妇产大病历模板

.入院病历姓名:XXX 籍贯：贵州省盘县性别：女 住址：贵州省盘县柏果镇东风村年龄：33岁 入院日期：2015年01月03日10时48分婚姻：已婚 记录日期：2015年01月03日职业：农民 病史陈述者：患者本人民族：汉族 可靠程度：可靠主诉：停经39+6周，阴道流液1+小时现病史：患者平素月经规律，末次月经2014年03月30日。停经1+月自测尿HCG阳性，于“贵阳市仁爱医院”行B超示“宫内早孕”确诊妊娠。孕早期感恶心、呕吐、厌油、乏力、嗜睡、食欲不振等不适、未予特殊处理。孕4月症状消失。孕期未建卡，自诉查血常规、肝功能、肝炎系列、HIV、TORCH、尿常规、唐氏筛查、心电图结果均未见明显异常（未见报告单，具体不详）。孕4+月感胎动至今。腹部随孕周逐渐增大。孕中晚期否认头晕、眼花、胸闷、气促等不适，否认双下肢水肿。1+小时前无名显诱因出现阴道流液，色清，量不详，无异味，伴不规律腹痛，无阴道流血等不适，遂入院待产。既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。预防接种史不祥。系统回顾呼吸系统：平时无慢性咳嗽，咯痰、咯血及气喘史，无肺结核患者密切接触史等。循环系统：无心悸、气急、发绀、头昏、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系统：无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。血液系统：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智力减退等。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系统：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。个人史：出生于本地，未曾到外地久居，无疫区疫水接触史。否认毒物、放射接触史，无患病、用药史、无宠物接触史。月经婚育史：13 5-6/28-30 2014年03月30日，月经量中等，色鲜红，无痛经、无血块、平日白带量不多，无异味。27岁结婚，G2P1分娩方式为阴道分娩，胎儿3000g，人流一胎，丈夫及女儿体健，否认丈夫有性病史及冶游史。家族史：否认不良妊娠家族史及其他遗传性疾病，传染性疾病家族史。体格检查T:36.7 P：80/min R:20/min BP:120/70mmHg一般情况:发育正常，营养中等，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜轻度苍白，无黄染，无出血点皮肤温度及湿度正常，弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、无肝掌及血管蛛。淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜稍苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应好，辐辏反射存在。耳部：两耳廓正常无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。口腔：口唇无发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓；舌苔薄白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无充血及脓性性分泌物。声音无嘶哑。颈部：两侧对称，颈软，无抵抗感。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈回流征阴性，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。胸部胸廓两侧对称。无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛，无皮下气肿及静脉曲张。乳房对称，无红肿、压痛及肿块，乳头无分泌物。肺脏视诊：胸式呼吸，呼吸两侧对称，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。触诊：语音震颤两侧相等，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，皮下埝发感。叩诊：双肺叩诊呈清音；肺下界两侧对称，在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间；呼吸移动度为4cm。听诊：双肺呼吸音清晰，语音传导双侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿罗音，无摩擦音及埝发音。心脏视诊：心前区无局限隆起，心尖搏动在左侧第5肋间、锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约1.5CM，无异常搏动点。触诊：心尖搏动位置、范围同上，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。叩诊：心脏相对浊音界无扩大，如下表右(cm) 肋间 左(cm) 2 2.5 2.5 III 3.5 3 5 9 锁骨中线距离前正中线9cm。听诊：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无额外心音，无心包摩擦音。周围血管：无奇脉，水冲脉，交替脉，脉搏短绌，无毛细血管搏动征，大血管枪击音。腹部 视诊：腹壁平坦，对称，未见胃型、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张，未见手术 疤痕。触诊：腹壁柔软，无肌紧张，全腹无压痛及反跳痛。未触及包块。肝、脾未触及。 胆囊未触及，Murphy 征（） ，双肾均未触及，输尿管点无压痛。叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第 5 肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。 双肾区无叩痛。 听诊：肠鸣音正常，4 次/分。胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂 音。 生殖器：详见专科情况。 肛门直肠：无脱肛及痔核。 脊柱四肢： 脊柱无畸形， 无压痛及叩击痛， 运动无障碍。 肋脊角无压痛及叩击痛。 四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。 四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。神经系统： 四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、 膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 专科检查 胎方位ROA，胎心率148次/分，扪及不规律宫缩，外阴及阴道（-），余未查宫底高低：34cm 腹围：88cm，估计胎儿体重：3192g骨盆测量：髂前上棘间径：28cm，髂棘间径：30cm，髂耻外径：20cm，坐骨结节间径：8.5cm，耻骨联合弓角度90，骨盆末测。胎儿评分5+3分，高危评分10分肛查:先露头，衔接-3，宫颈管消退30，宫颈软，宫口前位，宫口未开，PH试纸阳性，评分6分。辅助检查B超（本院2014年12月30 ）1.单胎ROA；2.胎盘II级；3脐血流S/D比值正常。病历摘要 患者XXX，女，33岁。因“停经39+6周，阴道流液1+小时”于2015年01月03日10时48分入院。 患者平素月经规律，末次月经2014年03月30日。停经1+月自测尿HCG阳性，于“贵阳市仁爱医院”行B超示“宫内早孕”确诊妊娠。孕早期感恶心、呕吐、厌油、乏力、嗜睡、食欲不振等不适、未予特殊处理。孕4月症状消失。孕期未见卡，自诉查血常规、肝功能、肝炎系列、HIV、TORCH、尿常规、唐氏筛查、心电图结果均未见明显异常（未见报告单，具体不详）。孕4+月感胎动至今。腹部随孕周逐渐增大。孕中晚期否认头晕、眼花、胸闷、气促等不适，否认双下肢水肿。1+小时前无名显诱因出现阴道流液，色清，量不详，无异味，伴不规律腹痛，无阴道流血等不适，遂入院待产。 入院查体：T:36.7 P：80/min R:20/min BP:120/80mmHg。发育正常，营养中等，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。全身皮肤粘膜轻度苍白，无黄染，无出血点皮肤温度及湿度正常，弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、无肝掌及血管蛛。淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。头颅外观无畸形，无压痛。劲无抵抗，气管居中，甲状腺无触及肿大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音。心率80次/分，率整；各心瓣膜听诊区未扪及，肝肾区无叩击痛；肠鸣音正常。脊柱无畸形，无压痛，生理反射存在，病理反射未引用。专科情况：胎方位ROA，胎心率148次/分，扪及不规律宫缩，外阴及阴道（-），余未查宫底高低：34cm 腹围：88cm，估计胎儿体重：3192g骨盆测量：髂前上棘间径：28cm，髂棘间径：30cm，髂耻外径：20cm，坐骨结节间径：8.5cm，耻骨联合弓角度90，骨盆末测。胎儿评分5+3分，高危评分10分肛查:先露头，衔接-3，宫颈管消退30，宫颈软，宫口前位，宫