用人单位职业卫生信息表.doc

用人单位职业卫生信息表用人单位基本信息部分单位名称通讯地址邮政编码单位性质行业类别法定代表人性别身份证号工会主席性别身份证号职业卫生负责部门负 责 人联系电话工会主席办公室职业卫生负责部门职业卫生负责人组织机构及管理措施部分职业卫生管理机构或组织有( )无( )专（兼）职的职业卫生专业人员有( )无( )职业病防治计划和方案有( )无( )职业病防治专项经费落实情况有( )无( )职业卫生档案有( )无( )职业卫生管理制度和操作规程有( )无( )劳动者健康监护档案有( )无( )职业卫生防护设施有( )无( )个人防护用品有( )无( )职业卫生管理上报卫生监督部门机制有( )无( )职业病危害事故应急救援预案有( )无( )用人单位职业卫生信息表职业病危害因素部分职业危害因素名称危害因素存在岗位(工序)接触危害因素人员数防护措施配备防护设备个人防护用品用人单位职业卫生信息表职业健康监护部分用人单位人员总数生产工人总数接触职业危害因素人员总数男女年度周期健康监护情况 年 年 度（本年度）职业健康检查承担机构职业健康检查费用总计上岗前职业健康检查人数离岗时职业健康检查人数在岗应检人数在岗实检人数检出疑似职业病人数检出职业禁忌症人数职业禁忌症调离人数职业病人数急性职业危害事故次数中毒人数死亡人数附表4：用人单位职业卫生信息表生产工艺流程简图填表人（签字）： 填表时间： 年 月 日法定代表人（签字）： 公 章： 填表说明： 1.用人单位基本信息部分单位性质内容可填写：国有企业、国有控股企业、合资企业、外资企业、民营企业、事业单位、其他。行业类别内容可填写：A采矿业（煤炭开采和洗选业、石油和天然气开采业、黑色金属矿采选业、有色金属矿采选业、非金属矿采选业、其他采矿业）B制造业（农副食品加工业、食品制造业、饮料制造业、烟草制品业、纺织业、纺织服装,鞋,帽制造业、皮革,毛皮,羽毛(绒)及其制品业、木材加工及木,竹,藤,棕,草制品业、家具制造业、造纸及纸制品业、印刷业和记录媒介的复制、文教体育用品制造业、石油加工,炼焦及核燃料加工业、化学原料及化学制品制造业、医药制造业、化学纤维制造业、橡胶制品业、塑料制品业、非金属矿物制品业、黑色金属冶炼及压延加工业、有色金属冶炼及压延加工业、金属制品业、通用设备制造业、专用设备制造业、交通运输设备制造业、电气机械及器材制造业、通信设备,计算机及其他电子设备制造业、仪器仪表及文化,办公用机械制造业、工艺品及其他制造业、废弃资源和废旧材料回收加工业）C电力,燃气及水的生产和供应业（电力,热力的生产和供应业、燃气生产和供应业、水的生产和供应业）D建筑业（房屋和土木工程建筑业、建筑安装业、建筑装饰业、其他建筑业）E交通运输,仓储和邮政业（铁路运输业、道路运输业、城市公共交通业、水上运输业、航空运输业、管道运输业）F装卸搬运和其他运输服务业（仓储业、邮政业）G信息传输,计算机服务和软件业（电信和其他信息传输服务业、计算机服务业、软件业）F其他行业职业卫生负责部门内容填写用人单位以内部文件形式确定的职业卫生管理部门（科室）名称；负责人内容填写该部门领导和具体负责职业卫生管理工作人员。2.职业病危害因素部分职业危害因素名称内容参照中华人民共和国职业病防治法、使用有毒作业场所劳动保护条例、职业健康监护管理办法相关内容，结合本单位生产实际，全面、准确填写。接触危害因素人员数统计方法视生产工序（车间）具体情况而定，若该生产工序（车间）内存在多种职业危害因素并存的情况，人数可重复计算；若该生产工序（车间）为全自动化封闭作业，人员短时接触或不接触，人数可填写0。防护设备内容填写生产工序（车间）内安装的职业卫生防护设备名称，若没有需填写无；个人防护用品需填写用人单位配备给个人防护用品名称，若未配备需填写无。3.职业健康监护部分用人单位人员总数、生产工人数、接触职业危害因素人员数内容统计以截至填表日期前统计为准。4.生产工艺流程简图该流程简图在不泄露用人单位商业及生产机密的基础上绘制。必须标明原料、辅料、产品、废弃物等及其年用（消耗）量，并以流程图形式清晰细致显示出各个生产（加工）环节，标注各个流程环节存在的职业危害因素以及该环节用工人数。5.填写要求各用人单位必须对本单位职业卫生信息进行摸底，填表务必做到真实、准确、详尽，不得虚报、瞒报，填写完成后必须由用