再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊

.,热点讨论：,再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊,63908.022有效期截止至2014年12月,.,声明,本幻灯所阐述的观点仅代表讲者个人意见，如涉及阿斯利康产品，不作为阿斯利康宣传推广之目的，关于阿斯利康产品的更多信息，请参阅详细处方说明书,.,主要内容,PPI疗效优势热点速递,PPI安全性探讨,.,在初次或既往PPI治疗的GERD患者中，埃索美拉唑均可,有效管理症状,PPI对胃食管反流病患者的症状改善作用PPI可减少Barrett食管炎患者肿瘤进展风险,PPI疗效优势热点速递,.,%,%,63.4,82.9,200,100806040,PPI治疗有效率,反流症状消失率,2周48.836.6,4周,初次PPI治疗,65.2,71.7,45.7,200,100806040,PPI治疗有效率,反流症状消失率,2周32.6,4周,既往PPI治疗,IshiharaS,etal.2013GASTROAbstract:P0151.,在初次或既往PPI治疗的GERD患者中，埃索美拉唑均可有效管理症状,一项研究入组87例初次及既往PPI治疗的GERD患者，给予埃索美拉唑治疗4周，评估治疗2周、4周后烧心和/或反流症状缓解情况,耐信在中国许可的与适当的治疗胃食管反流病的剂量是40mgqd，连续4周。对于食管炎未治愈或持续有症状的患者建议再服药治疗四周。具体请详见产品说明书。,.,胃肠功能紊乱症状评分,总评分,反流相关评分,胃肠功能紊乱症状评分,总评分,反流相关评分,8.54,0,2015105,基线,2周,4周,P0.01P0.01P0.0515.4110.61,3.91,0,8642,基线,2周,4周,P0.01P0.01P0.056.594.85,4.63,0,15105,基线,2周,4周,P0.01P0.018.835.76,6.71,0,2015105,基线,2周,4周,P0.0116.95,P0.01,P0.019.78,0,15105,基线,2周,4周,P0.019.80,P0.055.073.46,P0.01,3.24,0,8642,基线,2周,4周,P0.017.15,P50%)El-HalabiMM,etal.JCardiovascPharmacol2013;62(1):41-49.,.,氯吡格雷与PPI联合应用：是否安全？,胃肠道出血是应用抗血小板药物的一个严重并发症，而PPI的应用可降,低其风险1,近期亦有前瞻性研究认为PPI可以降低抗血小板治疗的消化道副作用发,生率，但未提示有其它的相互作用1,目前证明两者之间的相互作用临床证据尚不充分，应用氯吡格雷是否,要联合PPI仍然需要根据临床适应症，而非作为常规预防性用药1,2013年美国胃食管反流病诊断和处理指南2,在同时应用氯吡格雷的患者中，不需要改变PPI治疗，,因为心血管不良事件的风险似乎未增加,1.MehtaA,etal.ClinCardiol2011;34(9):528-531.,2.KatzPOetal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;quiz329.,.,使用PPI增加肺炎链球菌感染，导致CAP风险增加将近2倍,一项前瞻性研究入组463例诊断为CAP患者，分为PPI治疗组和PPI未治疗组，使用多元回归分析评估使用PPI与CAP病因以及疾病严重程度之间的相关性。,deJagerCP,etal.AlimentPharmacolTher2012;36(10):941-949.,传播方式,病原体,未使用PPI(n=327)(n,%),使用PPI(n=132)(n,%),未校正OR(95%CI),校正OR（95%CI）,2.0(1.22-3.72)2.23(1.28-3.75)1.04(0.44-2.46)0.60(0.35-1.02)0.90(0.42-1.91)0.63(0.29-1.64)0.33(0.09-1.21)0.70(0.20-2.50),口咽部菌群肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌空气/感染呼吸道飞沫传播立克次体支原体肺炎甲型流感(H1N1)病毒嗜肺军团菌结核分枝杆菌鹦鹉热衣原体内源性传播肺炎克雷伯菌其他革兰阴性菌,69(21)45(14)18(6)9(3)137(42)61(19)43(13)23(7)7(2)4(1)2(0.6)11(3)2(0.6)9(3),50(38)37(28)12(9)5(4)28(21)11(8)11(8)3(2)2(2)0(0)1(0.8)4(3)1(0.7)3(2),2.28(1.47=3.54)2.44(1.49-3.99)1.72(0.80-3.67)1.39(0.46-4.23)0.40(0.23-0.60)0.38(0.20-0.78)0.60(0.30-1.20)0.31(0.09-1.04)-0.90(0.28-2.87)-,CAP：社区获得性肺炎,.,短期使用PPI(1.75倍日剂量：2.651年:1.222年:1.413年:1.544年:1.59,Targownik加拿大马尼托巴中心数据库中50岁的患者1996200415,792例骨折患者：脊柱骨折3431例,腕骨骨折8216例,或髋骨骨折4145例47,289例(年龄、性别等匹配)未报道未报道1年:0.992年:0.943年:0.924年:1.055年:1.166年:1.287年:1.92,LaineL.AmJGastroenterol2009;104Suppl2:S21-26.,.,PPI治疗降低骨骼强度的可能通路长期PPI治疗持久抑酸,维生素B12吸收维生素B12缺乏,钙吸收(-)钙平衡,高胃泌素血症甲状旁腺增生,血浆Ca+,同型半胱氨酸异常胶原交联,PTH骨吸收,皮质vBMD和骨面积骨骼强度YangYX,etal.Gastroenterology2010;139(4):1115-1127.,成骨细胞活性骨形成vBMD,.,连续使用埃索美拉唑5年，GERD患者各项骨代谢指标维持平稳,基线,5年,LARS,ESO,LARS,ESO,平均BMI,kg/m2维生素B12(pmol/L)血清胃泌素(pg/mL)碱性磷酸酶(u/L)钙/(mmol/L)维生素D(nmol/L),27.3329.470.271.72.349.5,27.3332.265.671.82.350.1,27.6313.054.067.92.250.2,27.8335.8164.468.32.350.6,一项探索性随机对照研究，从欧洲11家医疗中心招募554例GERD患者，首先均给予3个月埃索美拉唑治疗，仅对有应答者进行随机分组，给予埃索美拉唑20-40mg/d或标准腹腔镜手术(LARS)治疗，比较GERD患者LARS治疗和埃索美拉唑20或40mg/d治疗5年的安全性数据GalmicheJP,etal.JAMA2011;305(19):1969-1977.,.,PPI是否会增加骨折风险？,目前研究证明长期应用PPI可轻度增加骨折风险1,美国食品药品管理局(FDA)在2010年发出警告，长期应用PPI可增加,腕关节、髋关节和脊柱骨折的潜在风险2,但长期应用PPI的患者不推荐预防性使用治疗骨质疏松的药物，同时,骨折患者也不需要停用PPI1,2013年美国胃食管反流病诊断和处理指南2,已知有骨质疏松的患者仍可应用PPI,对髋骨骨折和骨质疏松的担忧应不影响,长期使用PPI的决定，除非有其他髋骨骨折的危险因素,1.LodatoF,etal.BestPractResClinGastroenterol2010;24(2):193-201.2.KatzPOetal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;quiz329.,.,PPI增加肠道细菌感染易感性研究目的及方法：通过已发表的文献，研究PPI的使用与对特定病原体引起的肠道感染的易感性之间的关系，并讨论PPI增加肠道感染发病的潜在机制研究结果：使用PPIs导致胃液pH值升高，促进肠道菌群的生长，增加细菌易位，并且改变多种免疫调节和抗炎作用PPI增加肠道病原体的易感性,调整后的相对范围,纳入研究数量,沙门氏菌弯曲杆菌艰难梭菌,4.2-8.33.5-11.71.2-5.0,2项4项17项,PPI显著抑制胃酸分泌，导致细菌定植并增加了对肠道细菌感染的易感性BavishiC,etal.AlimentPharmacolTher2011;34(11-12):1269-1281.,.,无复发生存率（%）,0.0,0,15,30,45,60,75,90,PPI与难辨梭状芽孢杆菌感染(CDI)复发无相关1.00.80.60.40.2PPI治疗,未用PPI治疗,时间（天）一项回顾性队列研究，入组912例粪便PCR检测呈阳性患者，CDI治疗期间给予PPI，评估CDI复发率(PCR检测后15-90天，粪便PCR检测再次呈阳性)FreedbergDE,etal.2013DDWSa1228.,.,PPI是否会增加肠道细菌感染风险？,腹泻是导致PPI治疗中断的最常见原因1部分病人可发生胃肠道细菌感染1,有感染高危因素的住院病人，使用PPI可导致艰难梭菌定植生长，降,低胃肠道屏障防御力1,2013年美国胃食管反流病诊断和处理指南2,PPI治疗是难辨梭状芽孢杆菌感染的危险因素，,在易感染患者中应用PPI需谨慎,1.LodatoF,etal.BestPractResClinGastroenterol2010;24(2):193-201.2.KatzPOetal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;quiz329.,.,耐信简明处方信息,药品名称通用名称：埃索美拉唑镁肠溶片适应症胃食管反流性疾病(GERD)-糜烂性反流性食管炎的治疗-已经治愈的食管炎患者防止复发的长期维持治疗-胃食管反流性疾病(GERD)的症状控制与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌-愈合与幽门螺杆菌感染相关的十二指肠溃疡-防止与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发用法用量胃食管反流性疾病(GERD)-糜烂性反流性食管炎的治疗40mg每日一次，连服四周对于食管炎未治愈或持续有症状的患者建议再服药治疗四周-已经治愈的食管炎患者防止复发的长期维持治疗20mg每日一次-胃食管反流性疾病(GERD)的症状控制没有食管炎的患者20mg每日一次。如果用药4周症状未获控制，应对患者作进一步的检查。一旦症状消除，随后的症状控制可采用按需疗法，即需要时口服20mg，每日一次。,与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌，并且-愈合与幽门螺杆菌相关的十二指肠溃疡-预防与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发埃索美拉唑镁肠溶片20mg+阿莫西林1g+克拉霉素500mg，每日二次，共7天其它用法用量请详见说明书不良反应常见的不良反应(1/100,1/10)包括头痛、腹痛、腹泻、腹胀、恶心/呕吐、便秘，其它不良反应请详见说明书禁忌