糖尿病血脂紊乱

糖尿病伴血脂异常患者心血管疾病防治策略,概述,DM是最常见的代谢性疾病,其中90%以上为2DM.预计2025年平均患病率为5.4%,总患病人数将达3.0亿.中国DM患病率逐年增加,近10年来患病率增加3-4倍,总患病人数3000万,居世界第二位.DM对健康的危害主要是心血管病.目前证据提示:减少DM心血管病的发病率和死亡率不能仅靠降糖治疗,而要综合地进行抗AS治疗,其中调节血脂亦是重要治疗措施之一.,流行病学资料,全球糖尿病发病率日渐增加,摘自DiabetesAtlas2000.Brussels:InternationalDiabetesFederation.,估计的发病率(百万),1994,2025,200,150,100,50,0,300,250,2000,100,151,299*,EHS纳入欧洲25个国家，110家医疗中心，共4961例冠心病患者除已知糖尿病患者(n=1524)外，其余均采用FPG检测，其中1920例接受OGTT检测糖代谢状况,欧洲心脏调查（EHS，EuroHeartSurvey）,TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart，EuropeanHeartJournal(2004)25,18801890,欧洲心脏调查结果-汇总,TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart，EuropeanHeartJournal(2004)25,18801890,n=4961,PCI治疗后糖尿病患者远期生存率显著低于非糖尿病人群,累积生存率,出院后随访时间(天),P=0.001,SR.Wilson,etal.DiabetesCare27:11371142,2004,糖尿病是冠心病的等危症(EastWestStudy),AdaptedfromHaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229234,糖尿病患者易患动脉粥样硬化的可能机制,动脉粥样硬化,高血糖,脂质紊乱,高血压,胰岛素抵抗,炎症,高凝状态,2型糖尿病与CVD具有共同的致病土壤,LDL=low-densitylipoprotein;HDL=high-densitylipoprotein;MI=myocardialinfarction;CHD=congestiveheartfailiure;HF=heartfailure;ESRD=end-stagerenaldiseaseAdaptedfromArchInternMed.2000;160:1277-1283.,胰岛素抵抗,TGFFA,LDLHDL,糖代谢异常,血管紧张素II,交感神经兴奋性,+高血压,糖尿病,冠心病,死亡,糖尿病脂质异常的特点,2型糖尿病血脂异常的特点,TG3040，其中104.5mmol/LHDLVLDL(TC)/磷脂比率显著增高LDL或，但微密小颗粒LDL,糖尿病脂质三联征也正是致动脉粥样硬化血脂谱,LDL亚组的异质性,LDL颗粒具有高度异质性小而密LDL，即B型LDL，是引起CHD和动脉粥样硬化的重要危险因子小而密LDL升高的人群通常还伴有高甘油三酯和低HDL,小而致密的LDL致动脉粥样硬化的作用更强,高水平小而密LDL颗粒增加心肌梗死的危险性,LDL颗粒大小心梗的危险性*小，稠密的LDL3.18大，较轻的LDL1.00,KraussRMetal.Circulation.1994;90(4,part2):1-460.,根据总胆固醇/HDL-C比率；apoB;BMI;糖尿病；高血压；心绞痛；运动调整N=624.,糖尿病血脂干预治疗的必要性及效果,UKPDS降低冠心病(CHD)危险性,LDL胆固醇HDL胆固醇收缩压糖基化血红蛋白(HbA1C)吸烟,TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828,冠心病危险增加的百分比(%)LDL-C1mmol/L57HDL-C0.1mmol/L-15收缩压10mmHg15HbA1c水平1%11,AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.,这些数据支持在糖尿病患者中可通过降低LDL-C来减少CHD危险。,UKPDSLDL-C是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子,糖尿病血脂干预治疗的必要性,在无心血管疾病病史的糖尿病中患心血管疾病危险性与巳有心血管疾病病史的非糖尿病患者相等仅仅血糖控制未能完全地消除糖尿病患者过高的冠心病危险性血脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管危险性同样有效,心脏保护研究(HPS)糖尿病亚组研究,近6000名男性和女性糖尿病病人,年龄4080岁1981名伴冠心病史3982名无冠心病史随机接受舒降之40mg或安慰剂平均随访5年目的评估无论基线胆固醇水平如何，辛伐他汀和/或抗氧化剂治疗对伴或不伴冠心病的糖尿病患者的长期益处主要终点首次主要冠脉事件*和首次主要血管事件*,*非致死性心梗或冠脉疾病性死亡*主要冠脉事件、任何类型的中风何冠脉或非冠脉血管重建术AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupEurHeartJ1999;20:725-741;HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22;HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003;361:2005-2016.,MRC/BHFHeartProtectionStudyHPS研究,糖尿病患者降低血脂的里程碑研究Allpreviousstatintrials:2006diabeticpatientsHPS:5963diabeticpatients,舒降之对糖尿病患者的作用主要冠脉事件、中风、血管重建,0,10,15,主要血管事件,中风,血管重建,5年发生事件的病人百分比(%),n=2985,n=2978,n=2985,n=2978,n=2985,n=2978,*p0.0001;*p0.01;*p=0.02AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003;361:2005-2016.,12.6,6.5,9.4,5.0,27%危险下降*,24%危险下降*,10.4,8.7,17%危险下降*,安慰剂辛伐他汀,5,0,5,10,20,25,基线LDL-C3.0mmol/L所有糖尿病人,20.9,15.7,n=1207,n=1219,基线LDL-C3.0mmol/L无心血管疾病,11.1,8.0,n=668,n=675,5年发生主要血管事件的病人百分比(%),危险下降27%(p=0.0007),危险下降30%(p=0.05),15,AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003;361:2005-2016.,舒降之对糖尿病患者的作用低基线LDL-C水平,安慰剂舒降之,糖尿病患者易发生冠心病事件,许多人首次心梗后死亡LDL-C在UKPDS中被证实为糖尿病患者冠心病危险的主要治疗目标由于有效的血糖控制仅轻度改善LDL-C或HDL-C，这种改善通常不能够满足临床指南建议的水平要求，因此，糖尿病患者需要调脂治疗,AdaptedfromAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2002;25(suppl1):S33-S49;MiettinenHetalDiabetesCare1998;21:69-75;ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA2001;285:2486-2497;UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudyGroupLancet1998;352:837-853;AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2002;25(suppl1):S74-S77;WoodDetalAtherosclerosis1998;140:194-270.,糖尿病患者调脂治疗结论,糖尿病血脂异常的防治策略,目前临床上对于2型糖尿病的治疗指南,JointEuropeanTaskForce“.糖尿病患者的总CHD风险远高于其它情况相似的非糖尿病患者”“糖尿病患者的血压和脂质紊乱的治疗目标通常都更严格”美国糖尿病协会（ADA）鼓励应用他汀治疗，在“40岁以上的糖尿病患者不需考虑基线LDL水平”美国胆固醇教育计划（NCEP）ATPIII“糖尿病被认为是冠心病等危症，因为糖尿病10年内新发冠心病的风险很高”“由于发生过心梗的糖尿病患者，不论在近期还是远期，都具有非常高的死亡率，因此应用更积极的预防策略是合理的”,冠心病或冠心病危险性等同患者(糖尿病),美国国家胆固醇教育计划(NCEP)：ATPIII2001,LDL-胆固醇目标:100mg/dL(2.6mmol/L)大部分患者需进行药物治疗首要达到LDL-胆固醇目标水平继而调节其它血脂及非血脂危险因素,新近的临床试验对NCEPATPIII指南的影响2004年7月12日Circulation,GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239,NCEPATPIIIUpdate,危险分层LDL-C目标值启用TLC考虑药物治疗高度危险100mg/dL#冠心病或其等危症可选:20%)可考虑他汀药物)中度高危130mg/dL130mg/dL130mg/dL2+危险因子可选:100mg/dL(100-129mg/dL:(10年危险10-20%)考虑药物选用)中度危险130mg/dL130mg/dL160mg/dL2+危险因子(10年危险10%)低度危险160mg/dL160mg/dL190mg/dL0-1riskfactor(160-189mg/dL:考虑药物选用),Grundy,SM.etal.Circulation2004;110;227-239,#基线LDL-C200mg/dL时非HDL-C为次要目标非HDL-C目标值应较LDL-C目标值高30mg/dL,GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239,降LDL-C的百分数与危险的关系:对治疗的意义,ATPIII重视达到目标LDL-C值近来临床试验显示降脂程度与危险下降程度有关：LDL-C每下降1%，主要冠心病事件相对危险性下降约1%HPS显示此关系在LDL-C低于100mg/dL时仍存在临床试验中用的标准剂量他汀可使LDL-C下降30-40%，5年危险也降低30-40%,GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239,ATPIII对LDL-C的治疗方案修改建议的一些注释,治疗性生活方式改变(TLC)仍是临床处理的必要方式，具有降脂以外的多种机制来减低心血管危险的能力对高危者，推荐的LDL-C目标值为200mg/dL，非HDL-C为次级目标，比LDL-C目标值高30mg/dL,GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239,LDL-C需达到70mg/dL的目标人群,极高危患者确诊的动脉粥样硬化心血管疾病+多个危险因素(例如.糖尿病)+严重的和控制不良的危险因素(例如,吸烟)+代谢综合征(高甘油三酯,低HDL-C)+急性冠脉综合征,成年糖尿病脂质紊乱的治疗选择(1)ADA,1、降低LDL-c首选HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）次选胆酸螯合剂（树脂）2、升高HDL-c首先进行行为干预，如减肥，活动，戒烟可考虑贝特类或烟酸类，选择烟酸类应监测对糖代谢相对不利的影响,3、降低TG首选控制血糖纤维酸衍生物（贝特类）同时伴有LDL增高者，大剂量他汀类有中等疗效。4、混合性高脂血症首选控制血糖他汀类次选控制血糖他汀类*贝特类*再其次控制血糖他汀类*烟酸*(注意血糖)*合用时可增加肌炎的危险性,成年糖尿病脂质紊乱的治疗选择(2)ADA,ADADiabetesCare1998;21(1):179-1