邗江区卫生院服务质量考核细则xls.xls

邗江区卫生院管理及服务质量考核细则 考核项 目 考核要点 标准值 分 考核办法及扣分标准得分 组织人 事管理 1 认真贯彻执行国家法律法规和部门规章 26分 100 查看资料 听取卫生局纪委及监督所意见 未开展普法教育 扣2分 单位 个人因违法 违规行为受到相关执法部门查 处或党纪处分的 每例扣4分 有试用期或其他无相应执业 资格工作人员独立执业的每例扣2分 医疗机构不良行为记 录每记一分扣4分 6分以上 本项不得分 2 加强医德医风建设 建立医德医风档案 10分 未建立医德医风考评和医德医风档案制度各扣2分 有违反 扬州市医务人员廉洁行医规范 行为有一例扣2分 3 有健全 科学的管理体系 单位领导成员合 理分工 各项工作均 有专 兼 人员负责 10 分 查看资料 无领导成员分工文件的扣5分 无各科室负责人 聘任文件或聘任书扣5分 4 制定中长期发展规划和年度工作计划 并做 好计划执行的检查 考核和评价 10分 查阅资料 无发展规划 工作计划扣2分 与科室未签定目 标责任书缺一例扣1分 无跟踪检查 考核 评价 扣4分 5 工作有制度 岗位有职责 建立以服务数量 质量和效率为主要指标的绩效考核方案 并能 认真执行 14分 查看资料 实地考核 无工作制度 岗位职责 考核方案或 不健全扣10分 未组织实施各级各类人员岗位职责和岗前教 育制度扣5分 随机询问职工 不熟悉工作制度 本岗位工 作职责的 每例扣2分 6 注重人才储备 形成技术梯队 20分 查阅资料 核实全员聘用等资料 查阅人员名单 聘用制度 聘用记录 聘用合同 交纳三险证据 有一项未做到扣 1分 建立人员技术档案 50 以上人员有国家承认大专以上 学历 每降5 扣1分 人员结构配备不合理扣1分 无人员培 训 进修计划扣2分 全年未安排人员脱产进修扣4分 不按 要求参加各类学术交流 短期培训的有一例扣1分 根据卫 生局各科室登记 7 积极配合区卫生局 地方政府做好对村级医 疗机构管理 业务指导工作 10分 听取相关单位意见 做不到扣10分 邗江区卫生院管理及服务质量考核细则 考核项 目 考核要点 标准值 分 考核办法及扣分标准得分 财物管 理 1 严格执行 会计法 医院会计制度 和 医院财务制度 及国家有关规定 10分 55 查看会计凭证 帐簿 财务报表 1 设置会计科目 建 立帐簿和进行会计核算情况 2 财务报告编制是否准确 完善 及时 一处做不到或不规范扣2分 未按规定上缴药 品收入扣10分 3 建立固定资产 药品 材料管理制度制度并 认真执行 8分 查阅国定资产 药品 材料等物资的管理制度 无相关制度 扣5分 国定资产管理规范不规范 物资 药品采购 验收 入库 发放 报废台账齐全 物账相符 有一点做不到扣2分 4 严格执行药品价格政策和医疗服务价格项目 规范 严禁在收费规定外擅自设立新的收费项目 和分解项目收费 重复收费 8分 查阅财务资料 政策文件 物价部门检查报告和药品原始购 销凭证 未按规范收费卫生院要求进行价格公示 收费行为 不规范的发现一例扣2分 不能提供费用查询及费用清单的 扣2分 5 会计人员有相应上岗资格 4分 查阅资料 有一个不达要求 扣1分 6 准确填写卫生统计网络直报 及时上报 5 分 听取卫生局相关科室意见 做不到扣5分 7 每日按要求及时将药品收入缴至指定专户 同时将当日收入统计表报区卫生局 20分 现场考核 有一次做不到扣2分 环境管 理 1 有健全的卫生保洁制度及措施 有专人负责 卫生工作 科室分区保干 9分 65 查阅资料 现场考核 每项做不到扣2分 2 卫生院环境整洁 冠名 科室标识规范醒目 20分 现场考核 车辆乱停乱放 垃圾未袋装 未及时清理 地面 有烟蒂 废纸 杂物 卫生间有异味 单位 科室冠名 无 平面图 楼层分布标志 科室标识 劝导标志不醒目 统一 夜间急诊标识不醒目 有一外扣2分 邗江区卫生院管理及服务质量考核细则 考核项 目 考核要点 标准值 分 考核办法及扣分标准得分 3 各科室布局流程合理 环境温馨 20分 现场考核 各重点科室布局流程合理 有防蚊蝇 降温 保 暖设施 无障碍设施齐全 诊室能保护患者隐私 有候诊场 所及相应数量的候诊椅 路面硬化 院内种植树木花草 可 绿化面积100 有提供群众休息 活动场所 有一个场所达 不到扣2分 5 健康宣传橱窗醒目规范 每月更新 8分 现场考核 查阅资料 橱窗不符合规范扣2分 未拍照片存 档 每缺一次扣0 5分 6 能为提供适应的便民利民设施 8分 现场考核 无病员及家属沐浴场所及设施 无膳食供应或加 工服务 不能为患者家属提供陪护床 被褥 有一项扣2分 安全管 理 1 有健全的安全保卫管理制度和专 兼 职人 员负责安全工作 积极创建平安卫生院 10分 80 查阅资料 现场考核 制度不健全或无安全负责人各扣5分 未按要求开展平安医院创建扣5分 2 开展安全知识培训 定期进行安全检查并有 记录 10分 查阅资料 现场考核 未开展培训活动扣3分 职工不熟悉 相关安全知识扣1分 无安全检查记录扣4分 记录不全扣2 分 3 安全设施齐全 20分 现场考核 重要科室消防器材 防盗设施不全 配备不足每 处扣1分 视频监控不能正常运转扣3分 安全通道不畅扣2 分 无应急电源 发电机等应急设备扣5分 4 有医疗事故防范 处置预案 建立有效的矛 盾调处机制 发生医疗纠纷 积极妥善处理 30分 查阅资料 现场考核 无医疗事故防范 处置预案各扣2分 职工不了解相关预案每例扣1分 未妥善处理纠纷造成重 大影响每例扣15分 事故瞒报扣5分 5 参加医疗事故责任险等相关保险 10分 查阅资料 未参加保险扣10分 医疗废 物 污 水处理 1 有兼职人员负责全院医疗废物处置管理工作 各科室规范做好医疗废物分类处置 20分 30 现场考核 未明确兼职负责人扣3分 有一个科室分类 处 置不规范 每例扣2分 无合格的临时存放点扣3分 警示标 识不全扣1分 交接记录不全 每次扣1分 环境管 理 65 邗江区卫生院管理及服务质量考核细则 考核项 目 考核要点 标准值 分 考核办法及扣分标准得分 2 污水处理系统正常运转 登记齐全 10分 查阅资料 现场考核 机器不能运转扣5分 未按要求处理 发现一次扣1分 记录不全每次扣0 5分 院内厕所未无害 化处理扣2分 医疗质 量管理 1 成立院科二级质量管理组织 院有质量管理 小组 科室有质量管理员 管理方案和实施计划 及措施 8分 210 查阅资料 组织不健全扣5分 活动方案 计划不健全或未 正常开展活动扣3分 2 核心制度齐全 积极围绕核心制度开展全员 质量教育 有计划 有落实 6分 查阅资料 未根据本单位实际制定核心制度扣3分 未开展 教育 实施计划 落实措施各扣1分 3 查房制度 疑难病症讨论制度 坚持各级医 师查房及各种病例讨论制度 病历中要完整记录 各级医师查房 抢救 讨论等意见 不得弄虚作 假 9分 查阅资料 抽取3份住院病历 一项要点做不到扣3分 4 首诊负责制 首诊医生不推诿病人 首诊医 生完成首诊和病历书写 会诊前完成必要的处置 危急急诊先抢救再办入院手续 首诊病例转诊 有规定和制度保障 10分 查阅资料 现场考核 听取卫生局有关科室意见 互相推诿 病人遭投诉的扣1分 随机抽查 发现一例不写门诊病历扣1 分 延误危急病人救治的发现一例扣2分 转诊不按规定履 行相关手续扣2分 5 会诊制度 申请会诊书填写清晰 主题明确 程序准确 到位及时 会诊记录书写格式 内 容符合要求 外院会诊执行医师外出会诊相关规 定 10分 查阅资料 会诊申请 记录未按要求填写 发现一例扣1分 请外院医师会诊 违反相关规定 发现一例扣2分 6 危重症抢救制度 有院内抢救组织 并能及 时启动 有危重病例管理和报告制度 急诊室抢 救设备齐全 各种记录及时 详细 8分 查阅资料 每项要点做不到扣2分 医疗废 物 污 水处理 30 邗江区卫生院管理及服务质量考核细则 考核项 目 考核要点 标准值 分 考核办法及扣分标准得分 7 交接班制度 各科室有交接班登记本 并规 范执行交接班制度 贵重药品 危重病例重点交 接班 医护人员提前到岗进行交接班 规定时 间内完成交接班记录 12分 查阅资料 总值班 医疗 护理交接班保存不完整 记录不 全 填写不规范发现一次各扣2分 贵重药物及麻醉药品无 交接手续发现一例各扣1分 8 术前讨论及手术审批制度 医院制订疑难 二次手术等讨论制度 讨论人员 程序 内容 记录格式符合要求 各级医生按照手术分级管理 进行手术申请 审批 操作 15分 查阅资料 抽查4份手术病历 未履行术前讨论 审批制度 每份扣1 5分 查看相关记录 发现一例超范围手术扣2分 9 查对制度 药剂 护理 检验 放射等科室 严格执行查对制度 10分 现场考核 有一个科室未落实扣2分 10 病案管理 住院病历保存完善 病人出院后 在规定时间内将病历交病案室归档 12分 现场考核 病案未按住院号存档 管理摆混乱 扣2分 对 照入出院登记 缺一份病案未及时归档扣1分 11 护理工作实行目标管理 年有工作计划 月 有重点 年终有总结 4分 查阅资料 有一项未做到扣1分 12 严格执行相应疾病护理常规和护理技术操作 规程 护理等级符合规范要求 10分 查阅病历 现场考核 有一例未按规范开展扣1分 13 认真贯彻控制医院感染有关规定 设有专 兼 职人员负责医院感染管理 加强院感培训 有院感控制方案和措施 6分 查阅资料 一项未做到扣2分 14 严格执行 医院感染管理标准操作规程 30分 现场考核 各重点科室布局流程不合理 设施 设备不全或 不能正常运转分 高压灭菌包不符合规范 无灭菌效果监测 措施 消毒 灭菌记录不完整每例 监测不合格 疾控中心 监测报告 常用物品 诊疗器械未按规范进行消毒灭菌 医务人员无菌技术操作不合格 不熟悉各种消毒液配制 有 一例扣2分 医疗质 量管理 210 邗江区卫生院管理及服务质量考核细则 考核项 目 考核要点 标准值 分 考核办法及扣分标准得分 15 制定人员 三基 训练 三严 管理计划 方案 并实施 10分 查阅资料 每季一次 三基 考核参与率100 合格率100 80分以上为合格 三严 教育记录齐全 能把 三严 作风贯彻到各项医疗业务活动中 一项未做到扣2分 16 开展与临床相适应的实验室检查项目 积极 参加室间质量评价 规范开展室内质控 10分 现场考核 检查项目与临床需求不适应缺一项扣1分 未开 展室间 室内质控各扣2分 质控不达标有一次扣1分 17 按要求做好妇保工作 20分 查阅资料 听取区妇保所意见 孕产妇帐卡齐全 建卡率达 99 早孕建卡率90 以上 系管率90 以上 高危筛查专案 管理 做好产前筛查及 加孕产期健康知识宣教 倡导母乳 喂养 分娩补助金发放及时 出生医药证明严格管理 一项 做不到扣2分 18 按照要求认真开展慢性病管理 65岁以上老 人健康体检 建立居民健康档案等基本公共卫生 服务工作 20分 查看资料 听取区卫生局相关科室意见 未能按要求开展的 有一项扣10分 突发卫 生事件 应急处 置 1 有健全的突发卫生事件应急处置领导组织 6分 45 查阅资料 组织不健全扣6分 2 制定完善的突发卫生事件处置预案及工作流 程 并定期开展演练 4分 查阅资料 每项要点做不到扣2分 3 相应应急处置物资储备齐全 15分 现场考核 不按要求储备物资缺一项扣1分 4 发生突发卫生事件后 能积极服从政府指挥 开展应急处置工作 10分 听取地方政府 区疾控 卫监等部门意见 有一项做不到扣 5分 5 认真做好传染病登记报告工作 及时规范进 行网络直报 10分 听取疾控意见 每例不及时 规范上报扣1分 医患沟 通和社 会评价 1 做好人员执业信息 监督电话公示 设置意 见箱 簿 按 医院投诉管理办法 加强医患 沟通 做好投诉登记 对反映的问题能及时整改 并建立投诉档案 15分 30 现场考核 每项要点做不到各扣3分 医疗质 量管理 210 邗江区卫生院管理及服务质量考核细则 考核项 目 考核要点 标准值 分 考核办法及扣分标准得分 2 落实 一收一约一表制度 开展问卷调查 有群众及病人评价结果 群众满意度 85 15分 查阅资料 现场考核 大型仪器设备检查和贵重药品 耗材 使用实行告知制 患方同意签名制 无相关制度扣3分 未 落实扣3分 每年开展出院病人满意度调查不少于100人次 未开展或不达标扣5分 现场发放门诊及住院病人满意度问 卷 满意度每降1 扣1分 城镇职 工医保 新农 保政策 执行 1 宣传医保 新农合政策 公布就诊报销流程 医务人员熟悉相关政策并能主动做好宣传解释 工作 公示参合农民补偿情况 公布投诉举报电 话 10分 50 现场考核 听取合管办意见 未按要求公布相关信息一项扣 2分 有一名医务人员不熟悉相关政策扣2分 未做好宣传 造成投诉查实一例扣5分 2 注意就诊者身份识别 查验相关信息 即时 结报 传输数据正确 10分 现场考核 听取合管办意见 未对就诊者进行身份识别 核 对相关信息 发现一例扣5分 未即时结报查实一例扣1分 传输数据不符一项扣2分 4 执行医保 新农合报销政策 无将范围外药 品 项目给予报销 无虚假住院 冒名顶替 无 被举报查实套取资金事件 30分 听取合管办意见 有一例违规报销扣5分 查实虚假住院 冒名顶替 套取资金一例扣本大项50分全扣 中医药 使用 1 设有中医科管理科 有专人或兼职人员负责 中心 院 内及辖区内的中医药管理和中医药管 理和人员培训工作 制订中医工作年度计划 总 结 7分 30 查相关资料 无中医管理科扣4分 无计划总结各扣2分 无 相关培训扣3分 2 按标准建设中药房 中药煎药室 中成药50 种以上 中药饮片250种以上 合理使用中成药 8分 实地查看 未设中医房 中药煎药室扣4分 中成药 饮片 每少10种扣1分 无专用药房扣2分 不符合要求扣1分 每 发现一例不合理使用 同一功效中成药两种的 扣1分 3 为群众提供适宜的中医药技术服务和健康知 识宣教 中医门 急诊不低于总门 急诊量的 30 中医药处方 饮片和成药 量占总处方量 的35 以上 开展传统中医治疗方法不少于5项 15分 抽查2天处方门 急诊登记 每降低1 扣1分 抽查2天处方 每降低1 扣1分 中医治疗方法少一项扣1分 未开展相关 健康保健知识宣教扣3分 中医科室诊疗设施不齐全扣2分 医患沟 通和社 会评价 30 邗江区卫生院管理及服务质量考核细则 考核项 目 考核要点 标准值 分 考核办法及扣分标准得分 执行基本 药物制度 1 配备和使用基本药物 按规定实行国家基本 药物制度的需求计划报送 药款结算 20分 80 查阅资料 听取卫生局相关科室意见 每项要点做不到各扣 5分 2 基本药物实行零差率销售 10分 查阅资料 现场考核 每超出规定1种扣2分 3 按规范药房建设标准 对药库 房进行管理 温 湿度管理 药品验收 入库 养护 催销 报损按要求进行并做好台帐 帐物相符 35 分 查阅资料 现场考核 发现一例不规范扣2分 4 麻醉 精神药品按规定管理使用 15分 现场查看 未执行双人管理扣5分 有一例登记不规范 超 量使用 空安瓿未回收扣2分 各项统