产时应急处理.ppt

,产时紧急处理,衡阳市妇幼保健院,产科的特殊性产科质量直接关系到,两代人的健康家庭的完整社会的和谐稳定,健康的年轻孕产妇占多数来得凶好得快产科问题往往总是来势凶猛危害严重分娩过程的瞬息万变不是都能预料的孕产妇死亡发生于分娩当天发生于产后一周内,成功-喜事失败-丧事,产科的特殊性,分娩的分娩的过程是产力、产道、胎儿、精神等因素互相适应的动态进展过程任何单一因素或两个以上复合因素发生异常均可导致异常分娩平产难产分娩绝非易事更不是接生接生不接也生！那样简单,产科的特殊性,分娩的妊期与分娩不仅限于子宫、盆腔改变还涉及心、脑、肺、肝肾、血液、内分泌等系统任何一方面的异常都能影响到孕产妇和胎婴的安全,产科的特殊性,医学的产科领域仍有诸多的待开发区仍有一些局限性和未知数,产科的特殊性,法律国内仍有有法不依或执法不严的现象一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时不理解闹纠纷经济赔偿人身伤害产科是医疗纠纷的高发区产科医师处在医疗纠纷的前沿,产科的特殊性,产时紧急处理,羊水栓塞脐带脱垂肩难产,羊水栓塞羊水栓塞指在分娩过程中，羊水进入母体血循环后引起肺栓塞、休克、DIC、肾功能衰竭等一系列严重综合症是极严重的分娩并发症发病率为1/3000-1/50000不等发生在足月分娩者死亡率高达80%以上占孕产妇死亡总数的10%-15%,正常0-15mmHg0-15,第一产程40-70mmHg,第二产程100-175mmHg20mmHg,外力作用不恰当地使用缩宫素,导致宫缩过强不恰当宫腔操作人工剥膜及人工破膜引产或人工扩张宫颈胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫,诱因之一,损伤各种原因所致的宫颈裂伤子宫破裂剖宫产时的子宫切口钳刮术,诱因之二,某些病理妊娠双胎、多胎、巨大儿、羊水过多等使宫腔内压力过高死胎滞留使羊膜强度减低及通透性增加滞产、难产、胎盘早期剥离，前置胎盘，胎盘边缘血窦破裂，羊水极易经胎盘或胎膜附着部的丰富血管进入母循环,诱因之三,诊断,临床表现,分娩过程中，尤其是刚破膜不久时突然发生的寒战、呛咳、呼吸急促、发绀、心率加快等心肺功能障碍现象。有的突然惊叫或打哈欠后血压迅速下降或消失，几分钟内死亡,出现凝血功能障碍:全身皮肤粘膜出血，大量阴道流血或切口、针眼渗血等,急性肾功能衰竭,注意迟发性羊水栓塞的发生,突然发生的休克与出血量不成正比,迟发性羊水栓塞产后以宫缩乏力为主要表现的出血出血量与休克不成正比宫缩治疗无效无肺高压症状,血涂片,上或下腔静脉血5ml,放置沉淀为3层，取上层,Wright-Giemsa染色等方法,发现羊水有形物质,确诊,辅助检查,血小板计数:一般迅速下降至100109/L以下,严重者50109/L以下。迟发性羊水栓塞时由于代偿可能大于100109/L,血纤维蛋白原测定：一般小于2g/L严重者1.0g/L以下,凝血酶原时间(PT):正常者13秒大于正常3秒或大于对照3秒以上为异常,此三项均异常则诊断为DIC,若两项异常,加上后五项中的任意一项或一项以上异常者亦可协助诊断,辅助检查,实验室检查,辅助检查,继发纤溶期FDP产生过多，80mg/L,DIC早期呈阳性，晚期纤溶亢进时呈阴性,纤溶亢进时优球蛋白溶解试验6min或凝固后1h内又溶解则提示凝血功能异常,患者血2ml加入正常人已凝固血2ml中，3040min后若血凝块破碎提示患者纤溶亢进,异常者2,纤维蛋白降解产物（FDP）,3P试验,优球蛋白溶解实验,全血凝块试验,纤维蛋白溶解时间,血破碎红细胞测定,实验室检查,胸部X线检查,90%双肺弥漫性点片状影,并向肺门周围融合，可有轻度肺不张和右心扩大、上腔静脉增宽等,辅助检查,心功能检查,心电图、超声心动图或彩色多普勒超声检查可发现右心扩大、心输出量减少、心肌劳损等,辅助检查,死亡后诊断,血液涂片:右心室血液离心后取样涂片发现羊水中物质;子宫或阔韧带血管中见到羊水中物质亦可确诊,尸体解剖:肺水肿、充血或出血伴局限性肺不张，心脏内血液不凝固,辅助检查,有明显心肺功能障碍，且发病急，用其他产科合并症或并发症难以解释时应考虑本病可能突然发生休克而与出血量不成比例补充血容量血压不回升，或一度回升后又迅速下降时，应高度怀疑本病,几点体会,几点体会,发生心肺功能障碍后继之出现DIC典型临床表现或呼吸困难，紫绀等症状很轻，而以产后阴道流血不止、且不凝为主，经多种措施止血不易,控制。,胎儿窘迫时可作为本病的一个先兆，当胎儿迅速娩出后产妇随即进入休克状态。,治疗,抢救成功的关键早诊断，早处理。,治疗原则：改善低氧血症抗过敏和抗休克防止DIC和肾功能衰竭,提示临产过程中表现出异乎寻常的前驱症状都不妨先进行临床观察、凝血功能的动态监测及时吸氧开放静脉输液，静脉推注地塞米松等若非羊水栓塞亦无害，若是羊水栓塞则受益非浅,立即面罩给氧，必要时气管插管正压给氧，严重者气管切开,纠正缺氧，保证氧饱和度90%,改善低氧血症,解除肺动脉高压,盐酸罂粟碱:对冠脉、肺血管、脑血管等都有扩张作用，为解除肺动脉高压首选药物3090mg+50%GS2040ml缓慢静推,阿托品:1mg+5%GS10ml静推，每1530min一次，至面部潮红，症状好转为止HR120次/分者慎用,氨茶碱:250mg+25%GS10ml缓慢静推，必要时重复,肾上腺能抑制剂:酚妥拉明510mg+5%GS250ml缓滴,改善低氧血症,肾上腺皮质激素稳定溶酶体保护细胞对抗过敏反应,首选:氢化可的松200mg缓慢静推,再予以300800mg+5%GS500ml静滴,或地塞米松:20mg+25%GS静推,再予以20mg+5%10%GS静滴,抗过敏,扩容,低分子右旋糖酐5001000ml静滴,伴有失血者给予新鲜血和平衡液，严重出血者还宜选用中分子右旋糖酐,升压,多巴胺1020mg+5%10%GS250ml静滴间羟胺(阿拉明)2080mg+5%10%GS250500ml静滴据血压调节,抗休克,监测中心静脉压,纠正酸中毒,5%NaHCO3250ml静滴,据动脉血气分析调节注意有无电解质紊乱,纠正心衰,西地兰(毛花苷丙)0.20.4mg+25%GS20ml缓慢静推，必要时46h重复,可加用护心肌药物:CoA,ATP,细胞色素C等,抗休克,肝素钠2550mg(1mg=125U)+生理盐水100ml,1h滴完；再予以2550mg+5%GS200ml缓慢静滴,维持试管法测CT(凝血时间)在15min左右,防治DIC,高凝状态及其短暂，很快进入不凝状态，一般认为症状出现后10min内肝素应用效果更好(但临床很难做到)24h肝素钠应用总量宜不超过100mg,6-氨基己酸(EACA),46g+5%GS100ml静滴,1530min滴完，维持量1g/h,止血芳酸（氨甲苯酸,PAMBA）,0.10.3g+5%GS或生理盐水20ml缓慢静推,止血环酸(氨甲环酸,AMCA),0.51.0g+5%GS100ml静滴,抗纤溶药物:适用于DIC继发纤溶期，有出血倾向时可在肝素化基础上加用抗纤溶药物,血容量补足,血压已回升,但是,尿量17ml或400ml/d,20%甘露醇250ml静滴,30min滴完,心衰慎用,或速尿2040mg+25%GS20ml缓慢静推,防止肾功能衰竭,为羊水栓塞第三阶段尿量是严密观测指标注意电解质变化,利尿药物无效者考虑血液透析治疗,发病后体质下降，抵抗力减弱，加之手术操作等原因，从而容易导致感染，主要是肺部与宫腔感染，应使用大剂量广谱抗生素预防，注意药物的肾毒性,预防感染,宫口未开全,宫口开全,阴道助产尽快结束分娩,剖宫产终止妊娠,产科处理,产后出血短时间无法止血,子宫切除以减少羊水物质继续通过胎盘剥离面进入母体循环,产后流血不多或流血多能止血者,可保留子宫,宫缩剂,增加羊水物质通过子宫肌壁进入母体循环的机会,可使胎盘剥离面止血,因此，关于宫缩剂的使用尚存在争议但尚未分娩正在静滴宫缩剂者应立即停止,脐带脱垂,脐带脱垂发病突然，难以预测是极度危险的分娩并发症之一脐带是连接胎儿与胎盘的条索状组织是胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排除的重要通道一旦脐带血流受阻，可因缺氧导致胎儿窘迫甚至胎死宫内-围生儿死亡率高达20-30%在诸多造成脐带血流受阻的原因中，脐带脱垂的紧急、正确处理对胎婴儿预后十分关键。,脐带脱垂分型隐性显性胎膜未破已破脐带位于先露前方或侧方下方，甚至外露于外阴部诊断极易漏诊较易诊断,重视脐带脱垂的高危因素臀位或横位先露高浮胎膜早破早产多胎妊娠脐带过长羊水过多胎盘低置,提高警惕性胎膜已破，胎心突然改变者：胎膜未破，胎心改变与体位有关：胎膜未破，肛查或阴检时在先露侧方或下方扪及有博动的条索状物：超声提示脐带先露,脐带脱垂发生率约为0.4-10%但围生儿死亡率高达20-30%胎儿在存及窒息严重程度，取决于脐带受压到娩出时间脐带血液循环阻断超过78分钟则可发生胎死宫内从脐带受压到胎儿娩出的时间5分钟，围生儿预后较差在5-10分钟娩出的，病死率5.5%,尽快娩出胎儿,急救措施1.保证脐带处于不受压状态头低脚高位或膝胸卧位，上推先露，避免脐带受压或手指置于先露与骨盆壁之间-使脐带由指缝通过-减轻受压术者的手保持在阴道内，使先露部能再下降，减少脐带受压2.避免外露脐带受室温刺激将外露脐带回纳到阴道内避免脐带悬垂过度，折叠成角3.输氧,静脉推注25%GS+Vit0.51g,停用缩宫素,4.不主张脐带还纳术还纳过程中操作刺激易造成产妇屏气用腹压，激若宫缩使脐带返回宫腔的阻力增大，使脱出脐带无法回纳，结果回纳的速度不如脱出的快，回纳进去的脐带不如脱出的多。脐带还纳成功率低，并可能延误抢救时机还纳时易造成脐带呈“V”型弯曲折叠，脐血流骤然受阻，加重血流受阻，甚至可致胎儿猝死脐血管对机械性刺激敏感，还纳刺激可使脐血管发生明显收缩，关闭甚至完全,5.分娩方式选择根据胎心及产程尽快决定分娩方式尽快剖宫产脐带博动100次/分脐带博动100次/分，但60次/分，脐带博动有力最好不搬动产妇，在产房内施行剖宫产，待胎儿娩出后，放置在阴道内的手方可推出脐带博动60次/分，无改善趋势，一般不考虑剖宫产阴道分娩经处理胎心好转，宫口开全，胎吸或产钳立即可成功经处理已胎死宫内,切切忌讳的措施反复盲目还纳脐带脐带用手指用力掐摸脐带经处理胎心已好转，以为抢救成功，继续正常待产已缓解了脐带受压，不就地剖宫产或在剖宫产胎儿未娩出前，改变或变动了缓解脐带受压的姿势未做好新生儿抢救的人力及物力准备,肩难产,肩难产：是产科急诊之一，发生率0.2-3%是指胎头娩出后，胎儿前肩崁顿在耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩或胎头娩出至胎体娩出的时间60秒或需采用产科辅助手法以娩出胎肩者,肩难产的高危因素巨大儿过期妊娠孕期高体重指数多产妇前次肩难产糖尿病年龄35岁产程异常，尤其是第二产程2小时骨盆因素狭窄、扁平骨盆、骶岬前凸,肩难产的严重影响母体胎儿及新生儿产后出血胎儿窘迫(宫缩乏力软产道撕裂)胎死宫内生殖道瘘新生儿窒息产褥感染臂丛神经损伤肱骨骨折锁骨骨折颅内出血肺炎神经系统异常,急救措施新生儿否成活的关键-胎肩娩出的时间HELPERRH请求帮助E扩大会阴侧切L屈大腿法P耻骨联合上方加压E旋肩法R后肩先娩法R双膝着地成跪法,松解胎肩增大骨盆空间减少双肩径扩大会阴侧切-增大操作空间减少软产道撕裂,屈大腿法-产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝减少骨盆倾斜度使腰骶部变凹、变直、骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽-使崁顿在耻骨联合上方的前肩自然松解，同时应用适当力量向下牵引而娩出前肩此法可使耻骨联合向上移动8cm，使骨盆入口与第5腰椎水平的交角由原来的26变为10，此法可使40-50%的肩难产娩出,压前肩法：助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后加压-使双肩径缩小，同时助产者牵拉胎头，二者配合相互、持续加压与牵引以上方法需同时进行,旋肩法：助产者以示、中指伸入阴道贴紧胎儿的背面，将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头向同方向旋转。当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出,后肩先娩法法-助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出胎儿后肩及上肢，再将胎肩旋转至骨盆斜径上，牵引胎头，使前肩入盆后即可娩出但此法往往因胎头回缩，阴道与胎体之间的空间非常有限，很难把手指深入阴道，从而导致失败,双膝着地成跪法：翻身为手膝位，用手掌和双膝支撑身体跪于产床上，臀部面对助产者，而且臀与腹部保持在水平位上手膝位后，利用胎儿重力作用，使胎儿“下肩”下降，因此扩大了胎儿“上肩”和骶骨之间的空间，有利于术者牵引手的进入，从而克服了肩难产的难点。而且扩大了的阴道空间利于完成牵引胎手的操作，能有效减少母婴并发症,判断助产方向胎儿面朝向助产者的右方助产者的右手为牵引手胎儿面朝向助产者的左方助产者的左手为牵引手牵引胎手牵引手进入阴道顺骶骨方向进入骨盆，牵引骶骨方向的胎手，使其轻轻滑至胸前，伸展手臂，把胎儿往上牵引，这时胎儿的“上肩”就能娩出，“下肩”也就顺势娩出,断锁骨