重症患者的营养支持PPT参考幻灯片

重症患者营养支持，河北医科大学第四医院ICU，1，正常人体能源需求，2，成人能源供给，代谢支持： 30-35kcal/kg/d营养支持： 20-25kcal/kg/d双能源供给：葡萄糖，脂肪(推荐脂肪乳供给为30-50% )例： 60kg体重， 营养支持为1500kcal/d (糖： 1000kcal脂肪： 500kcal)1kcal (千卡路里)4.2kj (千焦耳)、3、能源需求、美国FDA推荐：成人2000kcal/d需求(kcal/kg/d ) :安静状态-2025轻微活动-2530日常活动-3040体重体力活动-4050重度烧伤-5055，4，营养制剂的组成1能量(碳水化合物，脂肪乳) 2蛋白质(氨基酸) 3电解质4维生素(水溶性，脂溶性) 5微量元素，5，葡萄糖是体内重要的碳水化合物能量在压力下葡萄糖转换率增加，但氧化代谢率没有以同样的比例增加。 大量的葡萄糖供给会导致过载，糖在体内变成脂肪，积蓄在肝内变成脂肪肝，引起肝功能障碍和胆汁淤滞。 6、非糖类物质、肝糖元、肌糖元、血糖值过低，会出现什么症状？过高？ 葡萄糖在人和动物体内的主要变化，7，脂肪乳剂，脂肪乳剂按其中三酸甘油结合的脂肪链长度分为：长链(LCT )，中链(MCT)LCT:供能，另一重要作用是人体必需脂肪酸MCT:代谢快，必需脂肪酸MCT: 适合肝功能有轻度异常，需要长期进口脂肪乳的人。 -3:脂肪乳禁忌症：严重高脂血症和脂代谢障碍被无效或慎重使用，8、人和动物体内脂肪的主要变化，9、蛋白质、蛋白质可供给，但肠外营养的主要功能维持生物结构和生理功能。 因此，完成该功能需要外来性能(糖、脂肪)支持。 营养支持：1-2g/kg/d(0.16-0.2g氮)氮：热=1g:120-150kcal代谢支持：2-3g/kg/d(0.3-0.5g氮)氮：热=1g:100kcal，10， 临床上，氮、蛋白质、氨基酸分别是1克氮(N)=6.25克蛋白质、1克氮(N)=7.5克氨基酸、1克氨基酸(AA)=0.8克蛋白质、换算比率、11、氨基酸在人体内的主要变化、12、三大营养物质代谢的关系、脂质、蛋白质非蛋白质热卡(NPC ) :碳水化合物(葡萄糖、甘油、木糖醇、乙醇、麦芽糖、山梨糖醇等)和脂肪(内源性和外源性脂肪等)供给生物体被氧化的热卡。 非蛋白质物质产生的热卡。 这是机体热卡的主要来源。 氮源(n ) :以l型结晶氮酸为主的营养型/治疗型复合氨基酸溶液，供应患者消耗/损失的蛋白质和氨基酸，满足生物体的需要。 常用的非蛋白质热卡和氮含量的比例为100-200(kcal):1(g )或418-836(kJ):1(g )。 正确的热氮比是保证机体氮平衡的重要物质基础之一。 14、水、电解质、基本需求量是维持生命所必需的。 成人水分生理所需的量。 在需要电解质的日子，需要通过监测进行调整，特别是对于限制水、钠、钾的患者要慎重，是指2000-2500ml、3040ml/kg、or、15、微量元素、在生物体内占体重0.01%以下的元素。 与生物代谢有关，催化酶的活性促进蛋白质合成起着重要作用。 常数要素(macroelements ) :体内含量多的要素。 例如钾、钠、钙、镁、磷、硫、氯等7种，微量元素(microelements ) :占体重0.01%以下的元素。 例如铁、锌、铜、碘、硒、氟、钴等14种是人体必需的，被称为必需微量元素。、矿物质(mineral )、16、维生素、调节物质代谢、促进生长发育、维持生理功能发挥重要作用的水溶性维生素，如VitB族(B1、B2、B6、B12、B5、B11 )、VitC、VitPP等脂溶性维生素，如VitA、d、e， k等11岁以下儿童有专用脂溶性维生素制剂，17、营养不良原因、营养摄取、营养不良结果，并发症、营养摄取、营养消耗、营养需求、营养不良、并发症增加，伤口愈合延迟，不良死亡率增加，住院时间延长，疾病、医疗费用增加，19、 营养不良的结果是营养不良Malnutrition过度喂养UnderfeedingOverfeeding肌肉(瘦体)组织，减少VO2增加呼吸功能障碍(无力) CO2降低免疫功能，使血糖值上升， 伤口愈合不良肝脏脂肪浸润GI黏膜萎缩血脂清除障碍组织蛋白的合成降低，不仅支持能量供应，也支持病机代谢调节，治疗20，严重患者代谢特征，1自噬现象营养不良2代谢障碍器官功能障碍，应激原因， 不同程度和个体反应引起的严重不同代谢变化，21、自噬现象、创伤、感染(细菌、内毒素)、细胞因子产生增加(IL-1IL-2IL-6IL-8TNF )、交感神经高兴(儿茶酚胺大量释放)促代谢激素合成激素(糖皮质激素、葡萄糖等)、 高分解代谢状态(体温上升，分解代谢合成代谢)，糖原分解促进糖异生增强，糖利用减少胰岛素抵抗现象血糖上升，谷氨酰胺作为能量被器官优先利用，肌肉蛋白质和细胞结构蛋白质的分解加速，脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化，旋转增加， 胰岛素抑制脂肪细胞反应的脂肪分解，强制性高代谢状态(自噬现象) Autocannibalism，营养不良，全身：炎症性反应状态SIRS-CARS体温上升-组织耗氧增加心率快，呼吸频率-组织能量消耗增加WBC粘连-毛细血管漏出交换障碍器官：低灌注、 或灌注不均缺氧缺氧发酵分解增加，酸性产物积累，氧障碍物交换障碍环境失衡，23、重症患者营养支持目的，维持氮平衡维持肌肉(leanbodymass )，促进伤口愈合减轻分解代谢反应造成的损伤， 增加免疫功能，维持组织器官结构和功能，改善胃肠道结构和功能，改善临床预后，处方原则：可减轻代谢应激，促进基质的利用，24， 危重病人的营养支持策略，营养支持应用“双引流”策略最大限度地增加“优势”，尽量减少副作用，营养支持提供生物必需的营养物质，最好不要增加生物器官负荷，25，危重病人营养支持的时机、水电解质平衡循环系统稳定呼吸功能稳定、营养支持、26、患者营养物质供给低热量营养支持(hypocaloricnutrition )创伤/手术后早期等热量营养支持(normocaloricnutrition ) 代谢状况稳定患者的高热量营养支持(hypercaloricnutrition )急性营养不良患者，1.251.5倍REE，27，重症患者的能量补充原则允许性低热卡(20-25kcal/kg.d )，目的探讨高血糖、高碳酸血症、抑郁和脂肪沉积等营养支持相关并发症28、营养支持途径、肠外营养(parENteralnutrition，PN )肠内营养(enteralnutrition，en )肠外肠内营养(PN EN)(肠内应用不足)、29、营养支持途径、 肠内营养1简便2安全3经济4高效5种不同制剂6符合生理功能7，可保护肠粘膜，防止细菌变位，丧失肠外营养1调节补液，迅速需要可能出现电解质紊乱2的肠胃营养不适应3的蛋白质/达到卡路里补充比例4比较方便的5位患者容易接受6并减少迷入气管的可能性，30、营养支持途径的选择、31、营养途径的选择、肠内营养(EN )、短期(30天)、鼻肠道、内窥镜、需要开腹手术的or内窥镜不被允许，短期、长期周围静脉、中心静脉、和、口服营养不足或不可能，肠外营养(PN )、PEG经皮内窥镜胃造口术、NCJ空肠细针穿刺造口术、32、1920s静脉输液、1960s糖脂二能量、饮食、1980s代谢支持、1970s静脉高营养、 1990s肠内营养回归2000s肠内营养大大发展，发展足迹，肠外营养狂热期，肠外营养疑惑期，肠内营养回归期，33，肠内营养：尽可能利用的营养途径肠外营养：营养不良，肠内营养不好的患者，肠外营养肠内外营养：单独肠内营养不满足的情况如果7-10天能恢复正常饮食的患者，肠外和肠内营养在ICU中的应用，34、肠外营养(parenteralnutritionPN )可通过经静脉胃肠道摄取营养物，为摄取不足的患者提供含氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质的营养物质，进行降解35、肠外营养、TPN(totalparenteraslnutretino )是“完全胃肠外营养”，又称“人工胃肠”(ArtificialGut )，不再使用“静脉高营养”一词。 过高的营养和营养不良一样，会给机体带来一系列副作用。 36、肠外营养的历史，1968年以前，肠外营养不能满足临床患者的营养需求，1968年Dudrick，Wilmore发表了“intraavenousyperalimentation”1970 s肠外营养狂热期1980s肠外营养疑惑期并发症1990s肠外营养提倡肠外营养适应症的短肠综合征、消化道麻痹性肠梗阻、急性胰腺炎、多发性内脏损伤、败血症、大面积烧伤性肠道疾病等38例，肠外营养禁忌症、早期复苏阶段、血流动力学尚不稳定，存在严重的水电解质和酸碱不均衡的严重肝衰竭，肝性脑病、急性肾衰竭尚未控制严重的氮质血症的严重高血糖39、40、肠外营养途径、一、周围静脉简便安全静脉炎反复穿刺流量小、41、肠外营养途径、二、周围静脉中心静脉插管(PICC )浅静脉、上肢远端、直视成功率高、并发症少、管径细、长、阻力大、易闭塞、 输液泵静脉炎发病率高，四肢活动易移位42，肠外营养途径3，中心静脉注射高浓度和大量液体减少反复静脉穿刺痛苦需要熟练的留置技术，严格的无菌条件容易引起气胸、导管败血症等并发症，43，TPN(TOTALPARENTERALNUTRITION ) 全胃肠外营养、全肠外营养是指从胃肠外途径为患者提供每天必需的“全部”营养成分，包括全胃肠外供给方式：静脉、动静脉导管、肌肉、皮肤、腹腔等。 完整、足量、个体化营养物质供应：包括品种、数量、品质。 44、TPN适应证，1 .患者切除胃肠道吸收营养的大段小肠(7O% )后放射性肠炎； 小肠疾病系统性红斑狼疮硬皮病假性肠梗阻肠缺血； 顽固性呕吐化疗/原因不明的严重呕吐、慢性胆道梗阻伴呕吐严重腹泻肠道疾病和病毒/细菌性肠炎。2 .大量化疗、放疗和骨髓移植患者溃疡性口腔炎，恶心、呕吐、食欲不振、腹泻不能食用。45、3 .中度/重度急性胰腺炎。 4 .胃肠功能障碍引起的营养不良。 5 .重度分解代谢患者建议应用原本无营养不良，胃肠功能不能在57天内恢复者，如50%烧伤多发性创伤性创伤性重症炎性疾病，46，TPN，1 .大手术7-10天内患者不能从肠道获得充分的营养，如全结肠切除术2 .中等压力.7-10天内不能吃。 例如中度伤30-5O%烧伤中度急性胰腺炎； 严重化脓性胆管炎神经系统的损伤等。 3 .肠外癔.4.肠道炎性疾病。 47、5 .怀孕剧烈呕吐，持续呕吐57天以上的人。 6、需要大手术、大剂量化疗或其他处理的中度营养不良患者。 治疗前7-l0天给予TPN。 7-1O天内无法从胃肠道获得充分营养的患者。 8 .炎性粘连性肠梗阻。 改善营养后24周后手术，等待粘连解除。 48、 “一体化”输液的优点1、减少操作过程、避免污染2、密封容器、避免气栓3、有利于营养物质得到更好的代谢和利用，减少代谢并发症氨基酸、减少能量和脂肪沉积的葡萄糖稀释4、减少功5、提高外周输液的可能性49、三升袋中的热20-40%、20-25%、45-50%糖类提供热量在40%以上、50%以上，肠外营养支持对胃肠粘膜的影响、肠外营养支持、肠蠕动减弱、肠粘膜细胞群、肠粘膜分泌型IgA、胃肠粘膜萎缩、肠屏障功能障碍、肠粘膜的高度蛋白质DNA、51、 TPN常见并发症再饲养综合征：低磷、低钾、低镁、水钠积存高糖血症和低糖血症代谢性酸中毒高甘油三酯血症的二氧化碳产生过剩免疫系统功能抑制，抑郁和肝胆功能异常代谢性骨病导管性脓毒症过剩饲养并发症肠萎缩和肠道屏障功能障碍(肠源性细菌转座)，52、其原因是高脂血症患者自身伴有脂肪廓清损伤、肾功能障碍或感染，应对方法：每日体重1公斤摄取12g脂肪，完全停药。 建议肝功能异常患者使用肝安注射液，减少脂肪乳用量，不得超过1g.kg .d。 53、肠内营养，1910:Einhorn-胃肠营养管道1918:Anderson-放入空肠，管饲(术后) 1940s:Panikow-术中空肠造病术后管饲19595930barron-管饲饮食24小时均匀泵1965:Winitz-要素饮食(ED)-宇宙医学研究(少渣)碳水化合物、脂肪、水解蛋白、维生素1970s:TPN盛行EN暂时进入谷地，1980s:TPN进入平台，EN复活的新技术设备1990s:EN的发展加快，临床应用ENPN(810:1)2000s :个体化，EN和PN互补，共同发展，54，80S肠功能再认识，80 s以前，生物应激时肠休眠80S后，肠是应激反应的中心器官，化学屏障：消化液，消化酶免疫屏