关系，结果见表2.7。表2.7肺癌患者与对照病人在病前10年内每日平均吸烟量比较性别疾病组总人数不吸烟人数每日平均吸烟支数55152550男肺癌病人135775548947529338对照病人13576112957043115412OR1.003.727.489.6016.5827.60女肺癌病人10840162414140对照病人108592518600OR1.000.941.976.88男：2=137.72,df=5,P=0.000;趋势2=129.19，df=1,P=0.000；女：2=23.68,df=4,P=0.000;趋势2=17.14,df=1,P=0.000。作者又将调查对象已吸烟总量与肺癌之间的关系进行统计分析，结果见表2.8。表2.8 肺癌患者与对照的吸烟总量比较患者组别各吸烟总量的病例数2检验3655000015000025000005000000男肺癌患者19145183225752=30.60Df=4P0.001非肺癌患者3619018217935OR1.001.451.912.384.06女肺癌患者10195702=12.97Df=2P0.001非肺癌患者195310OR1.007.223.1713.30问题13.从表2.7和表2.8你发现了什么？可得出何结论？答：经趋势卡方检验，男：2=29.56,df=1,P=0.000;女：2=8.53,df=1,P=0.003。从表2.7和表2.8数据分析发现，不论是每日吸烟量还吸烟总量，随着吸烟量增加，OR值增大，即肺癌死亡的风险增高，吸烟与肺癌死亡之间存在生物学效应梯度关系。问题14.本研究可以获得何结论？答：本次病例对照研究采用配对设计，所调查的住院肺癌病人具有较强的代表性；对照选择与肺癌病人同期住院的其他恶性肿瘤病人，两组在性别、年龄、经济条件、入院时间等方面均衡可比；通过重复调查，调查对象对吸烟习惯的回答也基本可靠。研究结果显示，吸烟致肺癌的OR=8.71，且男女性吸烟者均易患肺癌；肺癌病人重度吸烟者居多，且随着吸烟量增大，患肺癌的OR值增高。据此可得出结论：吸烟与肺癌有密切关系，吸烟量越大，年限越长，则患肺癌的危险性越大，即吸烟是肺癌的一个重要危险因素。但不是惟一因素。因为在肺癌病人中还有无吸烟史者（7/1357=0.52%）,而患其他恶性肿瘤者中也有（1296/1357=95.50%)的人有吸烟史。问题15.欲验证吸烟与肺癌的因果关系尚需何种研究？答：欲验证吸烟与肺癌的因果关系尚需开展队列研究。队列研究可以前瞻性观察吸烟对肺癌发病的动态影响，因果论证能力更强，更具有说服力。【案例2】口服避孕药与女性心肌梗塞关系的病例对照研究Shapiro（1979）对近期口服避孕药与女性心肌梗塞的关系进行了病例对照研究，调查中同时收集有关年龄、吸烟、体重、高血压、心绞痛以及糖尿病等变量。部分资料见表2.9。表2.9 口服避孕药与女性心肌梗塞的关系使用口服避孕药未使用口服避孕药合计病例组29205234对照计16418121976问题1.请根据表2.9数据计算、OR及OR95%CI，并解释其流行病学意义。答：OR=1.68，OR95%CI为1.102.56，,P=0.0157。使用口服避孕药者患心肌梗塞的风险是未用者1.68倍。【案例3】医院内菌血症危险因素病例对照研究医院内菌血症是医院感染中病情重、病死率高，而且发病率不断升高的重要类型。为探讨医院内菌血症的危险因素以降低其发病率,某学者于1999年412月在福州市某综合性三级甲等医院,采用1:1配对病例对照研究方法，选择该院1994年1月至1997年12月住院治疗期间发生医院内菌血症的患者作为病例组,共125例。对照组按同性别、同年龄组（5岁为一年龄组）、同期入院（同季度）、基础病及医疗费用保障体制相同等为配对条件进行选择。调查内容包括:年龄、性别、营养状况、病程、护理级别、抗生素应用、给药途径、导尿、动静脉插管、ICU、输血、其他介入性诊治、入院时实验室检查等项目。部分资料见表2.10。表2.10 医院内菌血症与动静脉插管的关系病例对照合计使用动静脉插管未使用动静脉插管使用动静脉插管1296108未使用动静脉插管11617合计23102125问题1.请问该研究属于哪一类型的研究设计？答：该研究属于配对病例对照研究。问题2.请根据表2.10数据计算、OR及OR95%CI，并解释其流行病学意义。答：OR=8.73，OR95%CI为5.2114.64，,P=0.000。使用动静脉导管者发生医院内菌血症的风险是未用者8.73倍（至少增加4.21倍，最多增加13.64倍）。【案例4】癫痫患儿医院感染危险因素病例对照研究儿科发生医院感染严重影响患儿的生长发育以及生存质量，已成为全球公共卫生的关注热点。国际上儿科病房医院感染发病率差别悬殊（3%17%），平均为9%，我国为3.013.6，其中儿科神经内科组患儿医院感染率高达19.43%。癫痫是小儿神经系统的常见病。患儿多为了明确诊断或明确病因而需住院做进一步检查治疗；部分患儿则因药物控制不理想或并存感染性疾病等使症状反复加重而需住院治疗。住院期间少数患儿因医院感染而加重病情，影响癫痫症状控制，重者甚至危及生命。国内外关于癫痫患儿发生医院感染的研究甚少。问题1.为在短时间内揭示癫痫患儿医院感染发生的情况并初步探讨其危险因素，可采取何种研究方法?答：采用配对病例对照研究。某学者以某综合性三级甲等医院儿科病房1996年1月至2000年12月住院癫痫患儿为研究对象。问题2.如何制订病例执行定义？如何选择病例组？答：依照癫痫诊断标准和医院感染诊断标准制订病例执行定义，即凡符合两个诊断标准的患儿可作为病例组；纳入标准为：年龄小于15岁，住院病人；排除标准为：入院时并存感染，入院48小时内发生感染，出院后出现感染。问题3.若设立对照组，应考虑哪些配对条件？如何选择对照组？答：为保证对照组与病例组均衡可比，应考虑将同年龄组（5岁以内同岁，5岁以上相差不超过1岁）、同性别、同期（同月）入院和相同的基础病作为配对条件。根据配对条件，选择未发生医院感染的癫痫患儿为对照组。问题4.若预期对照组的暴露比例为25%，OR值为2.0，取=0.05,=0.10，请估计病例组与对照组的样本含量。答：已知：p0=25%，OR=2.0，=0.05,=0.10则：Za=1.96,Zb=1.28, ,90.26200.57201问题5.为比较全面地探讨癫痫患儿医院感染危险因素，请确定研究的具体内容，并设计调查表。答：研究内容包括姓名、年龄、性别、入院诊断、出院诊断、医院感染时间、医院感染部位、神志状态、活动情况、住院时间、抗生素使用、手术情况、介入性治疗及实验室检查等。调查表如下：问题6.为较好地控制选择偏倚和信息偏倚，在研究设计和资料收集过程中可采取哪些措施？答：控制选择偏倚主要采取以下措施：以国家卫生部2001年颁布的医院感染诊断标准确定病例组；将符合诊断标准的全部医院感染患儿都纳入病例组。控制信息偏倚主要采取以下措施：对每个变量要有明确的定义，尽可能采用国际或国内统一的标准；统一培训调查员，并开展与调查；采用现场询问方式填写调查表；应尽量利用定量或半定量的测量方法收集资料；收集资料应实行质量监督，并适时对所收集得资料进行审核、纠正，以保证收集过程顺利进行和所收集信息的质量；对病例组和对照组要采取同样的认真态度收集资料。实习三 队列研究【案例1】为证实非职业性环境接触青石棉与恶性肿瘤，特别是肺癌和间皮瘤的关系，某学者于2010年3月至5月，对大姚县青石棉污染区和作为对照的同省未受石棉污染的禄丰县（两县在性别、年龄及民族构成、地理气候、生活习惯、经济状况、文化教育等方面均具有可比性）进行了既往20年（1989年1月1日2009年12月31日）的死亡率调查，结果见表3.1。表3.1 接触青石棉与恶性肿瘤死亡的关系分组调查人数暴露人年数死亡人数（死亡率，1/10万人年）全肿瘤肺癌间皮瘤胃癌肠癌大姚县908678860.1144(182.60)42(53.26)14(17.75)14(17.75)12(15.22)禄丰县1125296473.0120(124.39)24(24.88)1(1.03)17(17.62)6(6.22)合计20338175333.126466153118RR1.472.1417.231.012.45问题1.该研究属于何种类型的流行病学研究？它与病例对照研究有何异同点？答：历史性队列研究。它与病例对照研究同属于回顾性研究，根本区别在于前者是从因到果的研究，后者是从果到因的研究，前者的分组变量时暴露因素，后者的分组变量是是否患所研究的疾病（结局变量）。问题2.请计算青石棉导致恶性肿瘤、肺癌、间皮瘤的相对危险度，并解释其含义。答：见表3.1。青石棉污染区大姚县居民恶性肿瘤的死亡风险是未受石棉污染的禄丰县居民的1.47倍，即增加了47%。【案例2】英国卫生署曾资助一项有关孕妇患风疹与婴儿先天性畸形关系的研究。研究对象为1956年1月至1957年12月在英格兰和威尔士的孕妇。以患风疹的孕妇578人为暴露组，同期在未患风疹的孕妇中随机抽取2%样本作为非暴露组共5717人。追踪观察她们所生婴儿至2岁诊断是否患先天性畸形，结果见表3.2。表3.2 孕妇感染风疹对婴儿的影响疾病发生率暴露组(%)非暴露组(%)RRAR(%)AR%流产率5.02.42.082.652.00%死亡率4.52.41.882.146.67%先天性畸形率6.82.32.964.566.18%问题1.请问该研究属于哪一类型的研究设计？答：前瞻性队列研究。问题2.请计算RR、AR和AR%，并说明其含义？答：见表3.2。患风疹的孕妇其胎儿流产的风险是无风疹感染孕妇的2.08倍，患风疹的孕妇单纯由于风疹感染所致的胎儿流产率为2.6%，这些孕妇若不被风疹感染的话，其胎儿流产率将下降52.00%。【案例3】某学者于2001年1月1日至2010年12月31日对吸烟与冠心病的发病情况进行了10年的随访队列研究，结果发现吸烟组发生冠心病97例，不吸烟组发生冠心病32例，结果见表3.3。表3.3 随访队列人群观察结果年份吸烟组不吸烟组年初人数冠心病例数年末人数年初人数冠心病例数年末人数200120558122025997233957620022025981995695763943720031995651963794373928720041963771937192870912920051937121906291293899220061906213187358992488562007187351318450885638698200818450121814886985856220091814813178048562584262010178041217438842638272合计9732问题1.请计算吸烟组与不吸烟组的观察人年数。答：吸烟组与不吸烟组的观察人年数分别为190420人年、89960.5人年。问题2.请计算发病密度、RR、AR和AR%。答：吸烟组与不吸烟组的发病密度分别为50.94/10万人年、35.57/10万人年；RR、AR和AR%分别为1.43、15.37/10万、30.17%。【案例4】在弗明汉(Framingham)心脏病研究中研究者先检测了1045名3349岁男子的血清胆固醇含量，然后按其含量高低分为5组，随访观察10年后各组的冠心病累积发病率，结果见表3.4。表3.4 弗明汉3549岁男性人群血清胆固醇与冠心病的关系血清胆固醇(mmol/L)暴露水平总人数病例数累积发病率（%）RRAR（%）AR%2.964020920.96-5.0441209115.266.435.50 4.31 81.82% 5.5642209146.709.367.00 5.74 85.71% 6.00632092612.4422.0513.00 11.48 92.31% 6.65642093215.3128.8116.00 14.35 93.75% 合计1045858.13-问题1.请计算累积发病率、RR、AR和AR%。答：见表3.4。问题2.随着胆固醇水平的升高，RR、AR和AR%如何变化，说明什么？答：随着胆固醇水平的升高，胆固醇致冠心病的RR、AR和AR%增大，说明胆固醇水平越高，冠心病的发病风险就越大，高胆固醇所造成的危害也越大。【案例5】弗明汉心脏病研究提供了该地区3544岁男性人群中几种危险因素的相对危险度（RR）与人群暴露率（Pe）的资料见表3.5。表3.5 弗明汉3544岁男性人群中几种危险因素的RR与Pe危险因素RRPePAR%收缩压180mmHg2.80.023.47%X线上心脏扩大2.10.109.91%吸烟1.90.7239.27%问题1.请计算以上3个危险因素的人群归隐危险度百分比（PAR%），并解释结果。答：见表3.5。问题2.请问PAR%与RR、Pe有何关系？答：RR越远离1（联系越密切）、Pe越大，PAR%的绝对值也越大。问题3.请问PAR%与AR%有何区别？答：PAR%是指暴露因素对全人群（目标人群）所造成的危害所占的比例，AR%是指暴露因素对暴露组（暴露人群）所造成的危害所占的比例，【案例6】某学者欲研究放射治疗与真性红细胞增多症（PV）病人发生白血病的关系，1965年查阅19371955年988例PV患者的诊疗记录，追溯患者到1961年12月31日急性白血病发病情况，结果见表3.6。表3.6 不同治疗方法与PV病人患白血病的关系治疗方法PV病人数白血病发病数发病率（%）RRRR95%CIPAR（%）AR%非放射43410.23X线12786.3027.347.05106.0622.880.00006.0796.35%P323303510.6146.0315.02141.1144.890.000010.3897.83%X线+P32971414.4362.6421.63181.4258.150.000014.2098.41%合计988585.9问题1.请问该研究属于何种研究设计类型？答：历史性队列研究。问题2.请问放射治疗与PV病人发生白血病有何关系？答：放射治疗致PV病人发生白血病的RR值为62.64，属于很强的联系，显著增加此类病人白血病的发病风险。【案例7】Richard Doll & Austin Bradford Hill于1951开展了关于吸烟与肺癌关系前瞻性队列研究。【具体方法】1）确定研究因素与观察对象：Doll等研究吸烟是否是肺癌的病因，他们选择了英国医生作为观察对象，由于医生掌握医学知识，易追踪观察，英国医学会等处有他们的死亡登记记录，从那里可得到医生死亡通知书，并能证实为肺癌。 2）制定简明的函访调查用表，调查内容包括姓名、年龄、住址、询问他们是否吸过烟，或吸过烟后又戒了烟或从未吸烟等。3）用函访进行研究。Doll和Hill于1951年11月1日开始函访了59600位医生，得到了40701位医生的满意答复。4）将函访所得到的观察对象，按照有无吸烟习惯分成暴露组和对照组，两组的年龄、性别、职业等基本相同，具有可比性。5）详细、准确地记录在观察期中两个组中出现的病例数和死亡数。6）登记、收集户口动态，如出生、死亡、迁移等。7）在观察期间进行了阶段随访，并进行小结。Doll 和Peto在20年的观察期中随访了多次（1954、1957、1966、1972），每次均得到观察对象的满意答复。没有答复者只是少数（表3.7）。表3.7 研究对象应答情况调查日期第二次调查第三次调查第四次调查1957年11月至1958年10月1966年3月至10月1972年6月至10月调查期结束前已知死亡数3122730110634调查期末可能存活数313282713923306调查期末存活男性回答数30810（98.4%）26163(96.4%)23299(97.9%)没有答复者的理由病重316521拒绝3663102地址不详7240322不明原因和其他原因3604453628）观察的暴露人年数：Doll和Hill从1951年11月1日开始观察男医生34494人，至1956年4月止，观察期为4年零5个月。自开始观察日起，每 12个月统计一次各年龄组，各期男性存活人数及暴露人年数见表3.8。表3.8 自1951年11月1日至1956年4月1日观