临床护理技术操作常见并发症的预防及处理规范

阳信县人民医院临床护理技术很常见并发症的预防和治疗规范阳信县人民医院护理部2017年4月修订第三版临床护理技术操作常见并发症防治标准第一节口腔护理操作中常见并发症的防治1第二节鼻饲护理操作常见并发症的防治3第三节皮内注射并发症的防治7第四节皮下注射手术并发症的防治10第五节肌肉注射并发症的防治11第六节静脉注射并发症的防治第7-13节静脉输液操作常见并发症的防治第8-17节静脉留置针操作中常见并发症的防治第九节静脉输液手术并发症的防治19第十节导尿手术常见并发症的防治23第十一节吸氧手术常见并发症的防治26第十二节雾化吸入手术常见并发症的防治29第十三节大规模非保留灌肠手术常见并发症的防治32第十四节洗胃手术常见并发症的防治33第一节口腔护理手术常见并发症的预防和治疗口腔粘膜损伤和牙龈出血1.理由(1)在口腔擦拭过程中，护理人员表现粗暴。止血钳夹擦伤口腔粘膜和牙龈，尤其是肿瘤放疗患者和凝血机制障碍患者，更容易造成口腔粘膜损伤和牙龈出血。(2)昏迷患者在进行口腔护理时，开口器的使用方法不正确或用力不当，造成口腔粘膜和牙龈损伤及出血。(3)漱口水温度过高，导致口腔粘膜烫伤。(4)对于牙龈炎和牙周病患者，在手术过程中接触患处容易造成血管破裂和出血。2.临床表现口腔粘膜损伤可能包括局部充血、出血、水肿、炎症、疼痛和溃疡形成。凝血障碍患者的牙龈出血仍在继续。3.预防和治疗(1)对患者进行口腔护理时，要轻移，尤其是对放疗和血液病患者，以防止粘膜和牙龈受损。正确使用开口器，不要用暴力打开那些紧闭着嘴的人的嘴。(2)术中加强对口腔粘膜的观察。对于口腔粘膜损伤的患者，应使用多贝尔溶液、呋喃西林或1%-2%过氧化氢漱口。昏迷病人不漱口；溃疡面喷有西瓜霜等。如有必要，可喷2%利多卡因止痛，或用注射器直接将银加东含漱液喷于溃疡面，每天3-4次，抗感染效果好。(3)若发生口腔出血，可采用局部止血，如明胶海绵、牙周袋碘酚烧灼或明胶海绵填塞。必要时，进行全身止血治疗，如肌注(称为肌内注射)卡鲁钠(络血)和利血平(止血敏感性)，同时治疗原发性疾病。(4)漱口水的温度应适当，以免烫伤口腔粘膜。(2)窒息1.理由(1)昏迷患者或吞咽困难患者进行口腔护理时，棉球太湿或留在口腔内，漱口水流入或棉球进入呼吸道，导致窒息。(2)对有假牙的患者，术前未取出，术中脱落至气管内，造成窒息。(3)对躁动和行为障碍的患者进行口腔护理时，由于患者的不配合操作，擦洗过的棉球会松动并落入气管或支气管，导致窒息。2.临床表现患者出现呼吸困难、缺氧、紫绀、面色苍白、四肢冰冷、失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，严重者甚至呼吸停止。3.预防和治疗(1)对昏迷和吞咽困难患者进行口腔护理时，应采取侧卧位。擦洗时，棉球应该被夹住(3)对于有兴奋、躁动和行为障碍的患者，应尽可能在安静的条件下进行口腔护理。最好坐下来。(4)如果患者出现窒息，应及时处理，迅速有效地清除吸入的异物，并及时解除气道阻塞。用一把镐：用中指或血管钳直接挑出异物；两圈：病人倒立180度，面朝下，用手拍打背部；三种压力：病人仰卧，用拳头向上推腹部。四吸：用负压吸引器吸引堵塞的痰或液体物质。(5)如果异物已进入气管，且患者出现呛咳或呼吸阻塞，首先将一根粗针插入环状软骨下1-2厘米处的气管，以便为气管插管争取时间。在纤维支气管镜下取出异物，必要时进行气管切开术以缓解呼吸困难。(3)吸入性肺炎1.理由大多数发生在意识障碍的病人身上，这是由漱口液或口腔分泌物进入气管引起的。2.临床表现病人可能有咳嗽、咳痰、气短等症状。如果病人没有意识，吸入通常没有明显的症状，高烧，呼吸困难，发绀等。可能在1-2小时后出现，两肺可能都有臭味和湿罗音，严重病例可能出现呼吸窘迫综合征。胸部x光片显示两个肺散在不规则片状边缘和模糊阴影。3.预防和治疗(1)昏迷和吞咽困难患者的口腔护理期间，应禁用漱口水。应采取侧卧位，棉球不应太湿，以免患者将溶液吸入呼吸道。(2)呼吸急促和呼吸困难的患者可以吸氧。(3)根据病情，选择适当的抗生素积极抗感染，并结合相应的临床表现采取对症治疗；高烧可以用物理方法或少量退烧药来降温。咳嗽咳痰可用镇咳祛痰剂治疗。(4)口腔感染1.理由(1)口腔粘膜损伤和口腔粘膜及牙龈出血的原因，如患者机体抵抗力下降、营养代谢紊乱、年老体弱等，可能引起继发性口腔感染。(2)口腔护理不彻底，特别是口腔粘膜皱襞不易清洗，成为细菌生长繁殖的场所。(3)口腔护理产品被污染，处理过程中无菌技术不严格等。2.临床表现口腔感染的分型标准：轻度：溃疡发生在舌前1/2处，独立溃疡少于3处，溃疡面直径0.3厘米。无渗出，边缘整齐，疼痛，可进入低温饮食；中度：舌体有多个不同大小的溃疡，溃疡直径0.5厘米，可融合成碎片，伴有炎性渗出物、边缘不规则、浸润、剧烈疼痛，常伴有颌下淋巴结肿大、溃疡、张口流涎、剧烈疼痛和灼热感，并因舌肌运动障碍而严重限制进食。3.预防和治疗(1)查明口腔粘膜损伤、口腔和牙龈出血的原因，严格执行无菌操作和预防交叉感染的相关规定。(2)以患者口腔清洁为标准，仔细擦洗口腔和牙缝。(3)观察有无充血、水肿、出血、糜烂等。嘴唇、口腔粘膜、舌头、牙龈等。做好口腔卫生，明确患者使用软刷，血小板减少症患者有牙龈肿胀时，牙刷严禁刷牙，可用漱口液漱口。根据口腔感染选择不同的漱口水。(4)应特别监控易感人群，如老年人、鼻饲患者和其他患者。护士应使用生理盐水或漱口水进行口腔护理。(5)增强营养和抵抗力。鼓励病人吃营养和易消化的食物，避免硬的或纤维状的食物。(6)溃疡表面时，可喷西瓜霜喷剂或涂于口腔。除了加强对溃疡较深和较宽的病人的护理外，还可加入少量生理盐水，用惠尔血或色氨酸等液体局部冲洗和涂抹，以加速溃疡的恢复。局部应用普鲁卡因缓解进食困难患者的疼痛恶心是上腹部的不适，呕吐的紧迫感，伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、流涎、出汗、血压降低、心动过缓等。呕吐是小肠的一部分内容物，通过口腔由食管反流排出体外。呕吐是胃内容物和肠内容物的一部分。3.预防和治疗(1)擦洗时要轻柔，避免触碰喉咙和引起恶心。(2)使用止吐药。第二节鼻饲护理操作常见并发症的防治(1)腹泻1.发生原因(1)当大量鼻饲液进入胃肠道时，刺激肠道蠕动，使液体食物迅速通过肠道，导致腹泻。(2)液体食物含有过多的脂肪，不会导致脂质腹泻。(3)腹泻是由广泛使用广谱抗生素引起的肠道菌群失调和肠道霉菌感染引起的。(4)腹泻可由鼻饲液浓度过高、温度不当、制备过程中未严格遵循无菌原则、食物被细菌污染等引起。(5)有些患者对牛奶和豆浆不耐受，使用“全强度”等营养液容易引起腹泻。2.临床症状患者大便次数增加，大便不规则或水样便，伴有(或不伴有)腹痛和肠音亢进。3.预防和治疗(1)每次鼻饲液体量不应超过200毫升，减慢鼻饲速度，并给予适量的助消化或止泻剂。(2)对于菌群失调的患者，可口服乳酸菌制剂；对于肠道真菌感染，可口服氟康唑0.4g，每日三次，或口服庆大霉素80,000 U，每日两次，症状可在2-3天内控制。当严重腹泻无法控制时，可以暂停喂食。(3)鼻饲液的浓度可以从低到高。尝试使用接近体液正常渗透压浓度(300摩尔/升)的溶液。对于渗透压较高的溶液，可采用逐步适应法，并可加入解痉收敛药物控制腹泻。(4)配制鼻饲液时，应防止污染。鼻饲液的日剂量应储存在4C冰箱中。食物和容器在使用前应该每天煮沸消毒。合适的注射温度为38-40。(5)仔细评估患者的饮食习惯。对于那些对牛奶和豆浆不耐受的人来说，含这两种物质的鼻饲液应该慎用。(6)注意保持肛周皮肤清洁干燥。对于频繁腹泻，用温水擦拭后可使用氧化锌或单宁酸软膏，以防止皮肤并发症。(2)误吸胃内容物通过贲门、食管和口腔流出，吸入气管可导致吸入性肺炎，甚至窒息，这是更严重的并发症之一。1.理由(1)对于体弱、年老或昏迷、吞咽困难、贲门括约肌松弛的患者，更容易发生液体回流，误吸气管。(2)患者胃肠功能减弱，如反应差、胃排空延迟，以及大面积烧伤后易出现液体回流等并发症。(3)鼻饲速度过快，一次注射量过大，胃内容物滞留过多，腹压增加，造成反流。2.临床表现在鼻饲期间，患者会出现呛咳、哮喘、呼吸困难、心动过速、咳嗽或经气管吸入鼻饲液。吸入性肺炎可能导致体温上升、咳嗽，肺部可能会闻到潮湿的罗音和水泡。3.预防和治疗(1)鼻饲时，卧床病人的头部应抬高30-45，条件允许时可采用半卧位。当患者出现呛咳和呼吸困难时，应立即停止鼻饲，并采取右侧卧位吸入气道内的吸入剂和胃内容物，以防止进一步反流。(2)选择合适直径的胃管，注意鼻饲量和灌注速度，采用连续增加鼻饲量的方法或用输液泵控制恒速输入。(3)昏迷或危重患者在鼻饲前应进行翻身，以避免机械刺激引起的胃反流。再(5)胃肠动力药物，如多潘立酮和西沙必利，可用于解决胃轻瘫综合征、反流等问题。通常，它们在喂食前半小时被注射到鼻饲管中。(3)恶心呕吐1.理由它通常是由鼻饲溶液输注的速度和体积过大引起的。2.临床表现患者可能感觉上腹部不适、急欲呕吐、面色苍白、流涎、出汗等。并吐出胃和肠的内容物。3.预防和治疗(1)可以减慢输液速度，增加输液量，一般每天1000毫升，逐渐过渡到2000-2500毫升的常数，平均输液4-6次，每次30-60分钟，最好采用输液泵24小时统一输入方式。(2)将溶液温度保持在40左右可以减少对胃肠道的刺激。(3)颅脑损伤患者鼻饲时，应注意区分颅内压增高引起的恶心呕吐。脱水剂可以及时给药以缓解症状。(4)鼻粘膜、咽粘膜和食管粘膜损伤1.理由(1)操作者不了解鼻、咽、食管的解剖和生理特点，在操作过程中行为粗暴，造成损伤。(2)反复插管或病人躁动和胃管自行拔出会损伤鼻、咽、食管粘膜。(3)长期留置胃管对粘膜的刺激导致口腔和鼻粘膜糜烂和食管炎。2.临床表现有口腔和鼻粘膜糜烂、出血、咽部和食管灼伤、疼痛、吞咽困难等临床表现。有感染时可能会发烧。3.预防和治疗(1)插管前与患者进行有效沟通，以获得理解和配合。在熟练操作过程中，选择合适的鼻饲管，注意食管的解剖和生理特点。当插管不顺畅时，应避免暴力，以免损伤鼻腔、咽部和食管粘膜。(2)长期鼻饲应每天进行1-2次口腔护理和石蜡油滴鼻液，以防止口腔感染和鼻粘膜的干侵蚀。每周更换一次胃管，晚上拔出，早上通过另一个鼻孔插入。(3)当鼻粘膜损伤引起更多出血时，可用冰生理盐水和去甲肾上腺素浸泡的纱布止血；对于咽部粘膜损伤，可在20毫升生理盐水中加入地塞米松5毫克和庆大霉素80-160，000单位，雾化吸入，以减少粘膜充血和水肿。食管粘膜损伤出血可用抑酸剂和粘膜保护药物治疗。(4)用酸碱度试纸测量口腔酸碱度，选择合适的药物，每天进行两次口腔护理，每周更换一次胃管，晚上拔出，第二天早上通过另一个鼻孔插入。(5)便秘1.理由长期卧床患者胃肠蠕动减少，鼻饲食物含粗纤维少，导致大便在肠内滞留时间长，吸水过度，大便干燥、硬而不畅。临床表现大便次数减少，甚至形成秘密结，病人出现腹胀。3.预防和治疗(1)调整营养液配方，增加富含纤维素的蔬菜和水果的摄入量。蜂蜜和芝麻油可以适量添加到食物中。(2)必要时，肛管内注射开塞露20毫升，导果片0.2克，每日3次，必要时用200-400毫升0.2-0.3%肥皂水低压灌肠。(3)老年患者由于肛门括约肌松弛、大便干燥，灌肠效果差，需要手动收集大便，即用手指从直肠取出嵌顿的大便。(6)胃滞留1.理由一次性进食量过大或间隔时间过短，患者出现胃肠粘膜缺血缺氧，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动缓慢，胃排空障碍，营养液滞留在胃内(重型颅脑损伤患者多发)。2.临床表现在鼻饲液体输注前可出现腹胀、胃滞留150毫升，严重