盐敏感性高血压诊断与治疗

合肥市第一人民医院心内科开展盐敏性高血压的诊断和治疗。 (一)流行病学(三)发病机制(四)实验室检查(五)临床特征(六)诊断和鉴别诊断(七)我国高血压患者特征(八)高血压患者防治策略(九)非药物治疗(生活方式干预)(十)药物治疗，高血压为“心血管综合征”。 必须根据心血管整体风险，决定治疗措施。 应关注综合干预对许多心血管危险因素的影响。 -2010年我国高血压预防指南，高血压是“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、限体重有助于高血压的预防和控制。 -2010年中国高血压防治指南，一、定义，相对高盐摄取导致血压上升。 人群内个体间对盐负荷有不同的血压反应盐敏感性。 Kawasaki(1978 )和Luft(1979 ) :基于高血压患者和血压正常个体饮食高盐摄取的血压反应，提出了“血压盐敏感性”的概念。 具有这种特性的高血压叫盐敏感性高血压。盐敏性高血压、细胞膜离子转移障碍、肾排Na障碍、高盐饮食、高血压、盐敏性高血压、二、流行病学、盐敏性者在血压正常组中的检出率为15%42%，高血压组为28%74%。 不同种族和人群对盐敏感个体的检出率不同，血压的盐敏感性随年龄增加，尤其是高血压患者，其流行病学特征、盐敏感性检出率高，高血压家族史阳性者高于阴性者，成人盐敏感性者高于青少年，黑人盐敏感性者高于白人，流行病学特征、 钠的摄入量与血压水平有线性关系，摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，钾盐摄入量与血压水平呈负相关。 膳食钠/钾比与血压的相关性更强。三、发病机制，一.钠代谢障碍：红细胞内钠含量增加，盐负荷后红细胞内钠含量进一步上升盐负荷后尿排钠反应延迟。 在人类高血压的发生中，肾至少从三个方面影响血压即肾积钠趋势：低肾素水平，盐负荷后肾排钠减少，对利尿剂的反应增强-常表现为盐敏感性钠代谢障碍，钠盐摄入过多，肾排Na障碍交感神经活性增高，高血压、病因、细胞膜结构功能障碍(钠泵被抑制)、遗传因素、信号转导异常、盐敏高血压、k、ANP代偿不足、发病机制、高钠摄取抑制肾素活性、血压正常者、高血压患者、血浆肾素活性(Ng/ml/h) 0.71、3.62， 0.96，3.14，两组低盐饮食vs .高盐饮食均有显着性P0.01，低盐摄入、高盐摄入，lainej.et al.jpharmacolexpther.2004 mar； 被选为308(3):1046-52、正常血压35例和高血压19例(BP145/95mmHg )的受试者每天摄取含有200mmol钠的高盐食品，7天后测定血浆肾素活性，然后进行低盐饮食(钠含量为10mmol )和7天， 重复前的方案肾素活性测定：受试者在卧位休息1小时后，注入对氨基马尿酸盐，再注入1小时后，提取血液，采用放射免疫法测定血浆血管紧张素I的浓度(37，pH6.0)，N=35，N=19，80.4%，69.4%，正常血压和高血压患者为高钠279(17):1383-1391，钠(盐)摄入量的减少与血浆肾素增加量成正比，USE平均下降到90mmol/24h，血浆肾素增加1.5倍(P0.001 )，研究表明高盐能抑制肾素活性， 一项荟萃分析选择58项高血压组的研究和56项正常血压组的研究，为评价钠摄入量减少对收缩压和舒张压的影响，在体重、血浆或血清肾素、醛固酮、儿茶酚胺、胆固醇和甘油三酯及其他相关研究中、伴有钾和钙的代谢异常。 钾和钙对钠代谢的影响主要表现在肾脏排泄的相互影响中。通过增加钾的摄取，促进钠的排泄，抑制容量的扩大，可以阻止通过盐的血压上升。 多数盐敏者饮食钙摄入与血压之间有稳定的负相关关系，血压高者必然钙摄入低。同样，这种类型的高血压患者可能呈现尿钙相对或绝对的排泄增加现象。 因此，尿钠排泄同时，高血压患者尿钙量增多，口服钙剂有助于降低这种高血压患者的血压.细胞膜钠/锂逆转速度增加，钠泵活性降低。 经多年随访，血压高的青少年与血压正常者对照观察，红细胞膜Na -Li逆转运动明显增加，血压随年龄增加明显。2 .压力血压反应增强交感神经活性的盐和压力被认为是高血压的两个重要环境因素。 两者的相互作用影响着高血压的发生和发展。盐敏感者在高盐或盐负荷时交感神经活性增强的情况较多，例如血浆去甲肾上腺素水平上升，血压昼夜节律变化，夜间血压谷变浅，心率变动中夜间低频成分增加等。 人体对血压上升、血管反应性增高、盐感受者的压力血压反应和交感神经活性的变化、病理生理变化、压力的心血管反应常用物理刺激进行评价，例如冷加压试验主要反映外周肾上腺素能神经的活性。 盐敏感性者在冷加压试验时前臂血管阻力明显高于盐敏感性者。盐敏感者压力血压反应可能增强的机制之一是膜离子转运障碍、血管平滑肌细胞内钠含量增加和细胞膜部分去极化、细胞内游离钙增加、血管平滑肌对加压物质反应增加。3 .胰岛素抵抗性盐敏感者存在胰岛素抵抗性的机制尚不清楚。 一项研究表明，盐敏者胰岛素抵抗与细胞钠代谢有关，即高胰岛素血症影响钠代谢，改变个人对盐负荷的血压反应。 也有人认为高盐的摄取会增加糖的吸收，使现有的胰岛素抵抗性恶化。 总之，盐敏高血压患者胰岛素抵抗增加的程度比盐敏高血压患者重。 的双曲馀弦值。盐敏感性胰岛素抵抗增强、VSMCs增殖、高胰岛素血症、高血压、胰岛素抵抗、交感神经活性化、血管收缩、穿膜输送障碍、(LifeSci，2003，73 (5) :59-523 )、病理生理变化、胰岛素受体基质的蛋氨酸磷酸化、 胰岛素活性(糖摄取、糖原合成)胰岛素细胞内信号转导：可能的抑制机制，抑制PI3K上游通道，抑制PI3K下游通道，胰岛素诱导PI3K活性化不受影响，但胰岛素生活活性受到抑制，2003， 73(5):59-523 )，病理生理上的变化，4 .内皮功能障碍的临床观察中，证明了盐感受性高血压在乙酰胆碱诱发的前臂血管扩张反应中有所下降。 24尿内皮素排泄量明显低于盐敏者尿内皮素排泄与血压，尤其与夜间血压呈负相关(r=0.51 )。、表现为：盐敏感者NOS活性降低NO减少、盐敏感者尿内皮素-1排泄减少、病理生理变化、盐敏感者内皮功能障碍、原因：高血压对血管的直接剪切应力作用、高盐介导盐敏感者的交感神经活性增强和胰岛素抵抗现象、病理生理变化。高钠、低钾饮食与血压升高密切相关，MeneelyGR，etal.AmJCardiol.1976Nov23； 38(6):768-85 .压缩压缩(mmHg )、解压缩(mmHg )、Nacl(g )、Kcl(g )、早餐Nacl(g )、ManciaG.etal、Hypertension1986； 8； 在147，6，3，0，12，10，8，6，4，2，0，RR之间，SBP增加(mmHg )，14，r=0.35，9，12，r=0.50，6，3，0，10，8，6，4，2，2，2，3，3，3，0，10，10，8，4，2，3，4，4，5之间，SBP增加，6，3，0，10，8，6，4，2，0，r=0 r=0.29，9，12，r=0.35，30分钟以内SD，30分钟以内SD，白天2小时SD，夜间2小时SD，平均动脉压标准偏差(mmHg )，血压变动与压力容器的敏感性呈负相关，平均动脉压标准偏差(mmHg )， RR间期增加SBP增加(mmHg )， 1.Mordecai petal.amjphysiolregulatoryintegrativevecomphysiol 290336052525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252 5252525252525252525252525252525252525252525252525322652 2323360 c 165-c 1733.hughe，etal.KidneyInternational，2004； 66: PP.245424664.l.wildling 38 (6) :768-85.7.creager ma，etal.Hypertension1991；8.manciag.et al，Hypertension1986； 8； 1479.lainej.et al.jpharmacolexpther.2004 mar； 308(3):1046-52、高钠摄入、血容量增加、钙离子内流增加、血管内皮细胞NO释放减少、应力感受器敏感性降低、血管紧张素原活性抑制、血压上升1、2、3、4、6、血压变异增加6、7、8、低血管紧张素原、低钾、高钠低钾食物的危害、1 .急性盐负荷试验4h内以钠负荷期静脉滴注生理盐水2000ml，然后3天低盐饮食(10mmol/d )，每天口服呋塞米、40mg，每8小时1次为钠减少期，给药生理盐水前、后平均.具体的标准是盐负荷终端的平均血压比基础血压值增加5mmHg以上，或者减盐终端的平均血压比基础血压值减少10mmHg以上，即判定为盐敏感者。 比上面的值小的是不对盐感受性的人处于两者之间的人为中间型。改良方法1 :减盐、缩容时间改为1天，饮食钠摄取量改为10mmol/d，呋塞米量改为37.5mg，分别以8am、2pm和8pm口服，测定次日早晨8时血压减盐、缩容后血压的方法，多数患者均可控制食盐摄取后的血压反应、改良方法2 :将收缩期转移至静脉盐水负荷后，立即服用呋塞米40mg，随后监测2h的血压变化。 比较盐负荷后的平均血压增加和服用呋塞米后2h末、服用前的平均血压减少值之和15mmHg，判定为盐敏感者。2 .慢性盐负荷试验很多学者采用高盐食期和低盐食期相结合的慢性方法确定了盐敏感性。 高盐食期的每日盐负荷量根据人群的饮食习惯，从180mmol到1600mmol各不相同，盐负荷时间从l周到数周各不相同。 Sullivan推荐的标准是，高盐食期的平均血压比平衡食期的增加率5mmHg (或)低盐食期的平均血压减少率和10mmHg不超过被判定为盐敏感性的这个值的人对盐不敏感。3、尿中微白蛋白排泄量增多5、临床特征1、盐负荷后血压明显上升限制盐和收缩后血压下降，盐敏感者对急性盐负荷和慢性盐负荷有明显升压反应，短期给予呋塞米收缩量和慢性限制盐摄取量后血压下降。、1 .盐负荷后血压显着升高，sbpdrsbpdsdbpdr，*、*、*、*、* 1高盐期7低盐期(日)，注：与对盐不敏感的人相比，*P0.05； *P0.05，白天、夜间、盐敏高血压患者心率变化频域分析变化，4 .心率变化为夜间高频成分下降，盐敏者盐敏者(n=20)(n=16 )、高频(bpm2Hz-1)1591780.05、低频/高频1041030.05、低频(bpm2Hz-1 ) 59954100.05高频(bpm2Hz-1)1852560.05，低频/高频92630.01，临床特点4 .靶器官损害增加了尿微白蛋白的排泄量，降低了肾脏的除锂率。 5 .胰岛素抵抗性6 .左心室重量相对增大等6 .诊断和鉴别诊断，盐敏性高血压分为调节型、非调节型2种。 盐敏感性调节型高血压增加盐的摄取和盐负荷，血压上升限制和容积缩小时血压下降血浆肾素酶活性低，对盐反应迟钝的血清游离钙水平低，减少钠的摄取，增加钾和钙的摄取有助于降低血压。2 .非调节型盐敏感性高血压是与低肾素型相反的高血压型。 因此，之所以被称为非调节型，是因为钠介导的靶组织对血管紧张素没有反应。 有这种高血压血浆肾素活性水平升高或正常的遗传性肾排钠缺陷。 应将原发性与各种继发性高血压区别开来，七、中国高血压患者的特点，中西高血压患者有所不同，选择了符合中国高血压患者特点的降压方案，目前我国约有2亿高血压患者，每年新发生高血压，每10名成年人中就有2人患高血压，全球高血压-2010年我国高血压预防指南、多存在收缩期高血压，中国高血压患者的特点、高钠食、低钾食、低肾素水平、高钠、低钾食是我国高血压患者发病的最主要危险因素。 -2010年我国高血压防治指南中国大部分地区人均每日盐摄入量在12-15克以上。 2010年中国高血压防治指南、盐与血压的国际合作研究表明，反映膳食钠/钾含量的24小时尿钠/钾比，中国人在6以上，西方人仅为2-3。 -2010年中国高血压防治指南表明，人群中钠盐(氯化钠)摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，钾盐摄入量与血压水平呈负相关。 膳食钠/钾比与血压的相关性更强。 2010年我国高血压防治指南，我国14组研究显示，膳食钠盐摄入量每天增加2克，收缩压和舒张压分别上升2.0mmHg和1.2mmHg。 -2010年我国高血压预防指南，中国人食盐摄入量大大超标，北方：人建议每天约12-18g南方：人每天约7-8g1，WHO建议每人每天150mmHg高血压患者，受试者分别