健康管理调查表(系统)

XXXX医疗保健服务会员代码由医生填写。公司图标XXXX医疗保健服务个人健康和生活方式信息日志记录表欢迎来到XX保健服务健康评价系统。我们尊重您的隐私，并提供只能用于您的健康相关服务的信息。其他个人或单位未经用户同意，不接收与个人相关的信息。请如实、准确地填写，以便我们能为你作出客观的评价。名称:姓:血型:出生日期:年月日民族:文化水平:工作:工作单位:婚姻状况:未婚结婚离婚丧偶其他邮政编码:身份证号码:办公室电话:家庭电话:手机:电子邮件:服务医生名称:服务医生电话:通信地址:眼前的健康状况一般来说，你的有意识的健康状况如下。嘴也好，嘴也好，嘴也不好2、过去一小时有多累:嘴累口不累口有点累口很累口与同年前相比，你的体重是:嘴增加口基本上不变，嘴下降口不明确4，最近一年你试过减肥吗？嘴否嘴是5、颈部、腰部、骨骼和关节疼痛是否经常发生:否是6、慢性腹泻、便秘、大便不正常吗否是您现在还有什么病？请现在填写已经恢复了。慢性支气管炎肺气肿哮喘严重高血压脑出血脑血栓形成冠心病高血压心脏病肺动脉疾病先天性心脏病其他心脏病1型糖尿病2型糖尿病乳腺癌前列腺癌肺癌肺结核乳腺增生肝炎脂肪肝风很疼胆石手术师/外伤主任肾脏疾病过敏史高脂血症高粘度下肢动脉闭塞多囊卵巢综合征其他:高血压患者服用降压药吗？是否药物名称:心电图诊断心房颤动是否左室肥厚是否其他:如果是女人，请回答以下问题初潮年龄(三):绝经年龄(三):结婚年龄(三):每个孩子出生时你的年龄:1.2.3.4.5。乳腺癌家族史:1、母亲、姊妹、女儿中有多少人因乳腺癌而受苦？(不要填零)2.奶奶、奶奶、姑姑、侄女、侄女中有患乳腺癌的吗？是否我不知道表亲中有患乳腺癌的吗？是否我不知道你接受过子宫切除术吗？是否多长时间做一次乳房自检？每月每几个月每年很少或从不做最后一位医生或护士检查乳房多久了？不到一年一年前两年前三年前一次也没有你在服用雌激素药吗？是否那么，服用多久了如果是男性，请回答以下问题上一位医生做前列腺检查多久了？不到一年一年前两年前三年前一次也没有前列腺癌家族史父亲、兄弟、儿子中有患前列腺癌的吗？是否我不知道2、爷爷、舅舅、侄子、侄子中有患前列腺癌的人吗？是否我不知道表兄弟中有患前列腺癌的人吗？是否我不知道家族史亲戚中有患以下病的吗？糖尿病1，爸爸是否我不知道2、妈妈是否我不知道3、兄弟姐妹、孩子是否我不知道例如，40岁以前有人吗？是否我不知道(外)祖父母、叔叔、姑姑、侄子(女)、侄女(女)是否我不知道6，表亲是否我不知道冠状动脉心脏病1，爸爸是否我不知道2、妈妈是否我不知道例如，50岁以前有人吗？是否我不知道中风1，爸爸是否我不知道2、妈妈是否我不知道例如，60岁以前有人吗？是否我不知道高血压1，爸爸是否我不知道2、妈妈是否我不知道3、兄弟姐妹、孩子是否我不知道4、(外)祖父母、叔叔、姑姑、侄子(女)、侄女(女)是否我不知道高脂血症1，爸爸是否我不知道2、妈妈是否我不知道骨头断了父母和祖父母中有没有发生过没有外力的骨折是否我不知道肺癌1、父母、兄弟姐妹、孩子是否我不知道(外)祖父母、叔叔、姑姑、侄子(女)、侄女(女)是否我不知道肝癌1、父母、兄弟姐妹、孩子是否我不知道(外)祖父母、叔叔、姑姑、侄子(女)、侄女(女)是否我不知道胖了1、父母、兄弟姐妹、孩子是否我不知道(外)祖父母、叔叔、姑姑、侄子(女)、侄女(女)是否我不知道饭桌每日主腐蚀费:股票是主主腐蚀费股票是辅助非蚀费被称为植物名称附注:选择最接近实际摄入量和摄入量的显示方法。每次都是食量平均食用次数每天不吃面条，但每周两次，每周一列，填写2每天每周每个月谷类大米饭、大米、米粥、其他两个面团馒头，小麦煎饼，面包，面条，饺子，饺子，吉他两个那些谷物是谷类、玉米、燕麦、荞麦、红薯、吉他两个肉类猪肉和产品两个牛肉羊肉和产品两个家禽和产品两个鱼和水产品两个鸡蛋和产品狗牛奶和乳制品杯子干豆类干豆:大豆、绿豆、蚕豆、豌豆等两个豆制品:豆腐、豆奶、各种豆制品两个新鲜蔬菜两个新鲜水果和果汁两个咸的菜两个糖两个酒白酒两个啤酒杯子葡萄酒两个你认为自己的喜好是轻适当重油炸和多脂食物有以下习惯很多(5次/周)中(2-4次/周)少(0-1次/周)植物油(月) 4斤3-4磅2-3磅 60日常生活中拖拖拉拉、擦窗户等家务劳动经常有嘴，有时几乎没有嘴你经常参加体育运动吗？口是否(不需要回答6-8问题)6、参加的话，运动类型如下:嘴快嘴慢嘴自行车嘴舞球/下层球、球、游泳球、其他7，每周平均运动次数是多少？嘴2嘴3-4嘴5平均运动时间是多少分钟？口20口21-40口41-60口60精神和社会因素1、上一年经历了那件不幸或不幸的事吗？(例如亲属去世、离婚、主要疾病、残疾等)口是否与2，1年前相比，你对自己目前的健康状况有什么看法？嘴也比一年前好了，嘴也比一年前好了，和一年前一样，比一年前差了很多在过去的一个月里，你精力充沛吗？口大部分时间口多时间口小时间口没有感觉过去一个月过得充实吗？口大部分时间口多时间口小时间口没有感觉5、当前睡眠状态:嘴很不好，嘴一般好6、睡眠时间:口 10小时你经常熬夜吗？嘴常常，嘴偶尔很少8、在过去的一年里，你的感情问题(如紧张、急躁、焦虑)在工作或其他活动中引起了以下问题吗？嘴减少工作或其他时间嘴未能完成要完成的任务或活动嘴不能像以前一样努力工作或参加其他活动嘴没有影响身体补充检查密钥:cm重量:千克腰部:厘米堆周长:cm血压:/mmHg实验室检查以下内容由服务医生填写实验室测试指标测试结果(单位)实验室测试指标测试结果(单位)空腹血糖(Blood glucose，Glu)Hba1c (Glycohemoglobin，GHb)总胆固醇(Total cholesterol)胰岛素InsulinTriglycerides，TG血红蛋白(Hemoglobin)高密度脂蛋白胆固醇(HDL cholesterol)非常低密度脂蛋白胆固醇(VLDL cholesterol)低密度脂蛋白胆固醇(LDL cholesterol)纤维蛋白原白蛋白(Albumin，A)脂蛋白(脂蛋白)球蛋白(Globulin，G)前列腺特异抗原(Prostate spec