患者安全目标 精品.doc

第一章 识别与查对制度一、 患者识别制度为了加强对患者安全目标管理，提高医务人员对患者识别的正确性，杜绝医疗护理差错事故的发生，确保医疗安全，医院对医护人员在执行各项医疗、护理技术操作时在患者识别管理工作特作如下规定：1、 为了执行各种查对制度的正确性，在执行各种诊疗操作前应至少使用二种患者设别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。2、 对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中应使用“腕带”作为各项操作前辨识病人的一种手段。对120接诊的急诊患者，进入ICU抢救的危重患者，6岁以下儿童、手术前后患者、昏迷、神志不清、无自主活动能力的重症患者实施腕带标志。转科时、操作前对以上患者要进行腕带查对，包括：科室、床号、姓名、住院号、年龄、性别、诊断。3、 护士在从事各项操作时应严格执行三查七对制度，为患者实施操作前(如执行抽血、口服给药，静脉输液给药、输血等治疗性操作及氧气吸入、吸痰、口腔护理、导尿、留职胃管、灌肠等各项护理操作)必须同时使用床号、姓名对患者使用识别，确保无误后才能实施操作。4、 为患者抽血时，护士必须携带化验单、标有患者床号、姓名的采血管到患者床旁查对无误后，将采血管上的数码标识贴于化验单的左上角，三者一致后，方可采血。5、 查血型、合血的病人必须执行“一人一血一管”的原则，严禁多人多采。输血时，必须严格执行三查八对及双人查对制度。6、 为患者实施高危有创护理操作前、麻醉前、手术前执行者要主动与患者沟通，护患双方确认无误后，方可执行。7、 对于手术病人，医生应在术前一天对手术患者的手术部位做好标识，并经患者本人认可；护士除为患者做好其他术前准备外，必须为患者佩带腕带，与主管医生一道对患者的手术部位进行确认。手术当日，病房护士与手术室护士进行交接时，不但应查对患者腕带标识的各项内容，还应交接患者手术部位的标识情况，对不符合要求的，手术室护士有权拒接患者。患者标识制度是医院质量检查的重点内容。对违反制度的人员和科室，医院按质量管理相关规定在每月质量考评中进行处罚。 二、 三查七对制度护士在执行各项治疗、护理操作前，必修严格执行三查七对制度，以保证护理安全，提高护理质量。（一） 三查七对内容三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、用法、时间、浓度。（二） 三查七对落实细则1、 操作前查：护士在进行各项治疗、护理操作前，必须查对医嘱，对患者、用物、环境进行评估，注意患者的生理、心理状态，了解相关药物的不良反应。在使用过敏药物前必修先了解患者有无药物过敏史及查看药物皮试结果。护士应掌握治疗、护理过程，对病人进行健康宣教，讲解治疗、护理过程中的有关事项，取得患者配合。2、 操作中查：护士在治疗、护理过程中，要严密观察患者病情及治疗过程，了解患者对治疗、护理的反应。严格掌握输液速度，严密观察药物不良反应。3、 操作后查：护士在治疗、护理操作完毕后，要再次查对患者姓名、床号、药物、标本，并交待相关注意事项，观察治疗、护理效果，并及时记录。4、 护士插队患者床号、姓名时，必须使用两种以上标识，同时查对床头卡、输液卡。对于危重病人、小儿、沟通障碍病人，同时必须查看腕带。呼叫清醒病人时，必须在病人应答正确后方可执行各项治疗、护理操作。5、 查对药物和使用药物前，要检查药物质量、标签、失效期和批号，检查包装有无破损，如不符合要求，不得使用。静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药时，要注意配伍禁忌。6、 严格执行医嘱，在准确时间内以准确剂量给与准确的病人。 三、医嘱查对制度 1、 医生开写医嘱后，护士正确打印在执行单。各项医嘱处理后应查对并签名。2、 医嘱开写做到“五不执行”：口头医嘱不执行（抢救除外）、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间计量不准不执行、自备药无医嘱不执行。3、 抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述一遍，与医生核对无误后，方可执行，安瓿保留至抢救结束，以备记录。抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。4、 护士执行医嘱时需严格执行三查七对，要及时填写执行时间并签名。5、 医嘱要做到班班查对，每天总查对，查对内容包括医嘱本、执行卡、各种标识(饮食、护理级别、过敏、隔离等)等，设有医嘱总查对登记本交签名。 四、医嘱执行制度1、 医生开出医嘱后护士按规定处理医嘱。认真审核医嘱，如发现医嘱有可疑之处，应及时与医师核实，必要时报告护士长或上级医生，不得盲目执行错误医嘱。2、 严格准确执行医嘱，不得擅自更改，严格遵守操作规程，防止差错发生。3、 药物准备后，应经第2人核对签字、确认后方可执行。4、 医嘱执行后，应由执行者签执行时间和全名。5、 一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，经核实无误后方可执行。抢救结束后护士应当督促医生及时据实补记医嘱（口头医嘱执行、查对制度详见相关制度）。6、 密切观察治疗效果和不良反应，发现异常情况及时报告医师处理并记录，必要时填写药物不良反应记录。7、 长期医嘱的执行时间一般规定如下：Q.D 8:00B.i.D 8:00 16:00T.i.D 8:00 12:00 16:00Q.i.D 8:00 12:00 16:00 20:00Q.8.h 8:00 16:00 24:00Q.6.h 8:00 14:00 20:00 2:00Q.4.h 8:00 12:00 6:00 20:00 24:00 4:009、“St” 遗嘱及止痛、止吐、镇静、退热、抢救用药与操作均应在15分钟内执行。 五、手术查对制度1、 术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及术前用药、病历、患者进食等情况，并签名。2、 手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容，无误后开始手术。3、 进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签名。4、 手术标本经检查核对后进行登记、签名，送病理科。5、 无菌物品要严格查对灭菌指示卡、3M胶带等，评价灭菌效果，达到标准后方可使用。6、 严格执行清点制度，防止纱布、器械、缝针等遗留在伤口内造成不良后果。7、 巡回护士应正确填写手术护理记录单 六、护理操作查对制度1、 护士在执行各项诊疗、护理操作过程，必须严格各环节的查对，确保医疗护理安全，2、 执行护理操作过程中，必须严格执行患者查对与识别制度，采用两种以上的方法对患者进行身份识别。3、 在执行护理操作过程中，严格遵守医嘱执行与查对制度，确保医嘱的准确执行。4、 在执行护理操作过程中，严格执行“三查七对”制度。5、 护士用药护理操作过程中，严格遵守药物查对制度、输注药物安全管理制度药物配伍禁忌管理制度重点药物观察制度等，使用过敏药物前确认皮试阴性方可使用，确保安全用药。6、 护士在执行无菌操作过程中，严格遵守无菌操作规程，严格查对无菌物品的有效期，包装是否完整等，确保无菌物品安全使用。7、 手术操作过程中其它医务人员一道严格遵守手术查对制度、手术部位标识与确认制度、手术病人入室、回病房交接制度及手术器械清点制度等，确保手术安全。8、 在输血操作过程中，严格遵守输血管理制度，确保输血的“三查八对”的落实与输血安全。9、 在病人转运与交接过程中，严格遵守各种交接规范与流程，确保交接过程中的查对落实。10、 在所有的诊疗、护理操作完成后，及时记录与查对签名。 七、输血查对制度1、 取血时凭取血单与血库人员共同做好“三查”、“八对”。三查：即查血液的有效期、血液的质量和输血装置是否完成；“八对”供血者与受血者姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果，血液种类和剂量。2、 输血前需两人核对床号、姓名 、血液质量、血型及交叉配血结果，血量、采血时间，检查输血器的质量、批号、有效期，并在化验单、临时医嘱单、输液卡上双签名。3、 输血过程中，注意输血反应。4、 同时由二名以上患者需要血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。5、 输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。八、供应室查对制度 1、 回收物品时，认真查对包名、数量、包装容器的完整性及包内器材的品名、规格、数量、性能是否符合要求，确保无误并登记。2、 发放消毒或无菌物品时，认真查对包的名称、数量、灭菌日期、有效期、化学指示胶带变色情况及包装容器（或材料）的清洁度、完整性、严密性是否达到标准要求。确认无误后，方可发放并登记。3、 包装待消毒或灭菌物品时，包装者及核对者必须对包内器材和敷料的品名、规格、数量、性能、清洁度、包装容器或包装材料的清洁度、完整性、使用的合理性及包外的名称标签、化学指示胶带（标签）、灭菌日期、有效期、双方签名等标记是否完善、正确等有明确的了解，同时检查包的体积、重量、严密性是否符合标准要求。4、 灭菌员与质量监督员共同查对化学灭菌指示剂的效果及B-D试纸变色是否达到标准要求，同时在登记本和B-D试纸上双方签名5、 配制消毒液、洗涤液时，查对原液品名、规格、有效浓度、欲配制浓度、配制方法等，并标注清楚。九、新生儿查对制度1、 给新生儿注射、用药时，除严格执行三查七对制度以外，还需核对新生儿床头卡、胸牌、手腕标识（母亲姓名、床号、新生儿出生时间、性别），三处核对无误后方可实施操作。2、 新生儿沐浴回病房时，须核对母亲床头卡，新生儿床头卡、胸牌、手腕标识上的床号、母亲姓名。母婴核对无误后再入母婴同室。3、 在母婴同室内，新生儿更衣时或母婴出院更衣时，须核对新生儿床头卡、胸牌中的母亲床号与姓名，新生儿性别与手腕标识上之内容，核对无误后方可出院。出院时在出院登记本上签上更衣者的姓名与更衣时间。4、 新生儿按摩前后均需核对床头卡、胸牌、手腕标识，三处无误后再入母婴同室。十、输血管理制度 为贯彻中华人民共和国献血法及卫生部“临床输血技术规范”及“医疗机构临床用血管理办法”等文件的精神，使医院临床输血走向科学、合理、安全的正确轨道，特制定如下规定。1、 护士接到输血申请单后，必须核对患者的床号、姓名、性别、年龄、住院号、病区门急诊、诊断和输血治疗同意书。贴在宽试管上的条形码标签，必须填写患者的姓名、床号、病区。2、 抽取血型交叉配血试验时，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班医生）到患者的床边，按照输血申请单共同核对床号、姓名后方可抽血，执行者、核对者在输血申请单反面签全名。同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。3、 血标本与输血申请单有护理人员或临床支持中心的人员同时送交血库，双方进行逐项核对。4、 输血科工作人员在接收病人标本时，应查对标本姓名、年龄、病室、性别、床号、住院号、日期、血型核对无误后，才能接收标本进行试验。5、 交叉配血时所用的血标本应在48小时以内，检查有无溶血、污染等，两人工作时要求“双查双签”，一人工作时必须重新复查一次并记录。6、 配备合格后，根据病情需要及医嘱，由护理人员或临床支持中心的人员到血库取血。7、 取血和发血的双方必须共同核对患者的病区门急诊、床号、姓名、性别、住院号、血型、血液有效期及交叉试验结果，及血液外观等，准确无误后，双方共同签名后取回。8、 输血前由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）按照“三查，十对”标准，严格查对输血单及血袋标签上的各项内容，同时在输血单上签上输血时间及执行者、核对者的全名。准确无误方可输血。9、 取回的血应尽快输用，如遇特殊情况，未能按时输血，应及时与血库联系，不能将血放入病区普通冰箱内。输用前将血袋内的成分轻轻摇匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。10、 输血时，由二名护士（夜间一人当班与值班医生）带病例共同到患者床边核对患者的床号、姓名、年龄、住院号、血型等，确认与输血单相符，再次核对血液后，用标准的输血器进行输血，并观察2-3分钟后离开。11、 输血前后用生理盐水冲洗输血器，连续输用不同供血者的血液时，中间应用生理盐水冲洗输血管道后再继续输注。12、 输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察患者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。（1）减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通路。（2）立即通知医师及时检查、治疗、抢救。（3）保留余血、通知血库、查找原因、做好记录。13、 输血完毕后，护士将输血单贴在病史的一般检查粘贴单上，空血袋放入专用容器在病房保存2小时，然后送回输血科保存至少24小时。十一、血型鉴定与交叉配血制度1、 输血科工人人员在接收病人标本时，应查对标本姓名、年龄、病室、性别、床号、住院号、日期、血型、核对无误后，才能接收标本进行试验。了解病人输血时间、输血成份、输血量。2、 在血型鉴定和交叉配血试验中所用试剂要有三证。不同批号试剂使用前要做对照试验和按规定做好各项质控，合格后方可使用。试剂在使用当中发现凝集效价降低，对结果观察带来困难时，应查找原因，或弃去不用。3、 在实验过程中应该严格遵守操作规程，试剂的浓度、量、离心时间必须标准。两人工作时要求“双查双签”，一人工作时必须重新复查一次，并做好记录。4、 定血型的工作人员，必须每天配制标准A、B、O型红细胞，鉴定其特异性，并核对标准抗A、抗B血清。5、 在定血型中必须正反定型结果一致时才能将报告发出。遇到ABO血型正反定型不符或罕见亚型时，应报告科主任，共同核实后方可下结论。对于Rh（D）阴性的病人，一定用三批试剂同时鉴定，作好阴阳性对象，确定为阴性者，用红色章发出报告。所有结果做好原始记录，保存十年。6、 在交叉配血的操作过程中，必须严格遵循“三查七对”，血清和红细胞量、浓度、湿育时间、离心时间、速度按标准要求进行操作。判定结果：需要主、次侧均无凝集、无溶血、才能发出交叉配血相合的报告。对于主、次侧不合的，必须再次进行核对，复查病人和献血员的血型，分析原因。必要时要求病房重新抽取血标本，重新进行鉴定，并辅助其他试验项目分析原因，确诊无凝，方可发出报告。7、 交叉配血时间的原始标本须2-6冰箱保存一周，以便发生输血反应时，查找原因。8、 所有血液在出库前，必须复查患者和献血者的血型，血型相符才能出库。十二、血液的发放制度 1、 交叉本性因相合后，方可对血液进行发放。2、 领发血液时，病房和输血科工作人员必须核对病人姓名、年龄、病室、性别、床号、住院号、采血日期、血型供血者编号、血液成分、量、血型、血液有效期及交叉配血报告结果；检查血液质量、标签是否清楚、盛放血液器皿有无破损、血液外观是否正常，查对无误，是否签字方可发出血液制品。1、 血液发出应及时登记、入库本上注销。2、 已发出的血液，原则上不得退回。3、 血液发出后，受血者和供血者的血液保存于2-6冰箱内，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。4、 血液出库后应及早输入，不得超过2小时。5、 血液输完后将血袋放在指定位置保存2小时，再送输血科保存24小时后统一销毁。十三、标本采集核对制度1、 护士应掌握各种标本的正确留取方法。2、 采集标本严格遵医嘱执行。3、 标本采集前认真执行查对制度，医嘱与检验单逐项核对无误后，方可执行。4、 标本采集时要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认）。5、 输血配血抽取标本时，必须两人核对后进行单个采血并签名。6、 标本采集完成后应及时在医嘱单上签执行时间与执行人姓名。7、 需要病人配合采集标本时，必须向病人交代有关采血方法、注意事项。8、 主班护士或值班护士要认真查对各项标本的采集情况，化验单与标本要一一核对，检查标本质量，方可交护工及临床支持中心人员送检。9、 急诊检验标本要立即采集，陪护工及临床支持中心人员必须在化验单上注意送检时间。十四、急诊与病房的交接规范与流程一、 急诊与病房的交接规范1、 急诊危重病人入病房前，由急诊分诊护士护送检查后送入病房，与病房值班护士交接签字。一般病人的检查与入院，分诊护士应给与热情指导，必要时予以护送。2、 为保障危重病人绿色通道通畅，急诊分诊护士先电话通知相关检查科室做好优先检查的准备，必要时立即电话通知相应的住院科室，并告知入院病人的姓名、性别、年龄、诊断，简要病情与护理措施，以便提前做好接待危重病人的抢救准备。3、 病房接到电话后，立即通知值班医生，并作好接待准备，根据病人情况准备好床单位及抢救用物（心电监护仪、输氧用物、吸痰用物等）并检查设备的性能情况，主动迎接新病人。4、 分诊护士护送危重病人到相关科室时，主动协助科室护士安排病人，交接病人门诊病历及相关资料，交接患者性别、年龄、诊断、简要病历及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、抢救经过、所做检查及结果，目前用药情况，穿刺部位，各种管道，到院时间。5、 病房护士要认真听取、接、查分诊护士所交内容，在病人交接记录本上双方签字，分诊护士将用物整理带回急诊科。十五、急诊与病房的交接流程急诊病人就诊一般病人需住院治疗时，医生开具住院证明，分诊护士根据病人情况采用合适的运送工具，指导陪人办理住院手续，电话通知相关科室做好相应接待准备。危重病人由急诊科医生检查后，根据医嘱立即予以对应处置（输液、输氧），电话联系急诊检查科室并护送检查，医生根据病情及检查情况开具住院证明。 指导病人或陪送到相关科室分诊护士电话通知相关科室分诊护士护送病人，根据病情选用合适的工具（轮椅或平车），协助办理住院手续，观察病人病情的变化，护送病人至病房科室热情接待新病人病房护士主动热情迎接新病人分诊护士、病房护士、医生共同安置及交接病人，并由分诊护士与病房护士在交接记录单上签字分诊护士清理用物带回急诊十六、急诊与手术室的交接规范与流程一、急诊与手术室的交接规范1、 急诊分诊护士接到需急诊入手术室手术的病人时应立即电话通知手术室及手术相应科室做好准备，并告知病人姓名、性别、年龄，诊断、简要病情，以便手术室及科室作好相对应的准备。2、 查输液通道是否通畅，协助做好各种必要的检查并收集好结果。严密观察病情变化，对病人的异常情况立即报告外科值班医生，协助急诊科护士抢救病人和做好术前准备。（1）手术室接到分诊护士的电话后立即通知麻醉师并作好手术准备，必要时通知二线班，协助抢救。（2）手术科室接到电话后立即通知值班医生到手术室抢救病人，并协调好科室的其他值班医生和作好接收新病人的准备。（3）特危重的抢救病人应由分诊护士与急诊外科医生在病人有输液输氧的情况下共同护送至手术室，一般需急诊手术的病人由分诊护士护送至手术室，交接病人门诊病历及相关资料，并由医生或分诊护士护送至手术室，交接病人门诊病历及相关资料，并由医生或分诊护士口述患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病历及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、抢救经过、所做检查及结果，目前用药情况。（4）手术室护士要认真听取、接、查急诊科医生或分诊护士所教内容，并在病人交接记录本上双方签字，分诊护士将用物整理带回急诊科。（5）病人伤情复杂需多科室会诊抢救时，应立即通知相关科室医生到手术室抢救病人。二、急诊与手术室交接流程急诊病人需进入手术室急诊手术分诊护士立即电话通知相应科室作好手术准备电话通知手术室作好手术前准备，并告知病人姓名、性别、年龄、诊断、简要病情，以便手术室及科室作好相对应的准备。电话通知手术科室，手术医生立即到手术室做手术，并告知病人姓名、性别、年龄、诊断、简要病情，以便手术室及科室作好相对应的准备。分诊护士检查输液是否通畅，严密观察病情变化，协助作检查及收集检查结果，并协助做好术前准备。特危重的抢救病人应由分诊护士与急诊外科医生在病人有输液输氧的情况下共同护送至手术室，一般需急诊手术的病人由分诊护士护送至手术室，交接病人门诊病历及相关资料，并由医生或分诊护士口述患者性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、抢救经过、所做检查及结果，目前用药情况手术室护士要认真听取急诊医生或分诊护士所交内容，认真接、查各项内容，并在病人交接记录本上双方签字，分诊护士将用物整理带回急诊科。病人伤情复杂需多科室会诊抢救时，手术时应立即通知相关科室医生到手术室抢救病人。十七、手术室与病房交接规范与流程一、手术室与病房交接规范1、 手术病人在手术结束时巡回护士应电话通知所在科室病人回病房的大致时间，并告知病人术中的一般情况，以便科室做好相应的准备。2、 病房护士接到电话后，应根据手术室告知的情况做好接待术后病人的准备（再次检查气垫床、输氧装置、吸痰装置等是否处于良好备用状态）。3、 手术后病人回病房时必须由手术室麻醉医师、巡回护士护送回病房，并协助科室护士安置病人到病床上，告知其麻醉方式及术中病人情况：目前病人情况：包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、皮肤、各种管道，输液穿刺部位及输入药物情况。4、 病房护士要认真听取、接、查手术室护士及麻醉医生所交内容，测量病人T、P、R、Bp并记录，在病人交接记录单上双方签字，手术室护士将用物整理带回手术室。5、 护士要根据麻醉方式采用合理的体位，并将病人头部稍偏向一侧，防止窒息。6、 病房护士要妥善安置病人的管道，对多管道的患者要交接时应做好标记，并向病人家属进行健康宣教及术后指导。二、手术室与病房交接流程手术病人回病房手术室病人手术结束时，手术室护士电话通知病房病人回病房的大致时间，并告知病人术中的一般情况。病房护士接到电话后，应根据手术室告知的情况作好接待术后病人的准备（再次检查气垫床、输氧装置、吸痰装置等是否处于良好备用状态）。手术室巡回护士、麻醉医师护送回病房，并协助科室护士安置好病人到病床上，告知麻醉方式及术中病人情况，目前病人情况：如神志、瞳孔、T、P、R、Bp、皮肤、各种管道，输液穿刺部位及输入药物情况。病房护士要认真听取、接、查手术室麻醉医生级护士所交内容，测量病人P、R、Bp并记录，在病人交接单上双方签字，手术室护士将用物整理带回手术室。病房护士要根据麻醉方式采用合理的体位，并将病人头部稍偏向一侧，防止窒息。要妥善安置病人的管道，对多管道的患者做好标记，并向病人家属进行健康宣教及术后指导。十八、产房与病房交接规范与流程一、产房与病房交接管理规范1、 严格实施腕带识别制度，对神志不清、危重和无自主能力的病人使用“腕带”识别。2、 急诊产妇由急诊医生和护士负责护送至产房并与产房内护士进行交接。3、 产妇出现临床表现时，病房护士应详细记录宫缩和胎心情况，及时将病人和病历送入产房；接班人员应及时检查胎心、宫缩、胎方位和宫口开大情况。4、 入产房内容交接包括：产妇的生命体征、胎心、宫缩情况、胎膜是否已破、羊水量和阴道流血量，产妇的治疗情况和卫生处置情况及其他特殊情况。5、 产妇产后在待产室观察2小时后由产房护士护送回病房，和病房护士进行床旁交接。 6、 出产房与病房护士交接内容包括：产妇的生命特征、子宫收缩情况、会阴伤口情况、母乳喂养（早吮吸、皮肤早接触）情况、治疗情况、卫生处置、皮肤情况和产后宣教的情况。 7、 入产房和出产房交接后，病房护士和产房护士在交接记录上双签名。病房护士评估产妇是否进入临产状态1、宫缩：有规律宫缩2、宫口开大情况3、胎儿先露下降情况做好入室前准备工作1、听胎心2、测量体温、脉搏、呼吸、血压3、系统腕带4、告知产妇及家属注意事项1、床号、姓名、诊断等一般情况2、交接胎心及宫缩3、交接使用的药物4、交接产程的进展送产妇入待产室，与产房护士做好交接工作，填写交接记录入室后，产房护士安排产妇在待产室床号1、密切观察产妇的产程进展，每30分钟听胎心一次，每2小时测量血压一次。2、填写产程图直至产妇分娩以后。1、每30分钟测量血压一次，按摩宮底一次。2、密切观察产妇的产后出血量3、观察会阴伤口情况产妇分娩后，在产房观察2小时后由产房护士送到病房送产妇回病房，与病房护士做好交接工作，填写交接记录1、产妇的体温、脉搏、呼吸、血压2、产妇的会阴伤口和子宫收缩情况3、产后出血情况4、分娩过程和用药情况协助过床，进行产后宣教十九、腕带标识制度为了加强患者安全管理，确保患者安全。对语言交流障碍的特殊患者使用“腕带”作为识别信息的载体，对患者实行腕带标识，具体要求如下：（一） 腕带标识对象：新生儿、儿童、昏迷、神志不清、无自主能力的危险急症抢救病人、手术病人、语言障碍的病人。（二） 腕带使用要求1、 腕带上应标明病区、床号、住院号、患者姓名、性别、年龄、诊断。2、 医护人员在执行各种治疗操作，检查、手术前应对腕带标识中的各项内容进行一一查对，确认无误后才可进行操作。3、 腕带作为患者的第二次查对系统。4、 为患者佩带腕带标识时应正确无误，佩带部位皮肤应完整、无擦伤、手部血运良好。5、 腕带固定为一次性锁扣，腕带为一次性使用，一用一废弃。6、 在患者出院或病人意识和语言功能恢复后解除腕带。二十、腕带标识操作流程评估患者选择合适的腕带根据病历和收集的患者信息填写腕带内容查对后为患者佩戴检查腕带的松紧度，以能容一指为宜，观察肢端血运及皮肤完整性进行健康宣教并交待相关事项护理病历上记录语言沟通正常后手术病人麻醉清醒后回病房后或出院时解除腕带每次操作前，将腕带作为识别患者的标识之一随时观察，班班交接护理病历上记录二十一、功能科室识别查对制度一、病理科1、 接收标本时，应认真查对科别、床号、姓名、标本、联号、固定液及申请单填写质量。对不符合要求的标本和申请单位及时与标本送检科室联系。2、 技术员制片时，应认真查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、 工程师诊断时，应查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、 发报告时，应查对单位。二、理疗、针灸科1、 治疗前应查对患者科别、姓名、治疗部位、种类、时间、皮肤、对语言交流困难的特殊病人应执行腕带识别制度正确识别患者。2、 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4、 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。三、医技检查科室（心电图、脑电图、超声波等）1、 在给病人检查、治疗操作前，必须查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。检查时应再次查对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、检查部位、检查要求。对语言交流困难的特殊病人应执行腕带识别制度正确识别患者。2、 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、 发报告时查对科别、病房。二十二、检验科查对识别制度1、 每一个检察人员在收集标本时，应认真查对科别、床号、姓名、标本、数量、质量及检测项目。对不符合要求的标本应按照检查科拒收制度及时退回临床科室或电脑及时联系重新留取标本。2、 检验时，应认真查对仪器性能、试剂质量、化验单申请项目与标本是否相符，以及标本的质量。病人资料以条形码扫描输入电脑，并进行确认（无条码标本必须认真将病人资料输入电脑）。3、 每天指派专人负责对当班检验人员的检查结果进行复核，并签上核对者姓名。遇疑难问题，大家共同分析处理。4、 检验后，应同时观察标本认真查对检验目的、结果、是否缺项、病人资料（如姓名、性别、年龄等）是否有误、标本标签姓名是否与报告单相符等。5、 遇有严重异常的结果，应检查标本状态，并对此标本进行重新复查检验，同时在报告单上注明。（1）生化结果严重异常时，应按照生化室异常结果复查规定重新测定，并在报告单上注明。（2）血常规：WBC15.9 109/L或3.0 109/L、提示警告及峰形异常者应进行手工计数和分类。PLT400 109/L者应进行手工复查。（3）尿常规应100%镜检。6、 审发报告单时。应认真查对科别、姓名及检查项目，不得将报告单送错病室。7、 为便于必要时复查，需保留标本的项目（痰片、淋病涂片、疟原虫片、异淋、幼稚细胞片等）应按照规定予以保存。各种检验标本的保留时间按照标本保留规定进行处理。二十三、CT室患者查对制度1、 严格三查七对制度，入室检查前严格按照CT申请单仔细核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号诊断、检查部位等，并得到病人的肯定答复；对新生儿、昏迷、神志不清、无自主能力的患者，检查前应对腕带标识中的各项内容进行查对，确认无误后才能入室检查，应仔细对腕带上标明的患者姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、血型等，并与陪同的医务人员或家属再次核对确认。2、查对检查前特殊准备执行情况：患者安检查要求是否需禁食、膀胱是否充盈等情况，向患者解释清楚检查前准备的目的，以取得其积极配合，做到检查前准备充分、检查部位显像清楚。3、 急、危重及某些特殊治疗病人急诊入室检查时，须严密观察病情变化，交接携带入室物品，输液通路、各种管道妥善固定，必要时留医务人员或家属全程陪同。4、 对待病人热情、细致、耐心、有问必答，保持CT室良好的就诊环境，候诊室整洁、舒适，病人按序检查，尽量减少病人等待时间。5、 需CT增强检查时，应详细询问病人的用药史、过敏史、家族史，有无用药禁忌症；使用非离子型碘造影响剂时须经患方同意并签字；注射造影剂前须认真评估病人配合程、局部血管情况，注意选用易固定、粗、直的血管；先用生理盐水试推药，确认在血管内后妥善固定再接造影剂；用药后仔细观察病情变化，检查后留观30分钟，无不良反应方可让病人离去。6、 检查中用药，必须严格执行三查七对制度。7、 检查中输血，必须严格执行输血查对制度。 第二章 安全用药制度与流程一、 药品管理制度（一） 药品采购、保管、存放制度1、 药剂科负责全院所有用药的采购和供应。采购药品前，由药库保管员根据药品存库数量和使用情况提出采购申请，药品采购员严格按照招标采购中标目录采购计划上报上级审核，经审核同意后由药品采购员按计划采购；药品入库，管理员应按 药物质量验收管理制度仔细验收，检查品种、规格批号效期、供货商、生产商、数量是否与要求符合，如有不符应报采购员进一步核实情况，必要时立即退货处理，以保证药库中无假、劣药品。2、 特殊药品的管理、使用，严格遵守特殊药品管理制度。麻醉药品严格“五专”管理；毒剧药品、精神药品、贵重药品每日盘查，库房、药房账目及实物数量务必保持一致；对临床科室的特殊药品，由药剂科不定期抽查其管理、保存及使用情况，发现问题及时上报并督促其整改，情节严重者按药品管理制度进行处罚。3、 根据药品储存管理制度，不同剂型药品须严格分区放置，不同剂型区域或货柜（架）上应悬挂醒目标识；高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化等高危药品必须单独存放在专门区域或专用药柜（架），并在该区域或该药柜（架）醒目位置悬挂标示牌；一般按剂型分区存放药品用蓝底白字标示剂型，高危药品区用白底红字标明“高危药品”。4、 落实药品效期管理制度，加强药品效期管理，做到先进先出；落实近效期挂牌警示制度。各药房，药品库房及各病房在摆放药品时，应将有效期较近的药品放在易于拿取的外侧；每个月至少两次检查所有在库或在架药品的效期，各药房效期在三个月之内的、库房效期在六个月内的应挂“近效期”警示牌，并记录；库房内存货效期在三个月内的药品，应视药品使用情况安排退货事宜；各病房到期药品应及时报废处理，并做好销毁记录。5、 落实药品养护管理制度，严格把握药品存放条件，严格按国家批准的药品说明书所列储存条件存放药品，严防药品破损、霉变和失效，药品报废率小于3%。药品库房、各病房每天两次查看库房内各处湿度表，并记录，同时配备除湿机或通风设备；病房应保持存放区干燥、温度适宜，每天记录温湿度。药品存放区域不得存放其他物品。如应储存不当导致药品破损、变质，霉变、降效等情况，将严格按规定对药品养护者进行处罚。6、 各临床科室护士长应指定专人负责本科室药品管理及养护事宜。（二） 药房药师应在充分尊重药师的处方权的前提下，重视并坚持合理行使药师的审方权。各病房应严格执行处方管理办法、药品调配管理制度等相关法规、制度，严格执行“四查十对”，力争准确率达100%，出门差错小于0.01%。1、 配方人员收到处方后应先查看患者科别、姓名、年龄、临床诊断及核对药师签名，内容不全、表述不清、药师签名不可辨认及其不规范或不能判断其合法性的处方应退回；2、 药师应对对处方用药适用性进行审核，包括下列内容：1) 对规定必须做皮试的药物，审核处方是否注明过敏试验及结构的判断。2) 审核处方用药与临床诊断的相符性。3) 审核剂量、用法。4) 审核剂型和给药途径。5) 审核是否有重复给药现象。6) 审核是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。经处方审核后，认为存在用药安全问题时，药师应告知处方药师情其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药师应对签名，同时注意时间。药师发现药物滥用或用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。3、 严格执行特殊药品专用处方制度，非专用处方不得调配，并与医师联系情其使用专用处方纸重新处方； 4、 落实抗生素分级使用制度，发现越级使用的或超剂量使用的应暂停调配并及时与医师联系，必要时请医师双签字或情上级医师签字。5、 发放药品前应查对药品的名称、规格、数量与处方是否一致，检查药品外观性状、标签，看有无变质，是否过效期；发出的药品应注意患者姓名和药品名称、用法、用量。6、 配方、核方人员均应在处方上签字。（三） 根据指导合理用药工作制度，药师应及时向患者及医师提供准确的药物使用帮助你，保障用药安全。1、 门诊、急诊药房药师在发放药品时应清晰，简要地按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相关的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等，并保证自己的语气、语调易于使患者或其家属接受。2、 门诊病房常设临床药师一至二名，根据药物咨询窗口管理制度，负责解答药师、患者及其家属用药咨询、提供药品信息。3、 为弥补病区药房药师不能直接查看药师处方行使审方权的缺陷，病区临床药师应定期深入病房，查看患者病历和用药记录，一旦发现不合理用药，应及时与临床医师沟通，修改用药方案，减少医疗损害；同时接受临床医师用药咨询，必要时参与制定医疗方案，保障用药合理、安全、有效。4、 做好药物不良反应监测，协助临床医师及时发现和上报药物不良反应，并将相关信息实时反馈至临床一线，确保用药安全。（四） 严格落实医疗机构制剂配制质量管理规范1、 药检室定期对制剂生产部门的环境及工艺用水水质进行检测，发现不宜生产的情况及时通知生产部门停产，并上报相关管理部门。2、 所有原、辅料、包装材料均按招标结果采购，并严格控制生产厂商，保证原料供应的稳定性。原料库保管员应在原辅料入库前、根据采购计划核对原料名称、规格、数量、包装情况，并通知药检室对其抽检及收检原厂检验报告书。所有原料必须由药检室出具检验合格报告后方可用于制剂生产。3、 定期双深入各临床科室，检查药品（特别是大输液）存放条件是否适宜，大输液是否与其他大输液时是否与其他剂型分区存放，不同品种输液是否混放、护理人员取用大输液时是否做到了先进先出、护理人员使用大输液前是否执行“三查七对”等，以此帮助护理人员加强效期管理及正确存放、使用大输液二、特殊药品管理制度 为强化特殊管理药品的经营管理工作，有效地控制特殊管理药品的购、存、销行为，确保依法经营，根据药品管理法及药品经营质量管理规范等法律、法规制定本制度。（一） 特殊管理药品：指除普通药品以外，分别规定有特殊管理办法的医疗用诊断或治疗药物，包括医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品及放射性药品等四大类。（二） 特殊药品的进货与使用1、 医疗用毒性药品： 购进医疗用毒物药品，必须严格按照省级药品监督管理部门审核下达的计划进行，不得随意扩大品种或增加数量，超计划采购。 医疗用毒性药品必须从具有该类具体品种生产、经营资格的生产医院或经营单位购进。 该类药品的使用须按国家规定和省级药品监督管理部门的计划进行。 该类药品的进货与使用必须做好相关记录，存档备查。2、 麻醉药品： 从事麻醉药品的购进与使用，即使用麻醉药品，必须经卫生局审核批准，具有合法使用资格，负责不得从事麻醉药品的购进使用活动。 购进麻醉药品，必须严格按照卫生部门下达的计划进行，不得随意扩大品种或增加数量，超计划采购。 麻醉药品必须从具有该类具体品种的经营单位购进。 麻醉药品的购进与使用，应做好相关记录、存档备查。3、 精神药品： 购进第一类精神药品制剂，应凭卫生部门核发的精神药品购进印鉴卡在指定的经营单位购买。且不得随意扩大品种或增加数量，超计划采购。 第一类精神药品制剂的使用，必须严格遵守国家的规定。 购进第二类精神药品制剂，必须从具有该类具体品种的经营资格的单位购进；使用第三类精神药品必须严格遵守国家的规定。 药师购进与使用精神药品，应按规定做好相关记录，存档备查。（三） 特殊药品的验收1、医疗用毒性药品：一般可根据出厂检验报告及产品合格证进行验收，双人开箱，双人收货，双人签字，并做好验收记录。 外观检查验收可从药品包装外表查验，不得随意拆开容器。 医疗用毒性药品外包装必须印有规定的标志。2、 麻醉药品： 成批进货时，在原包装箱外包装完好的前提下应双入开箱查验、双入签字入库，并做好入库质量验收记录。 麻醉药品外包装必须印有规定的标志。3、精神药品：第一类精神药品的验收同麻醉药品，即应坚持双人开箱验收，清点，双人签字入库制度；第二类精神药品的验收与保管同普通药品，验收合格后可储存在普通药品库内。 精神药品的外包装必须印有规定的标志。4、 放射性药品： 放射性药品应实行双人验收制度，并做好入库质量验收记录。 放射性药品外包装必须印有规定的标志。（四）特殊药物的储存与保管1、医疗用毒性药物医疗用毒性药物必须储存于专用仓库或专柜，并由专人保管。储存该类药品的专库要应配备安全措施，如报警器、监控器。并实行双人、双锁该类制度。 建立医疗用毒性哟收支专账定期盘点，做到帐物相符：若发现差错应立即报告当地药品监督管理部门。 不可供药用的该类药品，经医院领导审核，报当地药品监督管理部门标准并现场监督，方可销毁。 销毁该类药品时，当地药品监督管理部门及医院质量管理小组在现场实施监督。 质量管理小组负责做好销毁记录，记录包括销毁日期、时间、地点、品名、数量、方法等内容；销毁批准人及销毁执行人员、销毁监督人员均应签字盖章。2、麻醉药品 麻醉药品必须严格实行专库（或专柜）保和，可与第一类精神药品储存放于同一专库（柜）内。 麻醉药品必须严格实行双人双销保管制度，库内应安装有安全报警、措施，如报警器、监控器等。 按照具体品种的性质决定贮藏条件，麻醉药品的大部分品种，特别是针剂，易遇光变质，应采取有效的避光、遮光措施。 建立麻醉药品收支专账，专人登记，定期盘点，做到帐物相符：如发现差错问题，应立即报告当地药品监督管理部门。 第一类精神药品的销毁，必须经药品监督管理部门批准，在药监部门和医院质量管理机构的监督下销毁，做好记录，并由监销人员签字，存档备用，不得随意处理。3、放射性药品 放射性药品应严格实行主库（柜）、双人双锁保管，专帐记录。仓库需有必要的安全措施，如报警器、监控器。 放射性药品的储存专库（柜）应配备与放射剂量相适应的防护装置；放射性药品置入的铅容器应避免拖拉或撞击。 由于过期失效而不可供药用的放射性药品，应清点登记；列表上报当地公安局、环保、能源与药品监督管理部门，经审批后监督销毁。本单位质量管理机构应负责做好销毁记录，并由监销人员及销毁执行人员签字备查，不得随便处理。（五） 特殊药品的出库与运输1、 特殊管理药品在出库复核时要有双人对品种、数量进行复查核对，并做好出库复核记录。2、 放射性药品运输量应有与放射剂量相适应的安全防护设施，严禁个人私自携带放射性药品乘坐公共交通工具。三、药品不良反应监测报告制度（一） 目的：加强药品的安全监管，严格药品不良反应监测及报告，确保用药安全、有效。（二） 依据药品管理法及其实施条例，药品不良反应报告与监督管理办法。（三） 适用范围：所有使用药物。（四） 责任：所有使用涉及药物使用和管理的科室、部门对外本制度负责。（五） 内容：1、 药事管理委员会负责全院药物不良反应监察工作的组织、计划、实施和协作，定期召开全院药物不良反应监察工作会议。药剂科负责药品不良反应报告与监测的日常具体工作。2、 报告原则及范围：报告原则为“可疑就报”，报告范围为药品引起的所有可疑不良反应。3、 报告及反馈程序：药物出现不良反应停用可疑药品（将药品留样于冰箱中）妥善救治病人及时详细填写药物不良反应报告表电话通知药剂科临床