医源性胆道损伤

胆囊切除术中医源性胆管损伤的防治夏瑞生：“只要你是一名普通外科医生，就不能避免胆管损伤！”-黄志强：“胆囊切除术是外科医生的坟墓。”因此，普通外科医生应高度重视胆囊切除术中胆管损伤的问题。胆囊结石是一种常见病，其发病率正在上升。胆囊切除术是普通外科最常见的手术之一。胆囊切除术是医源性胆管损伤的最主要原因：胆管损伤(Bimust 1981):胆囊切除术93.6%，胃切除术2.9%，肝切除术2.1%，门腔静脉分流术1.1%，其他0.3%。4、胆囊切除术中胆管损伤的发生率，开腹胆囊切除术为0.1-0.2%，腹腔镜胆囊切除术为0.2-0.4%，开腹胆囊切除术中容易发现胆管损伤，且胆管横断常见。由于胆管损伤的结果相当严重：医源性胆管损伤大多发生在治疗良性疾病(胆囊切除术)时，患者本来可以获得满意的疗效。然而，一旦胆管损伤发生，其后果往往是严重的，甚至是悲剧性的。即使这些病人能存活很长时间，他们的生活质量也会大大降低。医源性胆管损伤重在预防，但对于已经发生的胆管损伤，及时正确的治疗往往决定患者的命运。-预防和治疗都非常重要。我科2010年至2012年收治的6例(转5例)均为胆囊切除术所致，其中腹腔镜胆囊切除术5例，开腹胆囊切除术1例，男性3例，女性3例，表现为：胆汁性腹膜炎(3例)梗阻性黄疸(2例)胆汁性腹膜炎合并梗阻性黄疸(1例)损伤部位：肝总管及连接部病变1例，肝总管病变4例，胆总管横断1例。再次手术时间：术中1例，术后5-12天5例。7。治疗：1。胆管端对端吻合，丁字管支撑引流(1例)，左、右肝管形成空肠R-Y吻合(1例)，普通肝管空肠R-Y吻合(4例)，支撑管外引流在吻合中。结果：1例患者术后3个月出现支撑管丢失、反复胆道感染和黄疸、胆汁性肝硬化，术后1.5年死亡。5例在支架置入6-8个月后拔管，目前情况良好。8、胆囊切除术中胆管损伤类型、胆总管或肝总管横断损伤、肝总管和/或胆总管斜向撕裂、钛夹部分或完全夹闭胆总管、变异或迷走神经损伤、电刀致胆管烧伤、9、胆总管或肝总管横断损伤、10、胆总管和/或胆总管斜向撕裂、11、胆总管部分或完全夹闭、12、13、14、变异或变异胆管损伤、15、16、胆管被电刀烧伤，17、腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的特点，术中难以发现两种主要的胆管损伤类型，即穿孔性胆管损伤和延迟性胆管狭窄广泛的胆管损伤，损伤边缘两侧均有热损伤灭活组织，胆管组织的实际损伤范围不易确定，且有多处胆管损伤，胆管损伤、胆汁外渗的直接结果：胆汁囊肿；(2)胆汁渗漏；胆汁性腹水性胆管狭窄：钛夹部分或完全夹住胆管。感染：急性胆道感染；弥漫性腹膜炎；腹腔脓肿；慢性复发性胆管炎。胆管损伤的间接结果，胆管狭窄肝脏部分萎缩。20、腹腔镜胆囊切除术引起胆管损伤的原因(1)、解剖和病理因素(1)。肝外胆管解剖因素胆管的解剖变异；(2)胆总管细长，肝和十二指肠韧带松弛；胆囊动脉异常走行；肥胖，Calot三角脂肪堆积。(2)病理因素急性胆囊炎：胆囊结石嵌顿伴胆囊积液；(2)慢性胆囊炎：胆囊萎缩、纤维化、萎缩，与胆(肝)管粘连紧密；硬化性萎缩性胆囊炎；3个月内反复发作，胆囊壁厚度5mm； chalots三角形纤维化；米里齐综合征；胆瘘；前次手术引起的粘连；肝硬化胆囊切除术。，22，腹腔镜胆囊切除术引起胆管损伤的原因(3)，主观因素1。操作技术和经验1。误判2。误伤3。操作不当2。对胆管和血管的解剖变异缺乏了解。责任感2。23.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的诊断(1)。1.术中诊断1。胆囊切除术后立即复查胆管解剖，明确肝总管、胆囊管残端和胆总管之间的关系；肝十二指肠韧带内胆管走行是否完整，管壁是否饱满；(2)用无菌干纱布填充手术区域以检查胆汁外渗；(3)胆囊标本应常规检查取出，胆囊管应沿胆囊壶腹切开，无胆管结构，以便尽早发现肝外胆管的横断损伤，特别是对术中有困难的患者。(4)术中如遇“胆囊管”残端横断后明显回缩，应警惕胆总管横断。术中胆道造影或术中b超检查应及时进行，以协助诊断怀疑术中损伤的患者。24，腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的诊断(2)，2。术后早期诊断持续腹痛及随后腹胀无缓解，应考虑胆汁渗漏是否会引起胆汁性腹膜炎；(2)持续低热，巩膜微黄，舌苔黄棕色，尿深黄色，应考虑梗阻性黄疸；(3)合理及时的辅助检查是发现胆管损伤的必要措施：当术后出现胆管损伤的可能表现时，应及时进行超声、磁共振胰胆管成像、内镜逆行胰胆管造影等检查，以确认胆管损伤的存在；腹水影像诊断完成后，进行腹腔穿刺试验，以确认诊断。25，诊断腹腔镜胆囊切除术引起的胆管损伤(3)，3。术后晚期诊断术后晚期诊断主要取决于既往病史、临床表现和影像学表现，如既往腹腔镜手术史、术后胆漏、梗阻性黄疸、复发性胆管炎等。检测结果，如肝功能异常(血清AKP和-谷氨酰转肽酶反复或持续升高)；结合b超、内镜逆行胰胆管造影、磁共振胰胆管成像等影像学检查，可进一步确定病变部位、狭窄程度和范围。腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预后与首次修复或胆道重建的时机密切相关：“越早越好”是基本原则。为了改善腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的预后，首先必须提高术中胆道损伤的检出率。如果在手术过程中能及时发现并采取有效措施，由于局部组织无炎症、水肿等问题，选择更多的手术方法，预后会更好。对于术后损伤的病例，应尽快进行诊断和手术。如果术后胆道损伤不能尽早诊断。它经常导致处理困难。对病人造成不必要的伤害甚至死亡。27，胆管损伤诊断和治疗指南(2013年版)，建议13:手术中发现的胆管损伤应由有经验的胆管专家一次修复。(强，b级)建议14:对于术后1-2周内发现的胆管损伤，如果损伤部位无明显炎症，可选择一期修复(弱，b级)。建议15:当胆管损伤伴有腹部感染、胆汁性腹膜炎、血管损伤等时，应推迟最终修复。(强，B级)。28，腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的治疗(二)，2。术中损伤的处理胆管对端吻合胆管撕裂伤修复、T管引流胆管对肠的R-Y吻合胆管对十二指肠吻合。29，1，胆管对端吻合，30、2、修复胆管有小T管引流缺损，3-0或5-0可吸收缝线，T管插入其下方胆总管；当组织缺损较大时，胃壁、肠壁、肝圆韧带和胆囊壁有血供可用于组织修复。31，3，Roux-en-Y胆肠吻合术，32，4，胆总管十二指肠吻合术，(2)如果没有胆瘘自发闭合的可能性，当炎症得到控制，全身状况良好，且损伤的胆管近端扩张时，应考虑行胆肠吻合术。34、腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的治疗(4)、术后晚期发现胆管损伤的治疗(胆管损伤的修复和重建)操作者应“态度积极，充分设计和准备；仔细决定这种操作，并希望成功”。基本原则是解除和预防胆道梗阻，有效引流胆管，防止渗漏，消除肝下胆汁(囊)潴留和胆汁性腹膜炎，引流腹腔或腹膜后化脓性感染病灶，恢复胆肠连接。根据病人的一般情况。腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防。腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的原因极其复杂。虽然损伤的胆管可以通过手术矫正，但无论